腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用和展望

腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用和展望第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二

隨著腹腔鏡技術(shù)的長足發(fā)展，幾乎所有的泌尿外科手術(shù)都可以通過腹腔鏡來完成。令人難以置信的是腹腔鏡泌尿外科學(xué)的發(fā)展是近十年的事。第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二腹腔鏡手術(shù)的歷史（一）110年以前，德國Kelling應(yīng)用Nitze膀胱鏡在狗身上完成了第一臺(tái)腹腔鏡操作。10年后Jacobens第一次在人身上實(shí)施了腹腔鏡操作。初期用經(jīng)過過濾的空氣來充氣，故有空氣栓塞出現(xiàn)，19世紀(jì)20年代Zollikofer應(yīng)用CO2作為填充氣體，30年代出現(xiàn)用氣腹穿刺針來建立安全的人工氣腹，幾乎同時(shí)，Ruddock發(fā)明了第一臺(tái)腹腔鏡。第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二腹腔鏡手術(shù)的歷史（二）第一批獲益是的婦科醫(yī)生和胃腸外科醫(yī)生，多用于診斷而不是治療。隨著照相和光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡應(yīng)用的適應(yīng)癥進(jìn)一步擴(kuò)大，1990年Dubous報(bào)告了世界上第一臺(tái)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。19世紀(jì)90年代時(shí)期，許多泌尿外科醫(yī)生參加了腹腔鏡手術(shù)的訓(xùn)練，報(bào)告了各種腹腔鏡下的手術(shù)，如隱睪下降固定術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。近年來，泌尿外科醫(yī)生由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，重拾信心，目前已經(jīng)能夠在腹腔鏡下開展腎盂成形術(shù)、前列腺摘除術(shù)和膀胱全切回腸膀胱術(shù)、前列腺癌根治術(shù)等復(fù)雜手術(shù)。第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用腹腔鏡應(yīng)用于泌尿外科不同于普通外科：泌尿外科的手術(shù)區(qū)域幾乎都在腹膜外，沒有一個(gè)自然的腔隙。泌尿外科的手術(shù)時(shí)，器官與周圍的組織間需要分離，手術(shù)更為復(fù)雜。泌尿外科的腎臟是一個(gè)體積較大的實(shí)質(zhì)性器官，而且供血血管較大。手術(shù)視野內(nèi)，能夠幫助解剖定位的器官少，不利于術(shù)中的定位。第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用腹腔鏡泌尿外科的手術(shù)途徑：經(jīng)腹途徑：在腹部穿刺氣腹后，打開側(cè)腹膜，推開腸管，類似于開往手術(shù)。腹膜后途徑：首先于腋后線處相應(yīng)位置穿刺，鈍性分離至腹膜后間隙，置入氣囊注入氣體，于腹膜后人為擴(kuò)張出一個(gè)手術(shù)空間。第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二兩種途徑的優(yōu)點(diǎn)經(jīng)腹腹膜后工作空間大，視野較清晰；解剖標(biāo)志明確、熟悉；工作通道間距較大，相互干擾少；直接進(jìn)入手術(shù)區(qū)域；不/少受既往腹腔疾病手術(shù)的影響；腸道干擾小，減少內(nèi)臟損傷之可能（不能消除）；可防止腹腔內(nèi)細(xì)菌、尿液污染；術(shù)后積液不易擴(kuò)散至腹腔；更易鑒別腎動(dòng)脈；第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二兩種途徑的缺點(diǎn)經(jīng)腹腹膜后對(duì)腸道干擾大；內(nèi)臟損傷機(jī)會(huì)大；既往有腹部炎癥或手術(shù)者受限；工作空間狹??；解剖標(biāo)志欠缺、欠清晰；脂肪量多，影響視野；工作通道間距近，常相互干擾；一旦腹膜漏氣，常需轉(zhuǎn)換手術(shù)方式；使用氬氣刀時(shí)可能強(qiáng)氣流導(dǎo)致氣胸。第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二評(píng)價(jià)多數(shù)作者認(rèn)為，腹膜后途徑操作難度雖然大于以腹途徑，但一以掌握，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)更快。對(duì)于明顯肥胖、操作復(fù)雜或雙側(cè)病變需同時(shí)處理的，宜選用經(jīng)腹途徑。少數(shù)作者認(rèn)為，腹膜后途徑操作空間受限，止血不便，適用于腹腔因既往炎癥/手術(shù)而造成廣泛粘連者。第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用隱睪精索靜脈曲張盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)前列腺膀胱輸尿管腎臟腎上腺腎盂第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二隱睪隱睪癥是泌尿外科醫(yī)生最早應(yīng)用腹腔鏡檢查的適應(yīng)癥之一。可完成診斷和下降固定術(shù)，診斷和腹腔鏡下的隱睪下降固定術(shù)、無活力睪丸切除是可以同時(shí)進(jìn)行。1991年Bloom實(shí)施了第一例腹腔鏡下睪丸固定術(shù)。手術(shù)成功率高于開放手術(shù)。主要得益于視野更清晰，分離更廣泛，能分離出更高位的睪丸血管。第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二精索靜脈曲張精索靜脈曲張被認(rèn)為是男性不育的最常見的原因。傳統(tǒng)的方法是經(jīng)腹股溝和腹膜后行開放手術(shù)。1992年Donavan和Winfield開展了腹腔鏡下曲張靜脈結(jié)扎術(shù)。目前腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)已發(fā)展為常規(guī)手術(shù)。第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)90年代初，腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)激起泌尿界的廣泛興趣。切除區(qū)域包括髂外靜脈、主動(dòng)脈未端和腹股溝韌帶及髂靜脈的分叉處，解剖非常清楚。第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二前列腺1991年Schuessler等首先嘗試了腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)，此后很多科研機(jī)構(gòu)都進(jìn)行了相關(guān)探索，并逐漸被大家認(rèn)可。術(shù)后疼痛、失血、住院時(shí)間、恢復(fù)期均明顯少于開放手術(shù)。術(shù)后陰莖勃起率、控尿率均明顯優(yōu)于開放手術(shù)，而腫瘤控制與開放手術(shù)相似。但報(bào)道均證實(shí)只要有足夠的腹腔鏡技術(shù)和操作經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是安全和有效的。第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二前列腺癌術(shù)后第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二膀胱1992年第一例行腹腔鏡下膀胱切除術(shù)是為一位27歲的下身麻痹的女性尿潴留患者，手術(shù)持續(xù)130分鐘，沒有并發(fā)癥，5天后出院。此后其他一些中心開展了浸潤達(dá)肌層的膀胱腫瘤患者的膀胱全切術(shù)。腹腔鏡下膀胱全切術(shù)由于手術(shù)操作復(fù)雜，時(shí)間長，被認(rèn)為是一種傳奇，但術(shù)后疼痛少，住院時(shí)間短，恢復(fù)快。第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二膀胱膀胱憩室切除術(shù)膀胱部分切除術(shù)腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)膀胱頸懸吊術(shù)第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二輸尿管腹腔鏡下輸尿管松解術(shù)腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)輸尿管狹窄段切開，內(nèi)支架置入術(shù)輸尿管狹窄段切除吻合術(shù)第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二腹腔鏡下輸尿管松解術(shù)腹膜后纖維化可導(dǎo)致對(duì)輸尿管外在的壓迫而引起輸尿管梗阻，日前病因尚不清楚，可能與藥物、惡性和炎性腸道疾病有關(guān)。方法：手術(shù)是經(jīng)腹途徑，置入輸尿管支架以定位，用電刀進(jìn)行鈍性分離，保留足夠的輸尿管外組織以保證輸尿管的血運(yùn)。將分離邊緣的腹膜組織固定于輸尿管周圍。1992年Kavoussi及其同仁為一位15歲女孩完成了腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)持續(xù)5小時(shí)，術(shù)后6天出院，2周上學(xué)，3月后復(fù)查恢復(fù)正常。第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的適應(yīng)癥同于開放手術(shù)，隨著ESWL和腔鏡技術(shù)的發(fā)展，這些適應(yīng)證逐漸減少。而對(duì)于一些輸尿管結(jié)石，特別是輸尿管上段的大而致密的結(jié)石或位于腎盂邊長期嵌頓的磷酸鈣、草酸鈣或胱氨酸結(jié)石，在其他方法不成功的情況下，最后需要腹腔鏡下手術(shù)或開放手術(shù)。方法：可采用經(jīng)腹或腹膜后途徑，先放置輸尿管支架以利定位，其他手術(shù)方法同開放手術(shù)。第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二輸尿管結(jié)石第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二腎臟上個(gè)世紀(jì)80年代，腹腔鏡泌尿外科因?yàn)閷⒛I臟這樣的實(shí)質(zhì)性大器官從直徑12mm的套針中取出困難被阻礙，以及難以控制供應(yīng)這些器官的大血管等，因此被認(rèn)為適用于小的實(shí)質(zhì)性器官。1991年Clayman完成了第一例腹腔鏡下腎切除。第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二腎臟腹腔鏡下腎臟可完成以下手術(shù)：良性腎臟疾病腎切除術(shù)（TB、萎縮腎、腎積水、腎結(jié)石、黃色肉芽腫性腎盂腎炎等）。腎部分切除術(shù)（腎腫瘤）腎癌根治術(shù)活體供腎采摘術(shù)腎囊腫去頂減壓術(shù)腎下垂復(fù)位固定術(shù)乳糜尿腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二腎上腺腎上腺的腹腔鏡手術(shù)是1992年由Gagner等首先開展了第一例手術(shù)，以后全世界出現(xiàn)很多報(bào)道。由于其部位深，組織易碎，使手術(shù)變得困難。經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑均有報(bào)道，腹膜后途徑被認(rèn)為易于操作和更安全，但于操作腔小而需要較好的器械配合。第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二腎臟及腎上腺手術(shù)體位及穿刺點(diǎn)（以腹膜后途徑為例）健側(cè)臥位，墊高腰部A點(diǎn)：腋后線肋緣下B點(diǎn)：腋中線髂棘上C點(diǎn)：腋前線肋緣下D點(diǎn)：腋后線髂棘上第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二腹腔鏡腎上腺切除術(shù)顯露腎上腺切除腫瘤將標(biāo)本放入塑料袋中標(biāo)本展示第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二切除腎上腺時(shí)必須考慮的兩個(gè)重要因素：腫瘤的大小和病理情況：腎上腺自然易碎的特性在手術(shù)中容易碎裂，這就面臨一個(gè)腫瘤細(xì)胞不能殘留的問題。小于6cm的適合腹腔鏡手術(shù)，大于6cm最好開放手術(shù)。內(nèi)分泌的變化：腎上腺腫瘤中很多有內(nèi)分泌功能，如醛固酮增多癥、柯興氏病，嗜鉻細(xì)胞瘤等。術(shù)前應(yīng)作好充分的準(zhǔn)備，術(shù)中最好先控制腎上腺靜脈。第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二腎盂UPJ有多種手術(shù)方式，有順行和逆行的內(nèi)腔鏡切開和球囊成形術(shù)。雖然它們的侵入性小，金標(biāo)準(zhǔn)仍是傳統(tǒng)的開放的腎盂成形術(shù)。開放手術(shù)的成功率為92.6%，腹腔鏡下手術(shù)為80.5％，對(duì)于有明顯擴(kuò)大的腎盂和有迷走血管者，開放手術(shù)更適合。第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二腹腔鏡腎盂成形術(shù)UPJ成形術(shù)是由Schusessle等在1991年開展的，可以腹和腹膜后途徑，修復(fù)后效果好，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。術(shù)中腎盂-輸尿管吻合是最郁悶和困難的，因而相繼發(fā)明了很多的吻合器、鈦夾和粘膠等。第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥美國腹腔鏡協(xié)會(huì)1972年報(bào)告12例，發(fā)生率為0.68％，死亡率為25.0/10萬。1981年調(diào)查顯示并發(fā)癥發(fā)生率為1.5％。目前統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為1.79％~3.0％。第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥腹內(nèi)臟器損傷：胃腸道、肝脾和結(jié)腸系膜等損傷；多為熱損傷、穿刺損傷、和機(jī)械損傷引起。血管損傷：腹壁血管損傷、大血管損傷、其他血管損傷；多為穿刺及機(jī)械損傷。神經(jīng)損傷：主要為臂叢及坐骨神經(jīng)，多為術(shù)中體位引起。尿路損傷：腎臟、膀胱、輸尿管；多為穿刺及機(jī)械損傷。第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展(1)

腹腔鏡在泌尿?qū)W領(lǐng)域的地位的建立是不容懷疑的，隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)范圍會(huì)越來越廣。成像技術(shù)的進(jìn)步包括電壓耦全元件薄片照相機(jī)或?qū)⒀劬Φ挠跋褶D(zhuǎn)換成電子格式，提高了捕獲的信息量，提高了影像質(zhì)量。高清晰電視可提供極高分辨率的影像。三維電視成像也在發(fā)展中。這將有利于手術(shù)和縫合的速度和精確度。虛擬系統(tǒng)已經(jīng)在娛樂和航空業(yè)中得到應(yīng)用，外科模擬系統(tǒng)有助于訓(xùn)練外科醫(yī)生腹腔鏡下的技能。第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期二泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展(2)機(jī)械手（機(jī)器人系統(tǒng)）的發(fā)展使醫(yī)生的手能精確和穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)。手助式腹腔鏡、針工腹腔針等新的手術(shù)方式不斷出現(xiàn)，有利于不同類型病人的處理。新的吻合技術(shù)不斷出現(xiàn)，如：自動(dòng)縫合裝置、激光電凝、纖維蛋白膠各種新技術(shù)的應(yīng)用：微波剝離術(shù)、微波探針技術(shù)、冷凍探針技術(shù)等。第三十五頁，共四十二頁，編輯于20