胎盤生長因子與早發(fā)型子前期

胎盤生長因子與早發(fā)型子前期第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一一、前言第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一妊娠期高血壓疾病，歐美國家人群發(fā)病率占孕婦的6%~10%[1-2]，我國人口發(fā)病率為孕婦的5.6%~9.4%[3-4]。2011年，我國大陸總?cè)丝?34735萬人，全年出生人口1607萬人，人口出生率為11.93‰[5]。2012年我國新生兒出生1635萬。妊娠期高血壓疾病發(fā)病率[1]PeterRM,FlackJM.Hypertensivedisordersofpregnancy[J].JobstetGynecolNeonatalNurs,2004,33(2):209-220.[2]DuleyL.Theglobalimpactofpre-eclampsiaandeclampsia[J].SeminPerinatol,2009,33(3):130-137.[3]全國妊高征科研協(xié)作組.全國妊高征的流行病學(xué)調(diào)查[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1991，26(1)：67-71.[4]上海市妊娠高血壓綜合征調(diào)查協(xié)作組.上海市10年妊娠高血壓綜合征發(fā)病的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(3)：137-139.[5]數(shù)據(jù)來源于中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一重度子癇前期分型1、早發(fā)型：24－34周，遠(yuǎn)離足月，棘手！

較早型存在：最尖銳的母胎之間的利益沖突！2、晚發(fā)型：≥34周終末器官受累的不平行性！子癇、高血壓腦病、心肺功能障礙、肝損害或伴發(fā)HELLP綜合征、腎損害、胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。。。。再次妊娠時(shí)40%復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)！小孕周早產(chǎn)兒，F(xiàn)GR，SGA，肺透明膜病變，缺陷兒第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一

最尖銳的母胎之間的利益沖突！

第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一二、早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病機(jī)制第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一早發(fā)型與晚發(fā)型發(fā)病機(jī)制不同性1、早發(fā)型：胎盤源性，胎盤絨毛血管形態(tài)異常。2、晚發(fā)型：母體源性。母體異常。第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一(1)基因多態(tài)性和異常表達(dá)，某些遺傳性凝血因子的基因突變(如因子ⅴLeidend的R506Q基因突變);(2)胎盤絨毛血管形態(tài)學(xué)異常、子宮胎盤血管炎、慢性絨毛炎、無血管絨毛、出血性血管內(nèi)膜炎等，導(dǎo)致胎盤淺著床、子宮胎盤灌注不良而常合并FGR的發(fā)生［1，2］;(3)胎盤毒性物質(zhì)釋放增加，如抑制素/尿酸異常增高導(dǎo)致胎盤損傷、胎盤血流減少［3］;(4)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和系統(tǒng)性炎性反應(yīng)指標(biāo)變化。早發(fā)型可能的發(fā)病機(jī)制［1］ShenhavS，GemerO，SassoonE，etal．Mid－trimester

tripletestlevelsinearlyandlateonsetseverepre－ec-lampsia［J］．PrenatDiagn，2005;22(7):579－582［2］EgborM，AnsariT，MorrisN，etal．Moiphometricpla-centalvillousandvascularabnoimalitiesinearly－andlate－onsetpre－eclamp－siawithandwithoutfetalgrowth

restriction［J］．BrJObstetGYNAECOL，2006;113(5):580－589［3］ItohY，SuzukiY，YamamotoT，etal．Increaseinser-umconcentrationsofinhibininearlyonsetpre－eclampsiawithintrauterinegrowthrestriction［J］．JObstetGynaecol

Res，2006;32(1):80－85第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一正常胎盤形成過程第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一正常胎盤形成過程中的生理性“血管重鑄”現(xiàn)象中間型滋養(yǎng)細(xì)胞血管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞圍繞螺旋A增殖侵蝕蛻膜肌層組織進(jìn)入螺旋小A腔，形成細(xì)胞栓，損傷其內(nèi)皮細(xì)胞，取而代之纖維樣物質(zhì)取代血管肌肉彈性層管腔擴(kuò)大，阻力下降，血流量增加生理性“血管重鑄”第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一子癇前期發(fā)病機(jī)理妊娠15-16周正常的胎盤發(fā)育和異常的胎盤發(fā)育情況FromRedmanCW,SargentIL.Science.2005Jun10;308(5728):1592-4.ReprintedwithpermissionfromAAAS.STAGE1第一階段進(jìn)展異常/胎盤形成缺陷STAGE2第二階段氧化應(yīng)激/胎盤損傷

并發(fā)癥：HELLP綜合癥、子癇、FGR、死胎、胎盤早剝、早產(chǎn)兒胎兒生長受限(FGR)和/或

子癇前期血管功能失調(diào),PlGF值異常第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一主要表現(xiàn)為絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕不完全“血管重鑄”僅見于蛻膜間第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一三、關(guān)于胎盤生長因子（PIGF）第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一胎盤生長因子（PlacentalGrowthFactor,PlGF)胎盤發(fā)育，需要進(jìn)行子宮螺旋動(dòng)脈重塑。在子宮螺旋動(dòng)脈重塑過程中，合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌出胎盤生長因子(PlGF)，促進(jìn)血管生成，改善血流灌注。胎盤生長因子(Placentalgrowthfactor，PlGF)是評估胎盤生長發(fā)育狀況的參考指標(biāo)。PlGF值偏低，反映了胎盤形成缺陷。第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一胎盤生長因子（PlacentalGrowthFactor,PlGF)胎盤生長因子（PlacentalGrowthFactor，PlGF），是血管內(nèi)皮生長因子家族成員之一，也稱為胎盤源性的血管生成因子。在未孕女性中，甲狀腺上皮、角化細(xì)胞和黑色素瘤細(xì)胞等組織細(xì)胞中可有少量的表達(dá)，但含量低于10pg/ml。當(dāng)婦女懷孕后，即由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成大量的PlGF，這些PlGF一方面通過自分泌方式促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖分化；另一方面通過旁分泌的方式調(diào)節(jié)胎盤血管形成和生理性重鑄，同時(shí)還可與其他的血管內(nèi)皮生長因子起到協(xié)同作用，顯著提高其生物活性，促進(jìn)胎盤血管發(fā)展，在胎盤血管的形成過程中起到了重要的生理作用，維持妊娠過程中胎盤正常的血供和功能，使其適應(yīng)母體和胎兒發(fā)育的需要。PlGF的濃度在母體血液循環(huán)中隨著孕周的增加而升高，在孕26-30周濃度達(dá)到峰值，此后下降直到分娩。同時(shí)，由于PlGF半衰期僅為15分鐘，一個(gè)代謝周期75分鐘左右，因而PlGF可以很好的反應(yīng)胎盤功能即時(shí)情況。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一PlGF水平變化曲線LevineR.etal.(2004)CirculatingAngiogenicFactorsandtheRiskofPreeclampsia.NewEnglandJournalofMedicine;350:7.第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一正常情況下，PLGF濃度在早孕、中孕逐漸增加，在29-32周達(dá)峰值，之后逐漸下降。子癇前期婦女血PLGF濃度遵循相似的變化趨勢，但從13-16周開始顯著低于正常人群，在13-16周PLGF的平均值僅為90pg/ml,而正常人群為142pg/ml。在子癇前期的發(fā)病人群中，PLGF的低水平從9-11周開始出現(xiàn)，持續(xù)至高血壓或蛋白尿出現(xiàn)的5周前。在即將出現(xiàn)子癇前期的5周內(nèi)，PLGF水平低至正常分娩期孕婦水平，在此之后，PLGF水平繼續(xù)降低。在子癇前期發(fā)病前1周內(nèi)PLGF的水平與已發(fā)病人群相同。PlGF在孕期中的變化

LevineR.etal.(2004)CirculatingAngiogenicFactorsandtheRiskofPreeclampsia.NewEnglandJournalofMedicine;350:7.第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一●PlGF檢測價(jià)值：評估胎盤功能預(yù)測早發(fā)型子癇前期診斷胎盤源性子癇前期提示醫(yī)源性早產(chǎn)●胎盤功能不全引起的典型疾病有：子癇前期，早產(chǎn)，胎兒生長受限第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一ACOG指南胎盤生長因子（PlGF）濃度值的下降比高血壓和蛋白尿的出現(xiàn)要早9-11周，在疾病發(fā)病前五周內(nèi)濃度有較集中的體現(xiàn)。學(xué)術(shù)界有幾個(gè)實(shí)驗(yàn)都評估了在妊娠早期使用PlGF檢測對早發(fā)型子癇前期的預(yù)測價(jià)值。但是，將PlGF濃度和其他生化指標(biāo)或多普勒動(dòng)脈超聲研究相結(jié)合或者二者都結(jié)合，能極大地提高預(yù)測值。第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一三、PIGF產(chǎn)科應(yīng)用改進(jìn)疑是子癇前期的臨床管理！預(yù)測！第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一產(chǎn)科背景簡便快速！無創(chuàng)性！風(fēng)險(xiǎn)評估的不準(zhǔn)確！子癇前期是一種復(fù)雜的臨床綜合癥，病程進(jìn)展迅速且不可預(yù)期！血壓？蛋白尿？血液測試？第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一預(yù)測早發(fā)型子癇前期-SCOPEMyersJ.etal.(2013)Angiogenicfactorscombinedwithclinicalriskfactorstopredictpretermpre-eclampsiainnulliparouswomen:apredictivetestaccuracystudy.BJOG120(10)1215-23.……孕15周臨床危險(xiǎn)因素（AUC0.76）____孕15周聯(lián)合危險(xiǎn)因素和PlGF（AUC0.84）___孕15周聯(lián)合危險(xiǎn)因素、PlGF和孕20周子宮動(dòng)脈多普勒平均阻力指數(shù)（AUC0.85）第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一PIGF臨床檢測使用條件≤３５周！新發(fā)生高血壓新發(fā)生蛋白尿胎兒生長緩慢嚴(yán)重頭痛右上身疼痛可見的或突然的體重增加變化第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一極高危組不同孕周PLGF的5th百分位數(shù)取值點(diǎn)PLGF≤12pg/ml孕周取值點(diǎn)PLGF檢測值的判斷孕周(周)PLGF（pg/mL）19–23+66324–28+6

13129–31+612932–34+670≥35151、KnudsenU,KronborgC,DadelszenPv,KupferK,LeeS-W,etal.(2012)Asinglerapidpoint-of-careplacentalgrowthfactordeterminationasanaidinthediagnosisofpreeclampsia.PregnancyHypertension2:8–15.2.PalmM,BasuS,LarssonA,WernrothL,AkerudH,etal.(2011)Alongitudinalstudyofplasmalevelsofsolublefms-liketyrosinekinase1(sFlt1),placentalgrowthfactor(PlGF),sFlt1:PlGFratioandvascularendothelialgrowthfactor(VEGF-A)innormalpregnancy.ActaObstetGynecolScand90:1244–1251.3、5th百分位數(shù)取值點(diǎn)對嚴(yán)重不良結(jié)局有較高的陰性預(yù)測價(jià)值。SibiudeJ,Placentalgrowthfactorforthepredictionofadverseoutcomesinpatientswithsuspectedpreeclampsiaorintrauterinegrowthrestriction.PLoSOne2012；7:e50208.第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一胎盤生長因子（placentalgrowthfactor,PLGF)在妊娠5~15周血清濃度<32pg/ml，妊娠16~20周<60pg/ml，20周以后<

100pg/ml。對子癇前期預(yù)測的敏感性、特異度較高。第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一PLGF檢測值的判斷注：28周前陽性組，每3-4周重復(fù)測一次，28周后陽性組每1-2周重復(fù)測一次。檢測值的判斷:有高危和低危之分。低危人群不能完全排除發(fā)生PE的可能性，有高危因素者，必要時(shí)需重復(fù)測定。第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一日期：2014年1月24日-11月9日胎盤生長因子檢測病歷第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一預(yù)測有效提示預(yù)防！第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一１、適度鍛煉：妊娠期應(yīng)適度鍛煉合理安排休息，以保持妊娠期身體健康。２、合理飲食：妊娠期不推薦嚴(yán)格限制鹽的攝入，也不推薦肥胖孕婦限制熱量的攝入。３、補(bǔ)鈣及抗氧化劑：低鈣飲食（攝入量＜６００mg/d）的孕婦建議補(bǔ)鈣，口服至少１g/d。補(bǔ)充外源性抗氧化劑如維生素C、維生素E,葉酸。有助于改善機(jī)體氧化能力。４、阿司匹林抗凝治療：高凝傾向孕婦孕前或孕后每日睡前口服低劑量阿司匹林（２５－７５mg/d）直至分娩。如何預(yù)防？第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道蛋白質(zhì)：80-100g飲食減少動(dòng)物性脂肪攝入增加新鮮蔬菜水果食鹽：７克/日為宜增加植物性指肪各種微量元素、葉酸引自：子癇前期的預(yù)測、預(yù)防和預(yù)后-SOGC指南

第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道堅(jiān)持左側(cè)臥位１、較好的利尿作用，側(cè)臥24h,利尿1350-2700ml2、減輕子宮對主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈的壓迫，增加子宮胎盤血流灌注３、降低對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量及各臟器血量，改善胎盤功能４、糾正子宮右傾及子宮胎盤缺氧減少升壓物質(zhì)血管緊張素II生成第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一早發(fā)型子癇前期的預(yù)防和干預(yù)DuleyL,etal.(2007)Antiplateletagentsforpreventingpre-ecla