腎性高血壓的治療和護(hù)理

腎性高血壓的治療和護(hù)理心內(nèi)科李玉華當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)高血壓高血壓在臨床上極為常見?？偟膩砜矗煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩類。當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)原發(fā)性高血壓一般發(fā)病年齡較大，或有原發(fā)性高血壓病家族史。先有高血壓，以后才有腎臟損害，出現(xiàn)尿液和腎功能不正常等。當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性高血壓

腎性高血壓是常見的繼發(fā)性高血壓之一。因腎臟疾病而引起的高血壓，稱為腎性高血壓，是繼發(fā)性高血壓的重要組成部分，占成年高血壓病人的5%-10%。腎性高血壓常常繼發(fā)于多種腎臟疾病，多見于青中年人，常無明確的家族史，往往先有水腫、尿檢異常及腎功能減退，后有高血壓。當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)分類1腎實(shí)質(zhì)性高血壓2腎血管性高血壓當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)（一）腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓多有腎臟病史，如急性腎炎，慢性腎炎，腎病綜合征和慢性腎盂腎炎等。實(shí)驗(yàn)室檢查多可發(fā)現(xiàn)異常，當(dāng)診斷有困難時(shí)，需借助腎穿刺明確診斷。當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)（二）腎血管性高血壓腎血管性高血壓多見于30歲以下或55歲以上，突然發(fā)生惡性高血壓，或以往有高血壓史，突然轉(zhuǎn)為惡性高血壓者。同時(shí)要注意病史中是否有腰部外傷，腰背部或脅腹部劇痛，腹痛等。體檢時(shí)，頸部、腹部和脅腹部可有血管雜音。但上述征象均無特異性，確診要靠腎血管造影等手段當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)發(fā)病機(jī)理與病理特點(diǎn)一是腎實(shí)質(zhì)病的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為腎小球玻璃樣變性、間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮、腎細(xì)小動脈狹窄，造成了腎臟既有實(shí)質(zhì)性損害，也有血液供應(yīng)不足。二是腎動脈壁的中層粘液性肌纖維增生，形成多數(shù)小動脈瘤，使腎小動脈內(nèi)壁呈串珠樣突出，造成腎動脈呈節(jié)段性狹窄。三是非特異性大動脈炎，引起腎臟血流灌注不足。當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)發(fā)病機(jī)理與疾病特點(diǎn)腎性高血壓可分為：容量依賴型高血壓和腎素依賴型高血壓二種：（1）容量依賴型高血壓：腎實(shí)質(zhì)損害后，腎臟處理水、鈉的能力減弱。當(dāng)鈉的攝入量超過機(jī)體的排泄能力時(shí)，就會出現(xiàn)水鈉滯留。水鈉潴留在血管內(nèi)，會使血容量擴(kuò)張，即可發(fā)生高血壓。同時(shí)水鈉潴留可使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)水鈉含量增加，血管壁增厚，彈性下降，血管阻力以及對兒茶酚胺的反應(yīng)增強(qiáng)，這些亦可使血壓升高。當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)發(fā)病機(jī)理與疾病特點(diǎn)

（2）腎素依賴型高血壓：發(fā)病機(jī)理為腎動脈狹窄，腎內(nèi)灌注壓降低和腎實(shí)質(zhì)疾病，以及分泌腎素的細(xì)胞腫瘤，都能使球旁細(xì)胞釋放大量腎素，引起血管緊張素Ⅱ活性增高，全身小動脈管壁收縮而產(chǎn)生高血壓。腎素及血管緊張素Ⅱ又能促使醛固酮分泌增多，導(dǎo)致水鈉潴留，使血容量進(jìn)一步增加，從而加重高血壓。由于腎實(shí)質(zhì)損害后激肽釋放酶及前列腺素的釋放減少，這些舒張血管物質(zhì)的減少也是高血壓形成的重要因素。當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)疾病病因

（一）腎動脈本身病變1.腎動脈內(nèi)膜粥樣硬化瘢塊；2.腎動脈纖維組織增生；3.非特異性大動脈炎；4.先天性腎動脈異常；5.腎動脈瘤，獲得性或先天性；6.結(jié)節(jié)性動脈周圍炎；7.腎動脈周圍栓塞；當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)8.腎動脈或迷走腎動脈血栓形成；9.梅毒性腎動脈炎；10.血栓性腎動脈炎；11.腎動脈損傷，外傷或手術(shù)創(chuàng)傷；12.腎蒂扭曲；13.腎動靜脈瘺；14.腹主動脈縮窄伴或不伴腎動脈梗阻。當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)（二）腎動脈受壓迫1.腹主動脈瘤；2.其他機(jī)械因素，如腫瘤、囊腫、血腫、纖維素帶、主動脈旁淋巴結(jié)炎和腎動脈周圍組織慢性炎癥等。腎血管性高血壓在兒童多由先天性腎動脈異常所致；青少年常由腎動脈纖維組織增生、非特異性大動脈炎引起；大于50歲的病員，腎動脈粥樣硬化是最常見的病因。當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)臨床癥狀

1.體征：約半數(shù)可在上腹部、患側(cè)腰背部或肋緣下，聽到一連續(xù)的血管收縮期雜音，或伴輕度震顫。2.癥狀：30歲前或50歲后，長期高血壓突然加劇或高血壓突然出現(xiàn)，病程短、進(jìn)展快，舒張期血壓增高尤為明顯，伴腰背或肋腹部疼痛，藥物治療無效。當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)臨床癥狀3.特殊檢查下述情況可單獨(dú)或合并出現(xiàn)：a．腎血管造影，顯示動脈充盈缺損、狹窄的遠(yuǎn)側(cè)血管腔擴(kuò)張或無血管部分；b．靜脈腎盂造影，顯示患腎較健腎小1.5～2.0cm、形態(tài)不規(guī)則，早期顯影慢而淡、后期顯影較濃；c．經(jīng)皮穿刺用導(dǎo)管插入下腔靜脈，分別采取兩側(cè)腎靜脈血作腎素測定，患腎靜脈血的腎素較高；d．分腎功能測定，示患腎尿量少，尿鈉低，肌酐或菊粉廓清率降低；e．超聲波顯示患腎較??；f．腎圖呈現(xiàn)患側(cè)曲線的血管段較低且延遲，排泄段延長。當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性高血壓的治療1、[2]腎血管性高血壓的治療：腎血管性高血壓的治療，以外科手術(shù)為主，包括腎切除、腎血管重建，自體腎臟移植，以及近年進(jìn)展較快的經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)（PTRA）、腎動脈支架成形術(shù)（金屬內(nèi)支架）等介入治療。藥物治療并非腎血管性高血壓的首選方法，僅對不適宜或拒絕接受上述治療者，才采用降壓藥物治療。藥物首選的是鈣通道阻滯藥，如非洛地平、硝苯地平等，能有效降低血壓，較少引起腎功能損害。其次是β受體拮抗藥，如倍他樂克。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體拮抗劑禁用于治療腎血管性高血壓。因?yàn)槟I動脈狹窄、腎缺血時(shí)，AngⅡ產(chǎn)生增多，收縮腎小球出球小動脈，維持腎小球?yàn)V過率（GFR）。當(dāng)使用ACEI或AngⅡ受體拮抗藥后，抑制AngⅡ的形成和作用，導(dǎo)致GFR下降，加重病情。當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性高血壓的治療2、腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療（1）非藥物治療：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓及其他心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)。調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。對于終末期腎衰竭接受透析的患者，首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達(dá)到理想干體重。注意低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACEI及鈣離子通道阻滯劑（CCB）的降壓效果。當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性高血壓的治療（2）藥物治療：以阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）為首選方法。目前臨床上使用的阻斷RAS藥物有兩大類：ACEI和AngⅡ受體拮抗藥。用藥原則上應(yīng)避免腎損害藥物、低劑量開始、聯(lián)合用藥。當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性高血壓的治療1）利尿劑：仍是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一。排鉀利尿劑包括以呋塞米為代表的高效袢利尿劑和以氫氯噻嗪為代表的中效噻嗪類利尿劑，適用于腎病時(shí)水鈉潴留，但有低血鉀癥、高尿酸血癥、高血糖的傾向。以安體舒通為代表的醛固酮受體阻斷劑屬保鉀利尿劑，抑制醛固酮作用利尿亦降壓，又可減輕醛固酮對心血管系統(tǒng)的損害，因其有保鉀作用，腎功能不全患者慎用。吲哚帕胺，具有利尿和鈣拮抗作用，尤適用輕中度高血壓。作用持久，降壓平穩(wěn)，且不引起糖、脂質(zhì)和尿酸代謝的紊亂。當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性高血壓的治療2）鈣拮抗劑（CCB）：主要通過擴(kuò)張外周阻力血管而降壓，治療劑量下對容量血管無擴(kuò)張作用。包括非二氫吡啶類和二氫吡啶類兩大類，二氫吡啶類藥物主要有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，目前推薦使用長效或緩釋型制劑，其短效制劑可引起血壓較大波動以及糖、脂代謝紊亂、蛋白尿加重，已不推薦使用。由于鈣拮抗劑可減低腎小球毛細(xì)血管壓力，減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)沉積，抑制系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增殖來減少腎小球硬化的發(fā)展，從而具有腎保護(hù)作用。當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性高血壓的治療3）受體阻斷劑：β受體阻滯劑能阻斷交感神經(jīng)升壓作用，代表藥物有阿替洛爾、美托洛爾，但需注意心動過緩、傳導(dǎo)阻滯的副作用，支氣管哮喘者慎用。a1受體阻斷劑能選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜的a1受體，使血管擴(kuò)張，致外周血管阻力下降及回心血量減少，從而降壓，其對心率影響小，亦不影響腎血流和腎小球?yàn)V過率。代表藥物有哌唑嗪、特拉唑嗪及烏拉地爾等。α、β受體阻滯劑是一種新型的降壓藥物，具有促進(jìn)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，致使細(xì)胞內(nèi)ATP流出，從而使腎小球微血管松弛擴(kuò)張，改善微循環(huán)。當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性高血壓的治療4）ACEI：ACEI能夠阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，減少醛固酮合成，從降低血管阻力和血容量兩方面降低系統(tǒng)血壓；另外，ACEI還可以作用于腎臟組織局部的RAS，擴(kuò)張腎小球出、入球小動脈，且擴(kuò)張出球小動脈的作用強(qiáng)于入球小動脈，改善腎小球內(nèi)高跨膜壓、高濾過、高灌注現(xiàn)象，延緩腎臟損害的進(jìn)程；改善腎小球?yàn)V過膜對白蛋白的通透性，降低尿蛋白；減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積，減輕腎小球硬化。目前認(rèn)為ACEI在降壓藥物中保護(hù)腎臟的效果最肯定，常用的ACEI類藥物有卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、福辛普利等。當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性高血壓的治療

使用ACEI時(shí)要從小劑量開始，逐漸加量將血壓控制在滿意范圍。一般認(rèn)為血清肌酐（Scr）265μmol/L以下可安全使用，若用藥后Scr增高不超過50%，且不停藥能在2周內(nèi)恢復(fù)，則為正常反應(yīng)；若Scr增幅超過50%或絕對值超過133μmol/L，服藥2周未見下降時(shí)，即為異常反應(yīng)，應(yīng)停藥。老年病人可能存在腎動脈粥樣硬化，對ACEI降壓會格外敏感。對于雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎腎動脈狹窄的患者使用ACEI可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭，應(yīng)禁用。終末期腎病（ESRD）患者應(yīng)用ACEI有較多副作用，如高血鉀，中性粒細(xì)胞減少，過敏反應(yīng)，慢性咳嗽，腎功能損害等。當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性高血壓的治療5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類：它具有高選擇性的阻斷ATl和增加AT2作用，代表藥物有氯沙坦、纈沙坦等。與ACEI不同，ARB類高血鉀和咳嗽發(fā)生率低，不減少腎臟血流量，其療效不受ACE基因多態(tài)性的影響；可抑制非ACE催化產(chǎn)生的AngⅡ的各種效應(yīng)，部分還可降低血尿酸（如氯沙坦）。ARB類適用和禁用對象與ACEI相同。當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性高血壓的治療6）聯(lián)合用藥：降壓藥物通常從低劑量開始，如血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的耐受情況增加該藥的劑量。如第一種藥無效，應(yīng)選用合理的聯(lián)合用藥，通常是加用小劑量的第二種抗高血壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。聯(lián)合用藥組合有：ACEI+利尿劑；利尿劑+β受體阻滯劑；β受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑；ACEI+鈣通道阻滯劑；ACEI+ARB可協(xié)同降壓，減少副作用的發(fā)生。當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性高血壓的護(hù)理一：飲食護(hù)理飲食上嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，一般每日不超過5克；伴有嚴(yán)重水腫、心功能不全、嚴(yán)重高血壓時(shí)每日不超過3克。應(yīng)該戒煙戒酒，避免飲用濃茶；烹調(diào)時(shí)以植物油為主，限制動物脂肪的攝入；適量攝入蛋白質(zhì)和糖；經(jīng)常食用冬瓜、芹菜、蘆筍等利水消腫降壓的蔬菜，少吃油炸食品。當(dāng)前第26頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性高血壓的護(hù)理二：精神護(hù)理患者解除思想負(fù)擔(dān)，定時(shí)測量血壓，注意休息，避免勞累。保持心情愉快，避免大悲大喜，以免引起血壓升高。當(dāng)前第27頁\共有31頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性高血壓的護(hù)理三：用藥護(hù)理腎性高血壓通常需要使用3種或3種以上降壓藥物聯(lián)合治療，將血壓控制在130/80mmhg以下。聯(lián)合治療方案中應(yīng)包括aceⅰ和arb，有利于