血痹虛勞病脈證并治第六

血痹虛勞病脈證并治第六第一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一概述1、二病的概念：●血痹以肢體局部麻木為主癥,由氣血不足,加被微風所引起。（痹證以肢體筋骨疼痛為主癥,是風寒溫三氣雜感所致。兩者應予以區(qū)別。）●虛勞，非一種病證，是勞傷所致的慢性衰弱性疾病的總稱。本篇所論重點包括：陰陽氣血兩虛,

因虛而招邪夾風,

因虛而致血瘀治療重點在于調補脾腎，調整陰陽平衡。2、合篇意義：血痹與虛勞兩病，一表一里，一輕一重，發(fā)病均以陰陽氣血不足為主,故合為一篇論述。★血痹襯置于前，對重點論述的虛勞寓有及早防治之意。

第二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一第1條

問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重困疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。第三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

★尊榮人：養(yǎng)尊處優(yōu)的人。不從事體力勞動，肌肉雖然豐盛，實則筋骨脆弱，腠理不固，抗病能力薄弱。

★

加被微風：加，《脈經(jīng)》作如。

★重：chong

名詞第四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一提要本條論述血痹的成因與輕證的證治。

講解

1．病因內因：尊容人骨弱肌膚盛，衛(wèi)陽不足，腠理不固。外因：重因疲勞汗出，臥不時動搖，微風侵襲?；静±碜兓貉蜐瓬杂诩∧w。2．脈象：微－陽微之證澀－血滯之候小緊－為感受風寒――見于寸口、關上，為受邪輕淺

3．治法：宜針引陽氣結果：脈和：邪去脈自和緊去：緩而不緊?。骸皻庑袆t血行之義”?！把酗L自滅”之義。第五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一第2條

血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。黃芪桂枝芍藥生姜大棗第六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

★陰陽俱微：此指病機，營衛(wèi)氣血皆不足。

★不仁：肌膚麻木失去知覺。

《靈樞·刺節(jié)論》：“衛(wèi)氣不行則為不仁”。

《素問·痹論》：“不仁者，皮頑不知有無也”。

★風痹：病名，以肌膚麻木和疼痛為主證。

名詞第七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一提要論述血痹重證的證治。

講解

1．以脈論理，論病因。內因：“陰陽俱微”－營衛(wèi)氣血不足寸口關上微－陽虛外因：尺中小緊－陰血不足，外受風邪

2．證狀：以局部肌膚麻木不仁為特征。若受邪較重，亦可兼有酸痛感－如風痹狀。

3．鑒別：風痹－頑麻疼痛兼有血痹－唯頑麻無疼痛歷節(jié)－唯疼痛無頑麻第八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

4.治則：補氣行血，溫陽行痹

5.方藥：黃芪桂枝五物湯。（倍生姜取其辛溫協(xié)桂枝）

★可以“針引陽氣”嗎？

講解《靈樞·邪氣臟腑病形篇》：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥也?！?/p>

第九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一血痹病的脈象

輕證重證但以脈自微澀在寸口，寸口關上微，關上小緊，尺中小緊

微－陽氣微脈澀－血行澀緊－外感風寒

出現(xiàn)在寸關尺不同部位，反映了正氣虛損的程度及人體受邪的輕重。分析第十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一血痹病的兼見癥、臨證應用

補充

頭暈、氣短、乏力，遇天陰寒冷感加重，惡風寒，手足涼，舌淡暗，苔白。輕者針引陽氣，重者甘溫益氣，通陽行痹，針藥并用，可加用蜈蚣、水蛭、山甲等蟲類藥。黃芪桂枝五物湯臨床上可廣泛應用于：頸椎病、肩周炎、坐骨神經(jīng)痛、雷諾氏綜合征

等，可加減用藥川穹、桃紅，二活、秦艽，當歸、草烏、牛膝等。第十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

雷諾氏綜合征的病因至今尚未明了，比較公認的病因有：1.寒冷刺激2.神經(jīng)興奮3.免疫與結締組織疾病4.內分泌紊亂5.動脈阻塞性疾病

雷諾氏綜合征多見于女性青年，很少超過40歲，男性少見。常在寒冷刺激或情緒激動時發(fā)病。早期手指在環(huán)境溫度低于18C°時發(fā)病，但到晚期，僅在25C°時即可發(fā)作，周身是否暖和更是重要的因素。發(fā)病的初期，有明顯的季節(jié)性，即寒冷季節(jié)發(fā)作頻繁且持續(xù)時間較長。

典型發(fā)作時，手指動脈血流可突然中斷，引起手指呈蒼白色，患指有發(fā)涼、麻木、刺痛；繼而皮膚呈青紫色；最后血流恢復，因反應性充血手指轉為潮紅，患指可有燒灼樣脹痛。一般情況下，解除寒冷刺激后，皮色由蒼白、青紫經(jīng)過潮紅階段恢復正常的時間大致是15～30分鐘。雷諾氏綜合征的另一特征是手指癥狀有明顯的對稱性，即多為雙側發(fā)病。嚴重的病例可有皮膚光薄、指甲脆裂、指尖可有小潰瘍等。晚期則皮膚變厚、關節(jié)僵直活動受限。雷諾氏綜合征病因臨床表現(xiàn)第十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一常見的麻木類型氣血不足：肢體麻木，抬舉無力，面色萎黃無華，兼見頭暈、心慌、氣短。氣滯血瘀：肢體麻木，伴有瘀脹、疼痛，面色晦暗，口唇發(fā)紫，舌質紫暗有瘀斑舌苔欠潤、脈澀。肝風內動：麻木伴有振顫，頭暈頭痛，煩躁易怒、失眠多夢，舌質暗，少苔，脈弦動有力（高血壓）風痰阻絡：肢體麻木，伴有癢感，四肢沉重，惡心痰多，苔膩、脈濡或弦滑。濕熱瘀阻：肢體麻木伴有灼熱痛感，患肢觸之發(fā)熱，甚則兩足欲踏涼地，舌質暗，苔黃白而膩，脈弦數(shù)。中毒：……第十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一第3條

夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。第十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

★平人：外形看似無病，其實內臟氣血已經(jīng)虧損。即《難經(jīng)》中“脈病行不病”的人。★男子:指房勞傷腎的壯年男子，但并不固定虛勞唯男子獨有之病。名詞第十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一大脈－真陰不足，虛陽外浮。（浮大或芤）極虛－元陽不足，脈氣不充。（重按極無力）說明：陰陽兩虛是虛勞病的總病機?！飶娬{脈象對于外形看似無病的虛勞早期具有診斷意義。

虛勞病總脈象第十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

男子面色?、僬?，主渴及亡血，卒喘悸②，脈浮者，里虛也。（四）

辯證提要詞解

①面色?。褐该嫔谉o華。②卒喘悸：卒同猝。句意謂病人稍微動作，即突然氣喘、心悸。

本條論述精血虧虛的虛勞脈癥。

第十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一選注《金匱發(fā)微》：“……腎不納氣則喘，心營虛耗則悸，雖喘與悸皆有虛實之辨，要惟虛勞之喘，坐臥則略定，稍動則肩搖而息粗，是為卒然而喘，與汗出飲水之喘，痰飲之喘，靜處不能暫停者，固不同也。虛勞之悸，略無驚恐，則坦坦如平人，若據(jù)梧沉思，忽聞對坐高聲，或凝神夜坐，忽見燈旁物影，不覺怦然大動，是為卒然而悸，與水氣凌心之悸、煩熱之悸，絕無間斷者又不同也?！钡谑隧?，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急①，小便不利，面色白，時目瞑②，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然。（五）

辯證詞解①短氣里急：指呼吸急促，腹中拘急。②目瞑：瞑與眩通用。目瞑即目眩，兩眼昏花的意思。

提要本條論述氣血兩虛的虛勞脈癥。

第十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一選注曹穎甫：此證唯時目暝者為予所親見。予詩友吳峰青名希鄂者，恃才高傲，嘗患房勞病，畏陽光，雖盛暑亦以黃布掩窗欞，與人對語時，忽然閉目良久，人皆為目力不濟，而不知腦力之不濟，不能濡養(yǎng)眸子，不能久耐陽光也。第二十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷。（七）

辯證詞解提要本條論述虛勞無子的脈癥

“精氣清冷”為倒裝句，應在“為無子”之前

陽虛精虧，真陽不足，虛陽浮越，則脈浮弱；精虧血少，則脈澀；陽虛不溫，精虧不盈，故見精液稀薄而清冷。精氣交虧，不能授胎，故無子。第二十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

辯證本條論述虛勞盜汗的脈象

男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也。（九）

提要參考選方：桂枝加龍骨牡蠣湯二加龍骨牡蠣湯詞解喜：善，經(jīng)常第二十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

脈沉小遲，名脫氣①，其人疾行則喘喝②，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也。（十一）

辯證提要詞解脫氣：在這里是指病機，即指陽氣虛衰而言。喘喝：即氣喘有聲。

本條論述脾腎陽虛的虛勞脈癥。

第二十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一勞之為病，其脈浮大，手足煩①，春夏劇，秋冬瘥，陰寒②精自出，酸削③不能行。（六）辯證提要詞解①手足煩：手足心煩熱。②陰寒：前陰寒冷。③酸削：指兩腿酸痛消瘦。

本條論述陰虛的虛勞癥狀及其與季節(jié)的關系。

第二十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一見：講義39頁，按語

以上辯證，多涉及陰陽氣血虧虛，或有所偏盛，病損部位主要要在五臟，尤以脾腎兩臟更為重要。引起虛勞的病因，多先引起某一臟的氣血陰陽的虧損，而由于五臟相關，氣血同源，陰陽互根，氣虛者，是久陽亦虛；血虛者，是久陰亦不足。第二十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一虛勞失精－桂枝加龍骨牡蠣湯（8）虛勞腹痛－小建中湯（13）虛勞腹痛—黃芪建中湯（14）虛勞腰痛－腎氣丸（15）虛煩不眠－酸棗仁湯（17）虛勞風氣－薯蕷丸（16）虛勞干血－大黃蟄蟲丸（18）

虛勞證治第二十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一第8條

夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。第二十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

★失精家：指經(jīng)常夢遺、滑精之人。

★少腹弦急：指小腹因虛寒而出現(xiàn)緊張拘急。

★清谷：下利清谷。

名詞第二十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一提要論述了虛勞失精夢交的證治。

講解

1．病因病機：經(jīng)常失精之人（失精家）－初則陰虛火旺，久則陰損及陽，下焦失卻溫煦－少腹弦急陰頭寒精血衰少――目眩發(fā)落極虛：虛勞之脈脈芤：多主失精血此脈象除可見于失精病人外，遲：氣血虛寒還可見于亡血和下利清谷之人。脈象見芤動或微緊之脈。2．證狀表現(xiàn)：出現(xiàn)陽不能外固，陰不能內守之病理，出現(xiàn)心腎不交之失精，夢交表現(xiàn)。第二十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

1．治則：調和陰陽，潛鎮(zhèn)攝納。

2．方藥：（1）桂枝加龍骨牡蠣湯

桂枝湯：內證得之，化氣調陰陽。

龍骨牡蠣：潛鎮(zhèn)攝納。

（2）天雄散（略）

講解第三十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一★調和陰陽是張仲景治病的特色之一。虛勞失精既可是陽虛不固,也可以是陰虛火旺。但本條則屬陰陽兩虛、陰陽不和,故用桂枝湯調和陰陽,加龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)固澀。

★治療的關鍵在于截斷陰精耗損的途徑――失精、夢交。【辨治要領與思路】第三十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一第13條

虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。桂枝三兩甘草三兩大棗十二枚芍藥六兩生姜三片膠飴一升第三十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

★里急：腹中拘急之感，但按之不硬。

名詞提要★論述了陰陽兩虛虛勞里急的論治。

第三十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一講解

1.虛勞病的發(fā)展有陰虛生內熱－陰損及陽（8）陽虛生外寒－陽損及陰等多種情況，且由于陰陽兩虛而出現(xiàn)陰陽失序、寒熱錯雜之證。

★此寒熱錯雜之證出現(xiàn),關鍵在脾胃病久,氣血并虧脾胃為陰陽升降之樞第三十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一講解

2.證狀：

▲陰虛生內熱手足煩熱心失養(yǎng)營－心悸咽干口燥▲陰陽（陰）衄

氣血

腎虛精不內守－

▲陽虛生外寒里急皆不足（陽）夢失精腹中痛氣血不足不能養(yǎng)營四肢－四肢酸疼3.治則：甘溫建中?！缎牡洹贰坝箨庩栔驼?，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也?！?.方藥：小建中湯（桂枝湯倍芍藥加飴糖）禁忌：嘔家不可用建中湯，以甜故也。

第三十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一方藥分析

小建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，是甘溫與甘酸合用的方劑，方中重用飴糖為主藥，合甘草、大棗甘溫建中；重用芍藥配上藥酸甘化陰；桂枝、生姜辛散配上藥辛甘化陽。諸藥合用，中氣得以恢復，陰陽氣血自和，則陰陽氣血虛弱之虛勞腹痛諸癥自消。

第三十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

“此和陰陽調營衛(wèi)之法也……陰病不能與陽和，則陽以其熱獨行，為手足煩熱，為咽干、口燥，而實非陽之熾也。昧者以寒攻熱，以熱攻寒，寒熱內賊，其病益甚，惟以甘酸辛藥，和合成劑，調之使和，則陽就于陰，而寒以溫，陰就于陽，而熱以和，……或問和陰陽調營衛(wèi)是矣，而必以建中者，何也？曰：中者，脾胃也，營衛(wèi)生成于水谷，而水谷轉輸于脾胃，故中氣立，則營衛(wèi)流行而不失其和；又中者，四運之軸，而陰陽之機也，故中氣立，則陰陽相循，如環(huán)無端，而不極于偏?！枪是箨庩栔驼?，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也。”——《金匱要略心典》第三十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一按語

后世甘溫除熱的代表方小建中湯為補益脾胃的祖方，臨床常用于治療胃痛、腹痛、發(fā)熱、眩暈、吐衄、便血、虛黃等病癥屬脾胃陽虛或陰陽兩虛偏于陽虛者。（偏于甘溫）理陽氣當推建中,《臨證指南醫(yī)案》顧陰液須投復脈第三十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

疑問

可不可以陰虛有熱用滋陰清熱，陽虛有寒用溫陽散寒的方法呢？

《靈樞·終始篇》：“……陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將甘藥?！钡谌彭?，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

鑒別桂枝加龍骨牡蠣湯小建中湯病機同陰陽兩虛陰陽兩虛偏陽虛異陰虛及陽陽虛及陰病位偏于腎偏于脾胃第四十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

①本證為陰陽兩虛而偏于陽虛

,臨床辨證除條文所述癥狀外,當有腹痛喜溫喜按、自汗、面色不華、舌質淡,脈虛等癥。②健脾胃補中氣治療虛勞病是張仲景又一特色。虛勞可出現(xiàn)陰陽兩虛、氣血不足、寒熱錯雜的癥狀,然脾胃為后天之本,氣血生化之源,故臨床應重視健脾胃、補中氣在治療虛勞中的作用。 ③小建中湯組方關鍵是在桂枝湯基礎上倍用茍藥,并加飴糖,從而變桂枝湯調和營衛(wèi)為建中補脾胃之劑?！颈嬷我I與思路】第四十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。

第14條第四十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

★諸不足：泛指一切虛損疾患。

名詞提要★承上條論述陰陽兩虛，氣虛更甚的證治。

第四十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一講解

1．證狀：里急：里氣虛寒，腹中拘急隱痛。諸不足為省文法，當包括小建中湯證中的證狀（悸、衄、腹中痛、夢失精、手足煩熱）證狀當較上條為重。以方中黃芪推測＋當加自汗或盜汗身重不仁等證。脈虛大

2.治法：益氣補中。

3.方藥：黃芪建中湯（小建中湯加黃芪一兩半：溫中補虛

）

★“急者緩之必以甘，虛者補之必以溫”第四十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。干地黃八兩山藥山茱萸各四兩澤瀉牡丹皮茯苓各三兩桂枝附子各一兩第15條第四十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一提要本條論述了腎氣虛的虛勞腰痛的證治。第四十六頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一講解

《傷寒來蘇集》：“此腎氣丸納桂，附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微生火，即生腎氣也，故不曰溫腎，而名腎氣?！?/p>

《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》中有雷同之說。北宋·錢乙《小兒藥證直訣》中現(xiàn)六味地黃丸。

虛勞腰痛少腹拘急，小便不利2.治則：滋陰助陽，化氣利水。3.方藥：八味地黃丸（腎氣丸）1．證狀表現(xiàn)第四十七頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

①虛勞腰痛臨床辨證的主要依據(jù)是腰部酸痛,勞累時加重，休息則可緩解，并伴有少腹部拘急不舒,小便不利。②治療虛勞重視補腎是張仲景治病的另一個特點。因腎為先天之本，主藏精氣。本證旨在補益腎氣,但所用的藥物是在干地黃、山茱萸、薯蕷、澤瀉、茯苓、丹皮基礎上，加桂枝、附子，反映了張仲景通過陰陽互生,達到陰中求陽的治療思想?！颈嬷我I與思路】第四十八頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一按語

本方原用桂枝，后改用肉桂，桂枝、肉桂雖同屬溫陽之藥，但同中有異，桂枝善于通陽，其性走而不守，故對于水飲停聚，應用為宜；而肉桂善于納氣，引火歸元，其性守而不走，故對命門火衰、虛火上浮、腎不納氣、下焦虛寒、真陽虧損，用之為上。原方干地黃，近多用熟地黃。后世在此基礎上變方頗多。腎氣丸在《金匱要略》中出現(xiàn)五次，學習時宜前后對照合參，加深理解。第四十九頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一第17條

虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之。酸棗仁川芎知母甘草茯苓第五十頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

空煩也，無（實）熱而煩。

《醫(yī)學統(tǒng)旨》：“虛煩者，心中煩擾，郁而不寧也”

“津液去多，五內枯燥，或榮血不足，

陽盛陰微”

名詞提要★論述了肝陰不足的虛煩不寐的虛勞證治。

★虛煩：第五十一頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一講解“生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄。所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變者謂之思，因思而遠慕者謂之慮，因慮而處物者謂之智?！被辏榫w神－思維1.證狀：虛煩不寐病程長－－－由肝陰不足，心血虧虛引起?！镆苑綔y證,當兼見情緒激動、頭目昏眩、口渴咽干、舌紅少苔等癥?；瓴赜诟?，人寐則入藏于肝，寤則隨神往來。（《心典》寤則魂寓于目

）神藏于心，《靈樞·本神》：“肝藏血，血舍魂。脾藏營，營舍意，心藏脈，脈舍神，肺藏氣，氣舍魄，腎藏精，精舍志。”若肝陰心血不足，則神魂不能歸藏，而出現(xiàn)虛煩不寐。第五十二頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一講解4.與《傷寒論》中梔子豉湯之虛煩不得眠鑒別

見講義42頁

2.治法：養(yǎng)陰清熱，寧心安神。3.方藥：酸棗仁湯酸棗仁－歸心肝經(jīng)－養(yǎng)血安神川芎－調血疏肝茯苓－安神寧心知母－清熱除煩甘草－緩急調中第五十三頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一何××，32歲，長沙人。癥狀：1936年仲冬，因久患失眠，諸藥無效，形容消瘦，神氣衰減，心煩不寐，多夢紛云，神魂不安，忽忽如有所失，頭暈目眩，食欲不振，脈象弦細，舌呈絳色，兩顴微赤。診斷：素稟陰虛，營血不足。營虛無以養(yǎng)心，血虛無以養(yǎng)肝，心虛神不內守，肝虛魂失依附，更加虛陽上升，熱擾清空所致。療法，議用養(yǎng)心寧神法，以酸棗仁湯增減主之。處方：北野參、知母、百合花各9g，朱茯神、白芍、夜交藤各12g，炒棗仁、珍珠母各24g，川芎、甘草各3g，水煎。連服十三劑，便能酣臥，精神內守，諸癥豁然。（摘自《蒲園醫(yī)案》第117頁）第五十四頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一第16條虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。

提要★論述了虛勞風氣百疾（兼夾外感）的證治。第五十五頁，共六十三頁，編輯于2023年，星期一

★風氣百疾：風氣，泛指外界病邪，風為