顱內(nèi)占位病變和高血壓病例課件

顱內(nèi)占位病變與高血壓

病例北京大學(xué)人民醫(yī)院陳琦玲病例一

主訴患者徐X，女性，23歲，主因“發(fā)作性頭暈2周”于

2012-12-27收入院現(xiàn)病史

患者2周前于勞累后出現(xiàn)頭暈、頭脹，伴乏力、視物模糊、面紅，伴惡心，持續(xù)1-2小時(shí)，后間斷發(fā)作，每1-2天發(fā)作1次，睡眠較前增多。1周前就診于我科門診，測(cè)血壓140/90mmHg，查腎上腺B超示“左側(cè)腎上腺區(qū)實(shí)性占位3.0×2.1cm”

既往史、個(gè)人史及家族史8個(gè)月前行左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)，術(shù)后每月肌注達(dá)菲林1次，共5次（術(shù)前、術(shù)后血壓均正常）。月經(jīng)初潮13歲，月經(jīng)規(guī)律。母親患高血壓病，56歲時(shí)因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血去世。體格檢查

T:36.2℃，P:108次/分，R:18次/分右上肢血壓150/100mmHg，左上肢血壓140/90mmHg，雙下肢血壓均為200/120mmHg。右側(cè)頸動(dòng)脈聽診區(qū)可聞及收縮期雜音。雙肺（-）。心界不大，心率108次/分，律齊，未聞及雜音及額外心音，腹（-）。輔助檢查生化21（2012-12-20）：ALT50U/L，AST36U/L，LDH261U/L，HDL-C0.79mmol/L，余正常。腎及腎上腺B超（2012-12-24門診）：左側(cè)腎上腺區(qū)實(shí)性占位，范圍約3.0×2.1cm。入院診斷高血壓?。?級(jí)低危）繼發(fā)性高血壓?。渴茹t細(xì)胞瘤？腎動(dòng)脈狹窄？卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（切除術(shù)后）

入院后檢查血常規(guī):WBC4.92*109/L，LY48.8%，Neu40.5%，Hgb120g/L，PLT158*109/L尿常規(guī)：潛血+++，白細(xì)胞14/ul，RBC29/ul，復(fù)查潛血（-）便常規(guī)、血電解質(zhì)、ESR、HCY、甲功5項(xiàng)均正常。24h尿鉀24.64mmol/d↓，24h尿鈉58.72mmol/d↓,24小時(shí)尿氯59.52mmol/d↓

D-dimer266ng/ml↑

入院后檢查血清皮質(zhì)醇：0am2.2ug/dl↓

，8am12.35ug/dl，4pm5.27ug/dl↓

促腎上腺皮質(zhì)激素：0am1.89pmol/L8am3.69pmol/L4pm2.13pmol/L免疫8：C30.724g/L↓，C40.148g/L↓

自身抗體譜：ANA1:40紡錘體腎素ng/ml緊張Ⅱpg/ml

醛固酮pg/ml

RAS臥位4.185976RAS立位腎素＞12136110心電圖（-）超聲心動(dòng)圖（-）24h動(dòng)態(tài)血壓曲線呈杓型分布，全天血壓間斷輕、中度升高，有晨起高血壓現(xiàn)象入院后檢查

24h動(dòng)態(tài)血壓曲線呈杓型分布

全天血壓間斷輕、中度升高

有晨起高血壓現(xiàn)象

超聲心動(dòng)圖：

心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見異常。入院后檢查腹部超聲：肝內(nèi)鈣化灶，脾大，左腎上腺區(qū)低回聲（與脾分界欠清，建議進(jìn)一步復(fù)查，不除外副脾）入院后檢查腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺形態(tài)、大小、密度未見明確異常，增強(qiáng)掃描未見異常強(qiáng)化。掃描范圍可見S8段可見多發(fā)小結(jié)節(jié)樣致密影，脾臟稍大，大小約12.6×6.1cm，脾臟周圍可見一楔形等密度副脾結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式與脾臟一致結(jié)論：雙側(cè)腎上腺未見明確異常。肝臟S8段度多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化可能脾大↖↖↗腎上腺CT入院診斷高血壓?。?級(jí)低危）繼發(fā)性高血壓??？嗜鉻細(xì)胞瘤？腎上腺瘤？腎動(dòng)脈狹窄？卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（切除術(shù)后）入院后檢查頸動(dòng)脈超聲及鎖骨下動(dòng)脈超聲：未見異常腎動(dòng)脈超聲：雙腎動(dòng)脈（腎門）血流未見明顯異常。腎上腺CT：所見腎動(dòng)脈未見狹窄。眼底檢查未見視乳頭水腫入院診斷高血壓?。?級(jí)）繼發(fā)性高血壓??？嗜鉻細(xì)胞瘤？腎動(dòng)脈狹窄？卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（切除術(shù)后）診斷原發(fā)性高血壓？繼發(fā)性高血壓？原發(fā)+繼發(fā)性高血壓？入院后檢查顱內(nèi)核磁血管造影：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前、中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈走行未見異常，血流信號(hào)連續(xù)，各支動(dòng)脈未見明確擴(kuò)張或狹窄征象，右側(cè)后交動(dòng)脈通開放。雙側(cè)側(cè)腦室明顯擴(kuò)張，側(cè)腦室內(nèi)可見團(tuán)塊狀混雜信號(hào)影。神經(jīng)外科張慶俊主任會(huì)診意見：患者青年女性，亞急性病程，以頭暈、頭脹、惡心為主要癥狀，側(cè)腦室占位，考慮左側(cè)腦室體部偏前脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或室管膜瘤并伴有慢性顱內(nèi)壓升高可能性大，繼發(fā)幕上腦積水。顱內(nèi)壓升高可引起血壓升高。建議手術(shù)治療（經(jīng)額縱裂入路腫瘤切除術(shù)）。目前診斷1、高血壓?。?級(jí)）；2、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（術(shù)后）；3、顱內(nèi)占位性病變性質(zhì)待查脈絡(luò)叢乳頭狀瘤？室管膜瘤？4、脾大（待查）5、血尿（待查）入院后治療積極完善相關(guān)檢查，明確診斷2013-1-8已轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科轉(zhuǎn)科后檢查頭顱MRI：顱腦結(jié)構(gòu)對(duì)稱，雙側(cè)腦室擴(kuò)大，左側(cè)腦室內(nèi)可見不規(guī)則團(tuán)塊狀長T1長T2信號(hào)影為主，內(nèi)見不規(guī)則斑片狀短T1等/低T2信號(hào)影，大小約55x40mm，以寬基底附于側(cè)腦室壁，增強(qiáng)掃描中度不均勻強(qiáng)化，病變附著于透明隔，透明隔推擠明顯向右移位；余腦室系統(tǒng)大小、位置如常，腦溝、池未見明顯增寬，雙側(cè)篩竇粘膜輕度增厚。

左側(cè)腦室內(nèi)囊實(shí)性占位性病變，考慮中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤可能性大。雙側(cè)輕度篩竇炎頭顱MRI左側(cè)腦室內(nèi)囊實(shí)性占位性病變，考慮中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤可能性大。例1：中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤少見，屬于神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元一神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤。好發(fā)部位：側(cè)腦室前內(nèi)側(cè)，透明隔孟氏孔附近，可侵及雙側(cè)側(cè)腦室，并可向第三腦室內(nèi)生長。MRI：T1WI呈等信號(hào)，T2wI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化，可見流空血管及鈣化。術(shù)中所見腫瘤位于左側(cè)側(cè)腦室，黃褐色，部分質(zhì)軟，部分質(zhì)韌，伴有沙粒樣鈣化，血供豐富，大小約3.0x3.0x3.5cm，邊界清楚，起源于透明隔。

病理回報(bào)（左側(cè)側(cè)腦室）腫瘤組織由圓形、卵圓形的細(xì)胞組成，細(xì)胞大小相對(duì)一致，核圓形、卵圓形，胞漿透亮，可見廣泛鈣化，血竇豐富。免疫組化染色結(jié)果：腫瘤組織：CK（-），EMA（局灶+），GFAP（-），Oligo-2（-），S-100（+），Syn（+），CD56（+），NF（-），Ki-67（5%+）?？紤]中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)）。術(shù)后診斷

中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)）切除術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（切除術(shù)后）術(shù)后情況雙上肢血壓降至正常，125-130/75-80mmHg。右側(cè)頸動(dòng)脈聽診區(qū)仍可聞及收縮期血管雜音。病例2男性、66歲主訴：體檢發(fā)現(xiàn)血壓高3年余，頭暈、頭痛1月現(xiàn)病史：患者于3年余前到醫(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓為180/90mmHg，近1年口服拜新同片30mgqd,納催離片1.5mgqd，控制血壓在140-150/80mmHg左右。近1月余來，患者無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈、頭痛，頭痛以前額明顯，頭痛時(shí)無明顯血壓升高，伴動(dòng)作遲緩、表情淡漠、記憶力下降，無惡心、嘔吐，無心悸胸悶，無黑曚暈厥。近一周出現(xiàn)惡心，無嘔吐。既往史、個(gè)人史及家族史個(gè)人史：吸煙30余年，10-20支/天。家族史：母親有高血壓查體36.0℃脈搏、73次/分呼吸、18次/分、血壓150/80mmHg

神志清楚，表情淡漠，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺（-）雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，示齒口角無歪斜，伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常。病理征未引出化驗(yàn)：血沉50(mm/h)電解質(zhì)：鉀2.67(mmol/LD-二聚體335(ng/mLCRP：25.38(mg/L)HCY：22.00(umol/L)腫瘤標(biāo)志物

神經(jīng)元烯醇化酶：21.32ng/ml↑（0-15.2），余均為陰性

頭顱MR：雙側(cè)額葉、左側(cè)頂葉多發(fā)囊性、囊實(shí)性占位，轉(zhuǎn)移瘤不除外顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的常見原因

男性中原發(fā)灶以肺癌為最多，女性中通常認(rèn)為以乳腺癌為最多，其次為消化道、泌尿道、子宮、卵巢、皮膚、前列腺、甲狀腺、骨骼等追問病史：陣發(fā)性干咳1月一：胸片

肺內(nèi)未見明顯活動(dòng)性病變。雙側(cè)胸膜肥厚二：腸鏡：結(jié)腸多發(fā)息肉三：（PET/CT）正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像

右中央型肺癌，伴縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（原發(fā)灶與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能區(qū)分），雙側(cè)大腦多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，右上肺阻塞性肺炎，伴轉(zhuǎn)移可能。心包、右側(cè)胸腔很少量積液

胸部MR右肺門及縱隔內(nèi)軟組織密度團(tuán)塊影，考慮右肺中央型肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。右上肺斑片影，首先考慮感染，需與肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移鑒別。雙側(cè)少量胸腔積液；心包積液。轉(zhuǎn)入呼吸科EBUS-TBNA

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢

（隆突）活檢標(biāo)本：支氣管粘膜組織中可見彌漫浸潤的腫瘤細(xì)胞，免疫組化染色符合小細(xì)胞癌。治療：依托泊苷160mg+順鉑40mg行化療治療3天顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)腫瘤侵犯并破壞正常組織,引起1：感覺-運(yùn)動(dòng)障礙,:2：認(rèn)知功能障礙,3：顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的產(chǎn)生原因1：腫瘤體積的占位效應(yīng),2：腦水腫,3：腦脊液循環(huán)的阻塞正常顱腔內(nèi)容物腦組織+腦脊液+血液顱內(nèi)壓（intracranialpressureICP

)：顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測(cè)得的腦脊液壓為代表正常成人顱內(nèi)壓為0.8～1.8kPa（80～180mmH2O，6-13.5mmHg）顱內(nèi)壓升高：顱內(nèi)疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在1.8kPa（180mmH2O）以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征。腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10％，約150ml代償容積：8%-10%ml42機(jī)體代償機(jī)制腦脊液的調(diào)節(jié)：顱內(nèi)容物↑→顱內(nèi)血容量↓+腦脊液量↓腦血流量（cerebralbloodflow，CBF）：

腦灌注壓（平均動(dòng)脈壓–顱內(nèi)壓）腦血流量=

腦血管阻力

顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓可在小范圍內(nèi)波動(dòng)，與血壓、呼吸關(guān)系密切收縮期呼氣時(shí)顱內(nèi)壓增高舒張