肺挫傷的診斷與治療

肺挫傷診斷與治療當(dāng)前第1頁\共有16頁\編于星期六\9點肺挫傷肺挫傷即肺實質(zhì)損傷與肺內(nèi)壓力升高有關(guān)，當(dāng)胸廓受壓或挫傷時，聲門反射性關(guān)閉，肺內(nèi)壓力上升導(dǎo)致肺血管、支氣管及淋巴管和肺實質(zhì)以及胸膜的損傷。肺損傷的X表現(xiàn)與傷情和傷后攝片時問有關(guān)，多數(shù)患者于傷后胸片上即有陽性征象，部分患者早期無異常。在X線復(fù)查胸片時才出現(xiàn)各種征象，因此在病史提供有肺損傷存在時．應(yīng)隔期進行X線復(fù)查是必要的。當(dāng)前第2頁\共有16頁\編于星期六\9點

由于肺組織血供豐富。內(nèi)源性炎癥介質(zhì)含量高．挫傷的肺組織可迅速產(chǎn)生血管擴張．通透性升高，造成肺泡間質(zhì)性水腫，形成云霧狀影及磨玻璃樣改變。肺紋理增多伴斑點狀、斑片狀影的病理基礎(chǔ)主要是支氣管水腫及小葉不張．因挫傷而釋放的內(nèi)源性炎癥介質(zhì)有收縮支氣管的作用．同時促使支氣管擴張，腺體分泌增加，肺泡、細支氣管腔內(nèi)分泌物不易排出而呈斑點、斑片狀影，片狀及大片狀實變影。當(dāng)前第3頁\共有16頁\編于星期六\9點機制其發(fā)病機制除暴力直接作用外，一般認為肺挫傷是由于強大暴力作用于胸壁，使胸腔縮小，增高的胸內(nèi)壓壓迫肺臟，引起肺實質(zhì)的出血、水腫，外力消除后，變形的胸廓彈回，在增大胸內(nèi)負壓的一瞬間又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷。當(dāng)前第4頁\共有16頁\編于星期六\9點病理主要病理改變?yōu)榉闻莺兔氀軗p傷，并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫，使肺實質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加，通氣和換氣功能障礙，肺動脈壓和肺循環(huán)阻力增高。病理變化在傷后12～24小時呈進行性發(fā)展。肺挫傷往往合并其他損傷，如胸壁骨折、連枷胸、血胸、氣胸及心臟和心包損傷。

當(dāng)前第5頁\共有16頁\編于星期六\9點創(chuàng)傷性濕肺創(chuàng)傷性濕肺是胸部外傷中的一種綜合病變，病理改變有充血、間質(zhì)水腫或出血和實變，故提出為“創(chuàng)傷性濕肺”。形成創(chuàng)傷性濕肺的因素可以是多方面的：

①肺循環(huán)障礙：是濕肺形成的根本原因，當(dāng)胸部承受外來撞擊后，形成微血栓阻塞該處的血液，血管內(nèi)壓力增高，血漿中的水分和低分子物質(zhì)溢出血管外而形成濕肺；

②缺氧

③顱腦損傷

④肺毛細血管的直接破壞：當(dāng)傷勢較重，直接破壞肺毛細血管時，能使體液和血漿滲出或溢出，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)濕肺改變。

當(dāng)前第6頁\共有16頁\編于星期六\9點

肺挫傷根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)分5型(1)彌漫型:肺窗見病灶彌漫,密度稍高,邊緣模糊,呈斑片、云絮狀;此型又可分為病灶廣泛的廣泛彌漫型(圖1)和較局限的局灶彌漫型(圖2)。當(dāng)前第7頁\共有16頁\編于星期六\9點(2)分支型:病灶沿支氣管分布呈分支狀(圖3)。(3)團塊型:肺挫傷灶較為局限,出血較多,病灶呈團塊狀,密度較高,邊緣清晰,其內(nèi)可見含氣支氣管征(圖4）。當(dāng)前第8頁\共有16頁\編于星期六\9點(4)邊緣型:挫傷病灶沿肺葉邊緣分布(圖5),。(5)實變型:肺挫傷嚴重,病變滲出明顯,肺葉完全實變(圖6)。當(dāng)前第9頁\共有16頁\編于星期六\9點臨床表現(xiàn)由于肺挫傷的嚴重程度和范圍大小不同，臨床表現(xiàn)有很大的差異。

輕者僅有胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰等，聽診有散在羅音。X線胸片上有斑片狀陰影（常報告為創(chuàng)傷性濕肺）、1～2天即可完全吸收。血氣可正常。有人稱之為肺震蕩。嚴重者則有明顯呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動過速和血壓下降等。聽診有廣泛羅音、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。

動脈血氣分析有低血氧癥，在胸片尚未能顯示之前具有參考價值。

當(dāng)前第10頁\共有16頁\編于星期六\9點X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約70%病例在傷后1小時內(nèi)出現(xiàn)，30%病例可延遲到傷后4～6小時，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點狀浸潤、彌漫性或局部斑點融合浸潤、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或?qū)嵶冴幱?。?jīng)治療后一般在傷后2～3天開始吸收，完全吸收需2～3周以上。近年來通過系列CT檢查，對肺挫傷提出新的病理觀點，X線平片上所顯示的挫傷表現(xiàn)在CT片上是肺實質(zhì)裂傷和圍繞裂傷周圍的一片肺泡積血而無肺間質(zhì)損傷。

當(dāng)前第11頁\共有16頁\編于星期六\9點肺挫傷本身無特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素肺挫傷最主要的危險是發(fā)展為急性肺損傷（AcutelunginjuryALI），甚至急性呼吸窘迫綜合征（AcuterespiratorydistressssyndromeARDS）。ARDS死亡率高達40％－50％。當(dāng)前第12頁\共有16頁\編于星期六\9點肺挫傷當(dāng)前第13頁\共有16頁\編于星期六\9點治療

激素

體位排痰

主要化痰利尿減少滲出

外傷后，尤其是車禍后還是較常見的，只是有時不太嚴重，無需特殊處理減少入量，1.減少入量，必要時予脫水治療；

2.抗炎，應(yīng)用激素類；

3.有效預(yù)防肺感染

當(dāng)前第14頁\共有16頁\編于星期六\9點治療病情較輕的患者無需特殊處理，幾天后就可吸收好轉(zhuǎn)。病情重者須采取綜合措施進行救治：①積極糾正休克、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。②及時治療嚴重合并傷，如大量血胸、肝脾破裂、膈疝等。③保持呼吸道