胰十二指腸切除手術護理查房

胰十二指腸切除手術病人的

護理查房普外一科當前第1頁\共有44頁\編于星期四\11點一、病史匯報加應用解剖二、手術方式三、概述、臨床表現及輔助檢查四、簡要手術步驟五、術前、術后及管道護理六、并發(fā)癥的觀察及護理七、護理問題及護理措施八、飲食指導及出院指導講解大綱當前第2頁\共有44頁\編于星期四\11點病史匯報

患者張云女51歲因“右側腹部隱痛不適一月”，于2017-02-01日入住我科。步入病房，神志清楚，T：36.6℃，P：74次/分，R18次/分，BP：112/80mmhg。病程中無畏寒、發(fā)熱、無腹痛、腹瀉，伴眼黃、尿黃，現飲食睡眠及二便欠佳。

輔助檢查：1.CT：右上腹腫塊性質待查

2.實驗室檢查：總膽紅素：43.8umol/L↑直接膽紅素：29.3umol/L↑CA19-9：210.53↑U/mL谷草轉氨酶：113↑U/L谷丙轉氨酶：349↑U/L谷氨?；D移酶：128↑U/L

診斷：右上腹腫塊性質待查處理：給予保肝治療，積極完善各項術前準備。于2017-02-05日08：00在全麻下行胰十二指腸切除術。術后診斷：十二指腸間質瘤。術后于13：00回病房，帶入胃管、空腸營養(yǎng)管、腹腔引流管、尿管，各管道固定通暢，執(zhí)行普外科術后護理常規(guī)，給于吸氧，心電監(jiān)護，一級護理，繼續(xù)給予止血，抗炎，補液，對癥治療。當前第3頁\共有44頁\編于星期四\11點病史匯報

心電監(jiān)護示：心率：67次/分，呼吸：18次/分，血壓：107/55mmhg，血氧飽和度98%02-06號8:00患者生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停一級護理，心電監(jiān)護，吸氧。于02-07

20:30患者訴呼吸急促、咳嗽無力、血氧飽和度82%匯報值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以霧化吸入、翻身拍背，查CT 示兩肺炎癥伴兩肺部分不臟，于02-0802:08入ICU進一步治療好轉后于02-0809:00回房，遵醫(yī)囑予以面罩吸氧、心電監(jiān)護。

心電監(jiān)護示：心率：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：124/61mmhg，血氧飽和度97%于02-109:00生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護。

當前第4頁\共有44頁\編于星期四\11點胰腺解剖位置膽囊解剖位置十二指腸解剖位置胰十二指腸解剖位置解剖概要當前第5頁\共有44頁\編于星期四\11點胰腺解剖位置1．胰腺形態(tài)細長，可分為胰頭、頸、體和胰尾四部分。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。

3．胰管位于胰腺內與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。當前第6頁\共有44頁\編于星期四\11點膽囊解剖位置膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml。當前第7頁\共有44頁\編于星期四\11點十二指腸解剖位置當前第8頁\共有44頁\編于星期四\11點當前第9頁\共有44頁\編于星期四\11點病因

由于人們的生活水平提高，飲食結構和生活習慣的改變，造成人體的加速酸化，酸性體質引起人體代謝循環(huán)的變慢，正常細胞的活性變弱，細胞缺氧，引起器官的病變，造成內分泌的失衡，形成胰腺炎，或胰管增生的慢性病變。體液酸化造成細胞溶氧量的下降，當下降到正常值的65%時，就會導致細胞的死亡，而有不惜改變自己染色體生存的細胞，這就變成了癌細胞。當前第10頁\共有44頁\編于星期四\11點疾病概述

發(fā)生于十二指腸乳頭部的膽管、十二指腸及胰管的癌腫，統(tǒng)稱為十二指腸乳頭癌。十二指腸乳頭病變占位多為來源于十二指腸乳頭部粘膜、壺腹內黏膜、主胰管和膽總管共同開口處的上皮腫瘤，不包括膽總管末端癌或胰頭癌向乳頭部的擴散；屬于壺腹部周圍腫瘤．其中十二指腸乳頭癌是較少見的腫瘤，在所有消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，十二指腸乳頭癌不到1%．但是，在壺腹周圍惡性腫瘤中，十二指腸乳頭癌占第2位，且有逐年增加趨勢。當前第11頁\共有44頁\編于星期四\11點誘發(fā)因素當前第12頁\共有44頁\編于星期四\11點臨床表現當前第13頁\共有44頁\編于星期四\11點實驗室檢查當前第14頁\共有44頁\編于星期四\11點影像學檢查當前第15頁\共有44頁\編于星期四\11點治療原則當前第16頁\共有44頁\編于星期四\11點治療方案當前第17頁\共有44頁\編于星期四\11點藥物治療當前第18頁\共有44頁\編于星期四\11點手術治療當前第19頁\共有44頁\編于星期四\11點胰十二指腸切除術適應癥胰腺癌多位于胰腺的頭部，臨床上常稱為胰頭癌。適應癥壺腹部癌是指發(fā)生在膽總管的最下段和十二指腸乳頭的惡性腫瘤。當前第20頁\共有44頁\編于星期四\11點胰十二指腸切除術主要步驟1探查2切除3消化道重建探查包括小網膜囊、腹膜后組織、腸系膜上靜脈，是決定可否切除的必要步驟。切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結切除。重建包括膽總管空腸吻合、胰腺切端空腸吻合和胃空腸吻合。當前第21頁\共有44頁\編于星期四\11點胰十二指腸切除術手術步驟當前第22頁\共有44頁\編于星期四\11點護理方案術前護理術后護理健康宣教當前第23頁\共有44頁\編于星期四\11點術前護理

1.心理護理：評估病人焦慮程度及其造成焦慮、恐懼的原因，鼓勵病人說出不安的想法和感受，像病人列舉同手術術后康復的病例。教會病人減輕焦慮的方法，觀察患者的心理反應，針對性的進行心理疏導。鼓勵患者及家屬積極的參與到疾病的治療及護理中去，讓患者感受到溫暖和生命的重要，從而增強戰(zhàn)勝疾病的信心。保持良好穩(wěn)定的心理狀態(tài)來配合手術2.生理護理：保持皮膚清潔，教會病人正確咳嗽和排痰的方法，訓練患者在床上進行下肢運動，逐步適應床上大小便的行為。3.營養(yǎng)支持：病人的營養(yǎng)狀況對手術的耐受性直接相關，術前給予高蛋白、高維生素、低脂、低糖飲食，并觀察進食后消化情況，根據醫(yī)囑給予助消化藥物，必要時給予靜脈營養(yǎng)。4.術前準備：術前一日備皮、備血，術前12小時禁食、禁飲，做好腸道準備，保證充足睡眠。當前第24頁\共有44頁\編于星期四\11點術后護理1、一般護理2、心理護理3、各種引流管的護理4、并發(fā)癥的觀察及護理5、營養(yǎng)支持當前第25頁\共有44頁\編于星期四\11點一般護理

嚴密監(jiān)測生命體征、精神狀態(tài)、神志、血壓、心率的變化，記錄24小時出入量，及時監(jiān)測血糖尿糖的變化。保持床單元平整、清潔、干燥，每日給予口腔護理2次，預防口腔感染；每日給予會陰護理，保持尿道口清潔無異味，預防尿路感染?；顒樱盒g后鼓勵患者早期下床活動，由于引流管多、疼痛的刺激，患者往往會采取制動體位，不愿意移動，在病人清醒、麻醉消失后，鼓勵其做四肢被動活動，同時協助間歇翻身，被動按摩肢體及骶尾部，防止褥瘡發(fā)生；鼓勵患者深呼吸，適當咳嗽，給予霧化吸入，防止肺部感染。當前第26頁\共有44頁\編于星期四\11點心理護理

由于手術創(chuàng)傷大，各種引流管比較多，造成患者軀體不適，容易出現煩躁、焦慮不安等情緒，給治療和護理帶來困難，應關心體貼患者，向患者及其家屬講明手術治療的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐懼心理，增強自信心，使其能更好地耐受各引流管帶來的不適，配合術后各項治療和護理措施的施行。當前第27頁\共有44頁\編于星期四\11點管道護理患者術后回房共帶入胃管、空腸營養(yǎng)管、腹腔引流管、尿管一、胃腸減壓管的護理1.妥善固定導管確認導管長度后給予妥善固定，注意觀察導管有無移位、脫出?？蛇x用蝶形膠布固定于鼻翼，每天更換膠布及位置。2.保持管道通暢避免管路打折、扭曲、受壓。胃腸減壓時應保證有效負壓吸引3.密切觀察包括胃腸減壓患者引流液性質及量，尤其是術后24小時內注意觀察，判斷有無出血。4.預防感染每天進行口腔護理并清潔鼻孔。每天更換負壓引流器，并注明更換日期、時間。該患者術后胃腸減壓管未發(fā)生打折、扭曲、堵塞等現象，能夠保持有效吸引。于2月21日遵醫(yī)囑停胃腸減壓，患者無腹痛、腹脹等不適。當前第28頁\共有44頁\編于星期四\11點腹腔引流管的護理

1.妥善固定引流管及引流袋將引流管用別針固定于床旁，床上翻身活動時避免牽拉、折疊；平躺時固定高度不超過腋中線；離床活動時，固定于衣服下角，不超過引流口處。2.保持引流管通暢按時擠壓引流管，觀察引流液性狀及量，若發(fā)現引流量突然減少，病人感到腹脹，伴發(fā)熱，應檢查引流管腔是否堵塞或引流管是否脫落。3.加強護理觀察，通過觀察引流性質判斷并發(fā)癥a胰瘺表現為腹痛、腹脹、發(fā)熱腹腔引流液內淀粉酶增高。典型者可自傷口流出清亮液體。b膽瘺多發(fā)生于術后5—10天，表現為發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，T型管引流量突然減少，同時可見沿引流管或傷口溢出金黃色或黑綠色液體。c腸瘺稀薄的腸內容物或糞便類的臭味d出血引流液為血性，＞300ml/h。e無引流→管道堵塞；另外，觀察腹部切口周圍皮膚有無紅腫、破損等情況。4.每日更換引流袋嚴格按照無菌操作原則更換。當前第29頁\共有44頁\編于星期四\11點尿管的護理

1.妥善固定并保持通暢留置尿管后注明日期，妥善固定，避免打折、扭曲，煩躁病人適當約束2.預防感染尿袋高度應低于恥骨聯合，轉運病人時應先夾畢尿管，防止尿液返流，轉運后及時打開。留置尿管期間保證足夠的水分。3.觀察尿液性狀及量，判斷病情變化。4.尿袋每周更換1次。當前第30頁\共有44頁\編于星期四\11點并發(fā)癥的觀察與護理

1、出血2、胰漏3、腹腔感染4、肺部感染的預防和護理當前第31頁\共有44頁\編于星期四\11點出血

術后早期出血多發(fā)生在術后36h內，多由于凝血機制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結扎不牢滑脫造成。術后晚期出血多發(fā)生于2~12天，多為應激性潰瘍。臨床表現：引流管內流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。術后出血多為腹腔內出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內每小時引出50ml以上的血性液，血壓下降等情況，應考慮有活動性出血的可能，應該及時報告醫(yī)生。迅速建立好靜脈通道，按醫(yī)囑予止血、輸液、輸血等處理。做好各項術前準備，必要時行再次手術治療。當前第32頁\共有44頁\編于星期四\11點胰瘺

胰瘺是嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術后的5-7天。臨床表現為，病人在術后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘺可致腹內感染和腹內腐蝕性出血，危害性大，一旦引流液內排除白色液體，疑有胰漏可能的患者，確診后持續(xù)負壓吸引，充分引流，保持胰液引流通暢，還應注意保持引流管周圍皮膚不被腐蝕，局部涂氧化鋅軟膏保護。多數胰瘺可以自愈。當前第33頁\共有44頁\編于星期四\11點腹腔感染

腹腔感染的發(fā)生多由胰瘺，膽瘺，腹腔出血等引流不暢引起。其處理及預防為主。護理要點：協助患者取半臥或間歇臥位以利引流，更換引流袋時嚴格無菌操作，保持傷口輔料干燥。當前第34頁\共有44頁\編于星期四\11點肺部感染

護理上應該：

1、禁食病人每天做口腔護理兩次；

2、鼓勵患者早期床上活動，定時予翻身、拍背，鼓勵咳嗽、咳痰、深呼吸；對痰不易咳出者，增加霧化吸入次數。保持室內空氣清新，定時開窗通風，避免交叉感染。該患者無并發(fā)癥出現。當前第35頁\共有44頁\編于星期四\11點術后護理診斷焦慮與恐懼-與擔心疾病預后，及術后恢復有關疼痛-與術后切口及全身各種管道牽拉所致有皮膚完整性受損的危險-與長期臥床有關氣體交換受損-與長期臥床導致的肺部感染有關有管道滑脫的危險-與未妥善固定有關營養(yǎng)失調，低于機體需要量-與術后禁食，攝入減少吸收障礙有關潛在的并發(fā)癥-感染、出血、皮膚黏膜完整性受損，吻合口瘺等當前第36頁\共有44頁\編于星期四\11點護理措施

1.焦慮與恐懼胰十二指腸切除創(chuàng)傷大，手術時間長，病人身上引流管多，術后病人常感疼痛、焦慮、睡眠差。因此術前應做好健康指導，使病人有良好的心理狀態(tài)接受手術治療。術后應與患者交流使其了解病情，告訴其各引流管的重要性，幫助患者適應。創(chuàng)造一個安靜、整潔的環(huán)境，使患者舒適，有利于休息。同時要加強巡視，了解患者情緒變化鼓勵其表達出自身的觀點及想法，隨時給予心理安慰，使患者以身心最佳狀態(tài)接受治療和護理。當前第37頁\共有44頁\編于星期四\11點護理措施

2.疼痛：為患者創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境；術后患者常規(guī)醫(yī)囑予患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，保證鎮(zhèn)痛泵在位有效。并根據病人疼痛程度，遵醫(yī)囑運用止痛藥。3.皮膚完整性受損的危險：保持床單元清潔干燥，及時更換潮濕衣物；協助指導患者床上翻身拍背；加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。4.氣體交換受損：給與面罩吸氧；鼓勵患者深呼吸、進行有效咳嗽；遵醫(yī)囑予霧化吸入，防止痰液粘稠不易咳出；密切觀察患者生命體征，如有異常及時匯報醫(yī)生。

當前第38頁\共有44頁\編于星期四\11點護理措施5.有管道滑脫的危險：各路管道妥善固定，明確標識；告知家屬各路管道的重要性，保持通暢；各班床邊交接注意觀察管道的位置及引流量。6.營養(yǎng)失調：術后遵醫(yī)囑輸注血漿、氨基酸等腸外營養(yǎng)；腸功能恢復后給予能全力能腸內營養(yǎng)液；拔出鼻胃管后可進清淡流質飲食，限制脂肪飲食，少量多餐。進食后觀察有無腹脹、腹痛現象，以后逐步過渡到半流食、普食。當前第39頁\共有44頁\編于星期四\11點護理措施

7.潛在并發(fā)癥術后出血：觀察病人有無切口滲血。術后在嚴密觀察生命體征的同時，要注意觀察胃管、胰腸吻合口下、胃腸吻合口下引流管引流液的性質、量及顏色，做好記錄。遵醫(yī)囑新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。腹腔內感染

：腹腔內感染是一種嚴重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致。應用廣譜抗生素，靜脈內營養(yǎng)。肺部感染

：應鼓勵其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸鍛煉，增強膈肌活動。及早翻身和變換體位，定期叩背以助排痰。定時霧化吸入，每日2次，以防止痰液粘稠不易咯出。胰瘺，膽瘺護理措施當前第40頁\共有44頁\編于星期四\11點飲食指導

術后飲食；手術后胃腸減壓，禁飲食，胃腸功能恢復后可拔出胃管，半日后無腹脹可進少量水，每次一到兩勺，間隔一到兩小時一次，第二天進半量流質，每次五十到一百毫升，，第三天全量流質如米湯，每次一百到二百毫升，進食后無不適，第四天可進半流質。術后十到十五天可進軟食，如饅頭，面條，菜湯。應避免進食脹氣的食物，如牛奶。豆?jié){。以蛋湯，菜湯，藕粉為好，要選擇易消化，高蛋白，高維生素，低脂、低糖的飲食，忌生冷硬，油炸，濃茶酒等刺激食物。出院飲食；一、忌油膩性食物及高動物脂肪食物，如肥肉、羊肉、肉松、貝類、花生、芝麻、油酥點心等。二、忌暴飲暴食、飲食過飽，蛋白質、糖也要適當控制。三、忌煙、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物，如蔥、蒜、姜、花椒、辣椒等。四、忌霉變、油煎炒炸、煙熏、腌制食物，