腎細胞癌的診斷與治療

當前第1頁\共有49頁\編于星期四\21點根據(jù)美國腫瘤學(xué)會1996年的統(tǒng)計，美國每年大約有30600例患者診斷為腎癌，近12000例患者死于本病，美國臨床腫瘤學(xué)會第39屆年會上報告,美國2003年新發(fā)病例31900，估計全世界腎癌的發(fā)病率每年增加2%。據(jù)1990年~1992年我國22?。ㄊ?、區(qū)）抽樣地區(qū)居民惡性腫瘤死亡率及死因構(gòu)成統(tǒng)計，腎腫瘤的粗死亡率為0.32/10萬人，占全身惡性腫瘤死因的0.30%，排在第21位。

當前第2頁\共有49頁\編于星期四\21點

腎細胞癌（82%）腎盂癌（12%）腎惡性腫瘤的發(fā)病率腎肉瘤（2%）腎母細胞瘤（2%）其他（2%）當前第3頁\共有49頁\編于星期四\21點腎細胞癌的病理分類：

以往分類：是以腫瘤的生長形式，癌細胞像類型以及細胞的惡性程度進行分類。

透明細胞癌

顆粒細胞癌

未分化癌

當前第4頁\共有49頁\編于星期四\21點

1997年UICC和AJCC推薦根據(jù)基因改變以及腫瘤細胞起源結(jié)合腫瘤細胞形態(tài)特點提出的新分類。

腎透明細胞癌腎乳頭狀細胞癌

腎嫌色細胞癌腎集合管癌

當前第5頁\共有49頁\編于星期四\21點腎細胞癌的臨床分期

1997年抗癌聯(lián)盟（UICC）和AJCC推薦的分期標準.

TNM分期

TNM腫瘤情況T原發(fā)腫瘤Tx原發(fā)腫瘤不明T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1腫瘤局限在腎內(nèi)、最大直徑≤7cmT2腫瘤局限在腎內(nèi)、最大直徑＞7cmT3腫瘤侵犯主要靜脈或腎上腺或腎周組織，但未超過腎周筋膜T3a腫瘤侵犯腎上腺或腎周組織，但未超過腎周筋膜T3b肉眼可見腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈并在膈下T3c肉眼可見腫瘤侵犯下腔靜脈，超過膈上T4腫瘤侵犯超過腎周筋膜N局部淋巴結(jié)Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況不明N0無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2超過1個以上個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠處轉(zhuǎn)移Mx遠處轉(zhuǎn)移有無不明M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移當前第6頁\共有49頁\編于星期四\21點臨床診斷：隨著影像學(xué)技術(shù)的提高，無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)比例明顯增高。B超

CT常用的檢查方法MRI

腎血管造影

IVP當前第7頁\共有49頁\編于星期四\21點

B超：是診斷腎癌最常用的檢查方法。

低回聲超聲圖像特征：等回聲（腎癌具有多種超聲圖像）高回聲不均勻回聲因腎癌大多數(shù)為血管性腫瘤,彩色B超可顯示腫瘤血供情況,大大提高腎癌的診斷率。

當前第8頁\共有49頁\編于星期四\21點

右腎下極可見中強回聲結(jié)節(jié)，邊界清，血流豐富。（血流指數(shù)0.8)當前第9頁\共有49頁\編于星期四\21點當前第10頁\共有49頁\編于星期四\21點右腎小腎癌右腎上極可見一圓形中等回聲結(jié)節(jié)當前第11頁\共有49頁\編于星期四\21點右腎上極可見一圓形高回聲結(jié)節(jié)病理:右腎透明-顆粒細胞癌當前第12頁\共有49頁\編于星期四\21點CT：是最有效的檢查方法，對分期判定的準確率達90%~95%。螺旋CT對于<1.5cm的小腫瘤其敏感性較超聲優(yōu)越。平掃時腫瘤的密度隨腫瘤的細胞成分不同而略有差異，透明細胞癌的密度低于正常腎

CT圖像特征：實質(zhì)，而顆粒細胞癌的密度則略高于正常腎實質(zhì)。

增強掃描后，腫瘤的密度可不同程度地增強但仍低于正常腎實質(zhì)。目前無論超聲或CT，對于<1cm的小腫瘤難以定性，學(xué)者們主張超聲與CT聯(lián)合，提高定性的準確率。

當前第13頁\共有49頁\編于星期四\21點右腎小腎癌

CT平掃：右腎中上極外上部稍膨大，與腎實質(zhì)呈等密度。增強掃描可見1.9×1.8cm圓形結(jié)節(jié)，密度低于腎實質(zhì)。當前第14頁\共有49頁\編于星期四\21點右腎小腎癌CT平掃：右腎上極可見密度稍低區(qū)。增強掃描：可見密度低于腎實質(zhì)的占位病灶。當前第15頁\共有49頁\編于星期四\21點左腎中下極占位，內(nèi)有低密度區(qū)，周邊類似乳頭狀突起。病理：左腎乳頭狀腺癌。當前第16頁\共有49頁\編于星期四\21點螺旋CT：（優(yōu)越性）掃描速度快，避免小病灶因呼吸移動而漏診。一次注射造影劑可完成腎臟皮質(zhì)期、實質(zhì)期和腎盂期的多期增強掃描。更有利于腎癌的檢出和定性。當前第17頁\共有49頁\編于星期四\21點ABCD圖A左側(cè)小腎癌,CT平掃瘤灶呈等密度。圖B螺旋CT增強掃描全瘤強化,皮質(zhì)期腫瘤強化程度等于腎皮質(zhì)。圖C、圖D實質(zhì)期及腎盂期腫瘤強化減弱。平掃皮質(zhì)期實質(zhì)期腎盂期當前第18頁\共有49頁\編于星期四\21點平掃（等密度）皮質(zhì)期（高密度）實質(zhì)期（低密度）當前第19頁\共有49頁\編于星期四\21點左腎癌伴左腎靜脈癌栓CT平掃

CT增強當前第20頁\共有49頁\編于星期四\21點腎皮質(zhì)期掃描意義：（1）大多數(shù)腎癌為多血供腫瘤，皮質(zhì)期明顯強化，實質(zhì)期、腎盂期強化減弱，這一強化形式的特點，有助于腎癌的診斷。（2）對于少見的腎癌如小腎癌、囊性腎癌同樣有重要作用，小腎癌皮質(zhì)期顯著強化的特點在實質(zhì)期無法顯示。（3）實質(zhì)期增強掃描，小的占位性病變?nèi)菀诪闈饷艿哪I實質(zhì)掩蓋出現(xiàn)假陰性結(jié)果，而腎皮質(zhì)期掃描能發(fā)現(xiàn)早期強化的小腎癌。當前第21頁\共有49頁\編于星期四\21點MRI：

對腎癌的診斷準確率為90%，但對直徑<3cm的腫瘤其敏感性不如CT。MRI顯示腫瘤侵犯的范圍優(yōu)于CT，被認為是目前診斷下腔靜脈癌栓范圍最好的方法。當前第22頁\共有49頁\編于星期四\21點右腎癌伴下腔靜脈癌栓右腎癌伴腎靜脈癌栓當前第23頁\共有49頁\編于星期四\21點左腎癌的IVP當前第24頁\共有49頁\編于星期四\21點腎血管造影主要用于疑難病例的診斷，外科手術(shù)前或栓塞術(shù)前了解血管的解剖。動脈期：可見紊亂的腫瘤血管由于動靜脈瘺伴用腎靜脈顯影，腫瘤為密度不均，不規(guī)則的團塊狀影，所謂“腫瘤染色”腎透明細胞癌當前第25頁\共有49頁\編于星期四\21點鑒別診斷（1）

囊性腎癌與腎囊腫（囊性腎癌囊壁不規(guī)則，囊壁有增強表現(xiàn)，腎囊腫囊壁無增強表現(xiàn)。（2）

腎癌與錯構(gòu)瘤（錯構(gòu)瘤B超呈強回聲，CT值呈負值。）(3)腎癌與腎轉(zhuǎn)移瘤（腎轉(zhuǎn)移瘤特點是腫瘤多無外凸，邊界不清，增強掃描腫瘤無明顯強化。）當前第26頁\共有49頁\編于星期四\21點囊性腎癌

螺旋CT增強（皮質(zhì)期）腎癌囊壁不規(guī)則，囊壁有增強表現(xiàn)當前第27頁\共有49頁\編于星期四\21點腎囊腫

CT平掃MRIT1像MRIT2像病例：體檢B超發(fā)現(xiàn)左腎有一占位病灶，CT平掃提示左腎有一密度與腎實質(zhì)相近占位病灶，因過敏體質(zhì)未增強掃描。以“左腎腫瘤”收住院。B超示左腎有一低回聲占位,左腎癌？MRIT1像呈低信號T2像呈高信號（典型囊腫征象）當前第28頁\共有49頁\編于星期四\21點多發(fā)腎囊腫腎實質(zhì)深受壓，未見腫瘤血管腎動脈血管造影當前第29頁\共有49頁\編于星期四\21點AB

腎轉(zhuǎn)移鱗癌。肺鱗癌術(shù)后半年，無痛性肉眼血尿2周。圖ACT平掃左腎增大，腎盂機構(gòu)消失，局部有等密度腫塊，無邊界。圖B增強掃描，左腎實質(zhì)及腎盂彌漫浸潤低密度腫瘤，略強化，無邊界。腎轉(zhuǎn)移瘤當前第30頁\共有49頁\編于星期四\21點腎轉(zhuǎn)移腺癌咳嗽半年伴咳血4個月，腰痛伴肉眼血尿2周。診斷：支氣管低分化腺癌伴右腎轉(zhuǎn)移CT增強:右腎前部不規(guī)則片狀低密度腫瘤區(qū)，腎盂受浸潤，無邊界，病變區(qū)輕度強化。當前第31頁\共有49頁\編于星期四\21點腎轉(zhuǎn)移瘤腎轉(zhuǎn)移腺癌咳嗽半年伴咳血4個月，腰痛伴肉眼血尿2周。診斷：左肺腺癌伴右腎轉(zhuǎn)移、伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT增強:右腎前部不規(guī)則片狀低密度腫瘤區(qū)，腎盂受浸潤，無邊界，病變區(qū)輕度強化。當前第32頁\共有49頁\編于星期四\21點根治性腎切除

外科治療

保留腎組織手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)介入治療

(腎動脈栓塞術(shù))治療免疫治療

轉(zhuǎn)移性腎癌的治療當前第33頁\共有49頁\編于星期四\21點外科治療

腹部切口

（Robson強調(diào)早期結(jié)扎血管可避免術(shù)中擠壓腫瘤引起癌細胞的擴散,此觀點已被廣大泌尿外科醫(yī)師所接受,并把經(jīng)腹部切口作為腎癌外科手術(shù)的標準入切口的選擇

路。）

腰部切口

（Droller報道36例經(jīng)腹膜外入路行根治性腎切除，并對手術(shù)后的腎標本用生理鹽水灌注，分別對擠壓腫瘤和未擠壓腫瘤的情況下其流出液中細胞學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)擠壓腫瘤不增加流出液中細胞學(xué)檢測的陽性率。）

中華泌尿外科雜志2003年第24卷第8期pg570當前第34頁\共有49頁\編于星期四\21點

根治性腎切除關(guān)于同側(cè)腎上腺切除問題:

腎癌侵犯腎上腺雖然罕見，但在行根治性腎切除術(shù)時切除腎上腺仍然是標準步驟。

一般，術(shù)前CT等影像學(xué)檢查提示無腎上腺侵犯,腫瘤位于腎臟中下極,可考慮行保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)。

然而，若腎上腺增大、腎上腺有結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)移或腫瘤位于腎上極者，腎上腺切除應(yīng)視為根治性腎切除術(shù)的一部分常規(guī)施行?，F(xiàn)代泌尿腫瘤學(xué)pg100當前第35頁\共有49頁\編于星期四\21點腫瘤剜除術(shù)保留腎組織手術(shù)腎部分切除術(shù)理論根據(jù)（1）約80%的腎癌好發(fā)于腎上極或腎下極。（2）腎癌80%其腫瘤直徑在7cm以下者有假包膜。（3）局部復(fù)發(fā)率相對較低，約6%~17%平均11%?，F(xiàn)代泌尿腫瘤學(xué)pg101當前第36頁\共有49頁\編于星期四\21點腎癌保留腎組織手術(shù)的預(yù)后手術(shù)局部復(fù)發(fā)率5年生存率腫瘤剜除術(shù)3%~6%88.6±%腎部分切除術(shù)9%~13%91.6±%現(xiàn)代泌尿腫瘤學(xué)pg104當前第37頁\共有49頁\編于星期四\21點保留腎組織手術(shù)的適應(yīng)癥絕對適應(yīng)癥:雙腎癌及由于功能上或解剖上的原因行根治性腎切除術(shù)后需長期血液透析的腎癌。相對適應(yīng)癥：由于先天性畸形、腎病等致腎功能受損或伴有糖尿病、腎炎、高血壓的腎癌?？蛇x擇性適應(yīng)癥：對側(cè)腎功能正常的早期腎癌，腫瘤小于4cm或大于4cm在解剖上可保證足夠切緣的腎癌可選擇腎部分切除術(shù)或根治性腎切除。

中華泌尿外科雜志2003年第24卷第8期pg570當前第38頁\共有49頁\編于星期四\21點介入治療

(腎動脈栓塞術(shù))

腎動脈栓塞術(shù)可達到以下作用1.術(shù)前準備，腎動脈栓塞術(shù)后，腫瘤縮小，腎周圍水腫，有利于腎臟的切除，減少術(shù)中出血。2.手術(shù)時便于先結(jié)扎腎動、靜脈，減少腫瘤細胞擴散。3.對于難以切除的巨大腫瘤，動脈栓塞后可致腎臟縮小，從而增加手術(shù)切除的機會。4.治療腎癌引起的大出血。5.姑息性栓塞治療。當前第39頁\共有49頁\編于星期四\21點免疫治療

干擾素(IFN)白細胞介素-2(IL-2)干擾素+白細胞介素-2干擾素+白細胞介素-2+化療當前第40頁\共有49頁\編于星期四\21點干擾素(IFN)干擾素-α由白細胞和轉(zhuǎn)化的淋巴母細胞產(chǎn)生。干擾素-β由病毒感染的纖維細胞產(chǎn)生。干擾素-γ由外來抗原刺激的T淋巴細胞產(chǎn)生。當前第41頁\共有49頁\編于星期四\21點干擾素-α常用治療方案（階梯式遞增方案）

3MIU/dim或sc3次/每周×1周6MIU/dim或sc3次/每周×1周9MIU/dim或sc3次/每周×8-10周當前第42頁\共有49頁\編于星期四\21點干擾素治療腎癌療效作者

干擾素治療效果（有效率）2000年Fossa總結(jié)文獻報道干擾素-α0-15%1990年Kinney等報道干擾素-β

29例20%1994年P(guān)ittman總結(jié)文獻報道干擾素-γ

8%Ⅱ期臨床試驗中華泌尿外科雜志2003年第24卷第6期pg429-430當前第43頁\共有49頁\編于星期四\21點轉(zhuǎn)移性腎癌的治療1.

腎癌轉(zhuǎn)移灶自發(fā)消退現(xiàn)象

腎癌轉(zhuǎn)移腫瘤病灶自發(fā)性消退多出現(xiàn)在腎癌原發(fā)癌切除后,自發(fā)性消退的原因可能與激素變化、感染、發(fā)熱以及免疫狀態(tài)的改變有關(guān)，目前無法采取相應(yīng)有效的措施促使腫瘤自發(fā)消退。唯一有效的方法是手術(shù)徹底切除腫瘤，以增加腎癌腎癌轉(zhuǎn)移灶自發(fā)消退的機會。Ereed復(fù)習(xí)文獻報道51例腎癌轉(zhuǎn)移腫瘤自發(fā)性消退的病例中肺轉(zhuǎn)移45例

骨轉(zhuǎn)移及軟組織轉(zhuǎn)移3例現(xiàn)代泌尿腫瘤學(xué)pg91當前第44頁\共有49頁\編于星期四\21點轉(zhuǎn)移性腎癌的治療2.腎癌轉(zhuǎn)移的處理原則(1)單個轉(zhuǎn)移病灶，應(yīng)切除腫瘤腎臟和轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后輔助免疫治療或化療。(2)多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，在條件許可的情況下，應(yīng)爭取切除原發(fā)病灶后給予綜合性治療，可穩(wěn)定病情或緩