肩關(guān)節(jié)置換蔡海艷

肩關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期護

骨一科—蔡海艷

當前第1頁\共有43頁\編于星期五\12點了解肩關(guān)節(jié)的解剖位置熟悉肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥了解手術(shù)中體位掌握肩關(guān)節(jié)圍手術(shù)期的護理重點掌握肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉目的當前第2頁\共有43頁\編于星期五\12點

肩關(guān)節(jié)是一種球窩關(guān)節(jié)，球的部分由肱骨的近端呈球狀的肱骨頭組成，窩的部分由肩胛骨凹陷的關(guān)節(jié)盂組成。肱骨頭與關(guān)節(jié)盂配合形成了允許活動肩關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)周圍由關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉組成以提供支持和穩(wěn)定作用，并使肩關(guān)節(jié)活動自如。肩關(guān)節(jié)的活動度依賴肱骨頭和關(guān)節(jié)盂之間合適的關(guān)節(jié)關(guān)系

相關(guān)解剖

當前第3頁\共有43頁\編于星期五\12點肱骨頭小結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié)肱骨干肩袖的肌肉和韌帶把肱骨頭緊緊地拉緊在關(guān)節(jié)窩處，使我們的關(guān)節(jié)強壯而靈活。當前第4頁\共有43頁\編于星期五\12點人工肱骨頭置換術(shù)定義人工肱骨骨頭置換術(shù)是對由于肱骨近端復(fù)雜性骨折、移位嚴重而無法重建的肱骨頭使用人工假體置換的治療方法。

目的是切除病灶，清除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動與原有的功能。當前第5頁\共有43頁\編于星期五\12點適應(yīng)癥主要適應(yīng)證為涉及肱骨頭及關(guān)節(jié)盂兩側(cè)病變所致疼痛，其次為功能和運動障礙。包括：1.骨性關(guān)節(jié)炎

2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4.肩袖損傷5.人工肩關(guān)節(jié)翻修

6.其他

骨壞死、腫瘤、肩關(guān)節(jié)發(fā)育不良、陳舊性感染等。當前第6頁\共有43頁\編于星期五\12點肱骨頭置換指針

對于年齡在60歲以上四部分骨折伴有肱骨頭粉碎或脫位關(guān)節(jié)面破壞大于40%有明顯骨質(zhì)疏松術(shù)前通過X線、CT判斷肱骨頭無修復(fù)可能或肱骨頭缺血壞死機率大

我們均一期積極行肱骨骨頭置換當前第7頁\共有43頁\編于星期五\12點肩袖和三角肌功能均喪失一二三四禁忌癥近期或急性感染關(guān)節(jié)伴隨有神經(jīng)性病變?nèi)矶喟l(fā)損傷，有生命危險者。當前第8頁\共有43頁\編于星期五\12點手術(shù)中病人體位

坐于半沙灘椅位，同時屈膝，頭部上抬25－30度，以降低靜脈壓，在脊椎及肩胛骨內(nèi)側(cè)墊好枕頭，以抬高患肢，讓患肩上抬并外移于手術(shù)臺外，在此處放一延長托板，需要時，可讓患肢按放在其上，以便休息。

由于壓力、摩擦力、剪切力的增大注意對患者骶尾部的保護與觀察以及墜床的發(fā)生當前第9頁\共有43頁\編于星期五\12點當前第10頁\共有43頁\編于星期五\12點手術(shù)中配合

手術(shù)入路選擇三角肌胸大肌肌間溝入路。

標記鎖骨、肩峰及喙突，作切口標記線。它始自鎖骨，剛處于喙突外側(cè)，逐步延長，沿三角胸大肌溝，直至肱骨中段三角肌附著處。切口將按此線進行切開當前第11頁\共有43頁\編于星期五\12點當前第12頁\共有43頁\編于星期五\12點病史介紹患者：12床劉興英女69歲患者系車禍至左肩部疼痛及活受限5小時，左肩部X片提示左肩部近端粉碎性骨折。在7月3號以“左肱骨頭頸部粉碎性骨折”收住我科。既往史：高血壓體檢：T：36.5℃

P:80次/分

R:20次/分BP:120/80mmHg查體：神志清楚，精神可，左肘部有明顯擦傷，左肩部稍腫脹，左上肢無明顯麻木及感覺異常，皮溫可，左側(cè)尺橈動脈可觸及，左肩部活動明顯受限，左肘部活動稍受限，左手各手指活動未見明顯異常，握力肌力Ⅴ級。

當前第13頁\共有43頁\編于星期五\12點當前第14頁\共有43頁\編于星期五\12點7.3.給予低鹽低脂飲食。抗炎，消腫，藥物應(yīng)用。絡(luò)活喜5mgpoqd7.15日在全麻行左肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，傷口引流管一根。7、16WBC：20.27*10^9/LT：37.8頭孢硫脒2.0gbid7、17na:127k:3.32T:37.8頭孢替安1.5gbId補充電解質(zhì)引流管拔除7.21WBC：9.14*10^9/LT：39.0細菌培養(yǎng)（—）舒普深1.5q8h7.26WBC:13.83na:137k:3.54

停用所有輸液T：38.17.2720：00T:38.9血培養(yǎng)（—）血瘧原蟲檢查（—）7.28WBC11.54*10^9/LT:38.6

給予來比林0.9g15:00-21:00

患者住院期間，血壓基本控制良好，8.2日出院。8.23日回訪電話回示，患者在家回復(fù)良好，降壓藥持續(xù)應(yīng)用，左肩部傷口愈合良好，活動度達到預(yù)期值，生活部分自理。7.30WBC11.94*10^9/Lna:137k:3.53停用所有輸液7.29克林霉素1.8gqd.7.23患者左上臂，雙下肢腫脹明顯，

生化常規(guī)提示白蛋白30.7g/L，給予白蛋白10g7.2417：00T：38.5尿常規(guī)各項指標均正常

患者訴房間悶熱，搬至走廊通風(fēng)處休息后，食欲精神漸好轉(zhuǎn)體溫正常當前第15頁\共有43頁\編于星期五\12點術(shù)前主要護理診斷

1、疼痛2、軀體移動障礙3、焦慮4、知識缺乏當前第16頁\共有43頁\編于星期五\12點P1疼痛：與創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨折有關(guān)I1：1.觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，疼痛發(fā)生時的伴隨癥狀及心理反應(yīng)，給予疼痛評分。2.減少或限制增加疼痛的因素。3.指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實施松弛療法，如聽音樂等。4.指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢以緩解疼痛。5.穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對現(xiàn)實，增加病人對疼痛的耐受性。6.疼痛評分大于等于4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛效果及藥物副作用。O1：7.3—7.15患者疼痛評分在1-3分，當前第17頁\共有43頁\編于星期五\12點P2軀體移動障礙：與外傷骨折患肢制動有關(guān)I2：1.保持肩關(guān)節(jié)中立位，用肩肘固定帶固定，移動病人時需托扶住患肢，避免引起疼痛。2.早期可采取冷敷，減輕水腫出血，后期熱敷，促進滲出液的吸收。O27.14患者左上臂腫脹好轉(zhuǎn)，能自行進行手、肘部的簡單運動。當前第18頁\共有43頁\編于星期五\12點P3：焦慮：與擔心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)I3：1.向病人講解有關(guān)手術(shù)的目的及轉(zhuǎn)歸方面的知識，讓病人認識到手術(shù)治療的必要性。2、鼓勵病人表達自己內(nèi)心感受，說出對手術(shù)、用藥、生活方面的要求，給予合理滿足。3、對手術(shù)可能導(dǎo)致的不適及并發(fā)癥，在術(shù)前做充分的交待，以取得病人及家屬的理解與合作。4、采取現(xiàn)身說法，介紹同種病例的病人的治療效果，讓病人有安全感。5、術(shù)前給予充足的營養(yǎng)支持。O3：7.14.患者焦慮減輕并能積極配合治療。當前第19頁\共有43頁\編于星期五\12點P4：知識缺乏：缺乏手術(shù)及康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識1、講解有關(guān)疾病知識及手術(shù)前后注意事項。2、患者停用非甾體類藥物，如阿司匹林、布洛芬，以防止出血或影響腎功能。3、指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸有效咳嗽，床上練習(xí)使用大小便器。4、指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法。5、給予高血壓相關(guān)知識宣教。O4：7.14患者能掌握疾病的術(shù)前相關(guān)知識，能回示功能鍛煉的方法當前第20頁\共有43頁\編于星期五\12點術(shù)后護理

體位護理麻醉未蘇醒前，去枕仰臥，頭部偏向一側(cè)，保持術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)中立位，上臂置于軟枕上，術(shù)后患肢用肩關(guān)節(jié)支架固定，置于70度外展和10度外旋位，抬高患肢，以利于消腫。術(shù)后6h待生命體征平穩(wěn)后，可保持術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)中立位，并取半坐臥位或健側(cè)臥位當前第21頁\共有43頁\編于星期五\12點半坐臥位時，將術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)用肩關(guān)節(jié)支架固定于中立位，上臂下垂屈肘90度，前臂自然放于胸前側(cè)臥位時應(yīng)取健側(cè)臥位，術(shù)側(cè)屈肘90度，絕對禁止取術(shù)側(cè)臥位，以免造成置換關(guān)節(jié)局部受壓，導(dǎo)致置換關(guān)節(jié)前脫位站立時保持肩關(guān)節(jié)中立位，使患者感到舒適，并減輕切口疼痛當前第22頁\共有43頁\編于星期五\12點術(shù)后護理

患肢的觀察密切觀察患肢皮溫、血運、顏色、腫脹、橈動脈搏動、切口滲血情況，有異常及時報告醫(yī)生進行處理當前第23頁\共有43頁\編于星期五\12點術(shù)后主要護理診斷舒適的改變軀體移動障礙電解質(zhì)紊亂體溫過高術(shù)后感染的可能術(shù)后可能存在的并發(fā)癥當前第24頁\共有43頁\編于星期五\12點P1：舒適的改變：與傷口疼痛、引流管存在有關(guān)I1：1、觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，疼痛發(fā)生時的伴隨癥狀及心理反應(yīng)，給予疼痛評分。2、減少或限制增加疼痛的因素。3、指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實施松弛療法，如聽音樂等。4、指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢以緩解疼痛。5、穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對現(xiàn)實，增加病人對疼痛的耐受性。6、疼痛評分大于等于4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛效果及藥物副作用。7、妥善固定引流管，觀察引流液的量、色、性狀。O1:患者7.17日拔除引流管術(shù)后疼痛評分0-3分波動，8.1日疼痛評分0分當前第25頁\共有43頁\編于星期五\12點P2：軀體移動障礙：與術(shù)后患肢有關(guān)制動有關(guān)

I2：1、術(shù)后早期進行肌肉和關(guān)節(jié)的主動活動。2、每2小時督促抬臀。3、協(xié)助病人臥床期間洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。4、告訴病人疾病康復(fù)的過程，增加自信心，并逐漸增加自理能力。O2:8.2患者皮膚完好，住院期間生活需要得到滿足當前第26頁\共有43頁\編于星期五\12點

P3：電解質(zhì)紊亂：與手術(shù)中體液丟失，術(shù)后機體消耗且營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)I3：1、檢測并記錄患者的進食量，指導(dǎo)飲食，鼓勵患者多進食富含鈉鉀的食物，如橘子，菠蘿，蔬菜等食物。2、遵醫(yī)囑給予患者口服KCl10mltid3、鼓勵患者適當活動增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲4、防止用餐前發(fā)生不愉快的事件，提供良好的就餐環(huán)境O3:7.30na:137k:3.53當前第27頁\共有43頁\編于星期五\12點P4：體溫過高：可能與術(shù)后炎癥吸收，假體排斥、藥物熱有關(guān)

I4:1、遵醫(yī)囑給予藥物降溫(7.28-31來比林15:00—21:00)并給予物理降溫，降溫30min復(fù)測體溫。2、補充營養(yǎng)和水分并觀察尿量及出汗情況。3、密切觀察體溫變化，每四小時測體溫一次，加強交接班4、做好皮膚護理，及時更換干凈衣服，并保持床單元干燥整潔。5、做好心理護理O4：7.30—8.2（出院）患者體溫波動在正常范圍當前第28頁\共有43頁\編于星期五\12點P5:術(shù)后感染的可能I5:1、應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素，一般為術(shù)前1天、術(shù)中以及術(shù)后3～5天使用。2、術(shù)后觀察患者的體溫變化，指導(dǎo)患者多飲水。病室每天定時開門窗通風(fēng)，保持空氣流通。3、若關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛或靜息痛，活動時加重，體溫持續(xù)升高，關(guān)節(jié)腫脹、充血，或關(guān)節(jié)腫脹不明顯，均提示有感染的存在。4、如術(shù)后發(fā)生感染，應(yīng)暫時制動肩關(guān)節(jié)，停止關(guān)節(jié)活動度鍛煉，直至感染控制后。

O5:8.2患者住院期間未出現(xiàn)感染。當前第29頁\共有43頁\編于星期五\12點術(shù)后潛在并發(fā)癥假體松動假體不穩(wěn)假體周圍骨折肩袖撕裂三角肌功能障礙異位骨化關(guān)節(jié)僵硬自1893年法國醫(yī)生JulesEmilepean實施第一例肩關(guān)節(jié)置換術(shù)以來，其術(shù)后并發(fā)癥一直都是困擾臨床醫(yī)生和患者的主要問題。當前第30頁\共有43頁\編于星期五\12點康復(fù)鍛煉指導(dǎo)1康復(fù)訓(xùn)練早期（術(shù)后1~3d）行肌肉等長收縮，促進血液循環(huán)，減少腫脹及疼痛，使傷口早期愈合。術(shù)后第1天在床上做握拳及放松訓(xùn)練，最大程度握拳，過伸掌指關(guān)節(jié)，每次3~5min,每日5次：術(shù)后2~3d，健肢協(xié)助患肢最大限度屈伸肘關(guān)節(jié)，每次3~5min,每日5次當前第31頁\共有43頁\編于星期五\12點2.康復(fù)訓(xùn)練中期（術(shù)后4d~6w）術(shù)后6周內(nèi)以被動鍛煉為主，不可主動活動肩關(guān)節(jié)，尤其是肩關(guān)節(jié)的主動內(nèi)旋。術(shù)后4d在醫(yī)生的指導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)的被動前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋及外展活動，每次5~10min,每日5次。術(shù)后2周起開始做鐘擺練習(xí)及水平位外旋練習(xí)當前第32頁\共有43頁\編于星期五\12點3.康復(fù)訓(xùn)練后期（術(shù)后7周~1年）術(shù)后6周行x線檢查，根據(jù)具體情況進行肩關(guān)節(jié)的主動鍛煉，可做三角肌等長收縮練習(xí)，并逐步增加肩關(guān)節(jié)的活動角度，每周增加5~10度。術(shù)后12周開始行肩關(guān)節(jié)牽拉和抗阻力訓(xùn)練，利用彈力繃帶或拉力器進行內(nèi)旋、外旋的肌肉鍛煉，但應(yīng)避免拾重物，禁止作投擲運動，以防止假體脫位。當前第33頁\共有43頁\編于星期五\12點

鐘擺練習(xí)病人彎腰90度，患側(cè)上肢下垂，以健側(cè)手輔助患側(cè)手腕?；技绮挥昧?，由健側(cè)手用力推、拉患側(cè)前臂，使患側(cè)肘關(guān)節(jié)在所能達到的最大活動范圍內(nèi)劃圈。每次逆時針劃20圈，順時針劃20圈當前第34頁\共有43頁\編于星期五\12點

被動前屈上舉患者應(yīng)平臥于床上，伸直患側(cè)上臂，健側(cè)手扶患肢腕部。在患肢不用力的情況下，由健側(cè)手用力使患肢盡可能上舉大最大角度，并在該角度維持2分鐘。當前第35頁\共有43頁\編于星期五\12點被動體位外旋患者平臥床上?；紓?cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90度，并緊貼在體側(cè)。健側(cè)手用一根木棒頂住患側(cè)手掌。在維持患側(cè)肘關(guān)節(jié)緊貼體側(cè)的同時，盡力向外推患側(cè)手，達到最大限度時同樣維持兩分鐘。當前第36頁\共有43頁\編于星期五\12點全幅度肩關(guān)節(jié)外旋練習(xí)A.肩關(guān)節(jié)屈曲，手部過頭B。雙手相扣，置于頸后C.肘關(guān)節(jié)放平至完全外旋位，由于肩關(guān)節(jié)在外展時伴有一些外旋動作，雙臂過頭可讓患者更易于完成這一動作。當前第37頁\共有43頁\編于星期五\12點

輔助性內(nèi)旋練習(xí)在掌握了擺動練習(xí)和輔助性過伸練習(xí)之后，在健側(cè)上肢幫助下開始這一重要的輔助鍛煉。當前第38頁\共有43頁\編于星期五\12點出院指導(dǎo)1.教會患者后期康復(fù)鍛煉訓(xùn)練方法，告知患者要持之以恒堅持1年，定期復(fù)查2.康復(fù)訓(xùn)練要掌握個體化、循序漸進、全面訓(xùn)練、堅持從被動到主動、減少患者痛苦的原則，從而提高患者的生活質(zhì)量。當前第39頁\共有43頁\編于星期五\12點小結(jié)肩關(guān)節(jié)作為人體活動度最大的關(guān)節(jié)，對于人體的上肢功能非常重要，它的損傷或關(guān)節(jié)疾病往往會嚴重影響生活質(zhì)量。人工肱骨頭置換術(shù)是目前治療肱骨上端腫瘤、肱骨頭粉碎性骨折等疾病的有效方法之一，既達到了保留肢體，又可獲得肩關(guān)節(jié)活動功能，并能提高患者的生活質(zhì)量當前第40頁\共有43頁\編于星期五\12點

思考

患者術(shù)后出現(xiàn)高熱的原因？白細胞總體程下降趨勢血培養(yǎng)，瘧原蟲篩查全是陰性當前第41頁\共有43頁\編于星期五\12點參考文獻盧浩浩,劉國輝,楊述華.同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換治療研究進展［J］.中國矯形外科雜志,2007,17:1325-1327.人工肩關(guān)節(jié)置換研究進展摘要1893年,法國JulesEmilePéan