胺碘酮的臨床應(yīng)用

胺碘酮的臨床應(yīng)用

當(dāng)前第1頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III類抗心律失常藥物

1962年在比利時(shí)合成，作為擴(kuò)冠藥物/1969年實(shí)驗(yàn)證明有抗心律失常作用1970-1980年歐洲、南美用作抗心律失常藥/1985年FDA批準(zhǔn)1990年證明可安全用于MI、HF病例的心律失常

1976年起臨床應(yīng)用，30余年歷史 --第一個(gè)10年逐步走向低谷：劑量應(yīng)用過大，副反應(yīng)重，發(fā)生率高 --第二個(gè)10年再認(rèn)識(shí)和再評(píng)價(jià)：CAST研究對(duì)Ic類藥物的否定 其他AA藥物不盡人意 --第三個(gè)10年成重要和多選藥：大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)胺碘酮安全而強(qiáng)效當(dāng)前第2頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)

鹽酸胺碘酮化學(xué)結(jié)構(gòu)式OCC2H5-O-CH2-CH2-NHClC2H5(CH2)3-CH3IIAmiodaroneO碘化苯并呋喃衍生物當(dāng)前第3頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮含碘量巨大,一片胺碘酮（200mg）中含有機(jī)碘75mg,化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似,進(jìn)入人體后產(chǎn)生與甲狀腺素受體的競(jìng)爭(zhēng)作用,產(chǎn)生拮抗甲狀腺素的作用,干擾甲狀腺系統(tǒng),抑制T4轉(zhuǎn)化為T3,抑制T3、T4進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),抑制T3與受體的結(jié)合.當(dāng)前第4頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)代謝特點(diǎn)

口服生物利用度平均50％口服達(dá)峰時(shí)間4-12小時(shí),2-3天起效靜脈注射完后即達(dá)峰,起效時(shí)間15-30分鐘極高的脂溶性，分布容積大（60L/kg）易在肺、肝、腎、骨髓、心、脂肪等沉積體內(nèi)分布三室開放模型:中央室、淺室、深室口服需要2-4周達(dá)到血漿穩(wěn)態(tài)當(dāng)前第5頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)代謝特點(diǎn)

血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)血藥濃度與臨床療效及毒性作用相關(guān)性不好肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄(1％)清除半衰期變異大且長(zhǎng):口服50-60天，終末半衰期可達(dá)13-142天胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長(zhǎng)治療濃度1.0-2.5μg/ml當(dāng)前第6頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)不同劑型靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同－靜脈應(yīng)用早期(第一小時(shí))主要表現(xiàn)為I,II,IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚 －較長(zhǎng)時(shí)間靜脈用藥會(huì)出現(xiàn)口服藥的藥理作用－靜脈應(yīng)用降低外周血管阻力(聚山梨醇酯80)當(dāng)前第8頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)急性作用與慢性作用不同 －急性作用：藥物直接對(duì)通道的阻滯 降低Vmax、減慢傳導(dǎo)、復(fù)極影響不大 －慢性作用：藥物對(duì)多種通道基因表達(dá)的干擾，藥理作用和生物學(xué)效應(yīng)綜合的結(jié)果,延長(zhǎng)APD和ERP，影響復(fù)極為主當(dāng)前第9頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)

多通道阻滯——鉀通道阻滯(III類藥物)：

同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr）。阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）。不同于其它Ⅲ類藥（選擇阻滯Ikr），胺碘酮阻滯三層心室肌鉀通道，跨室壁復(fù)極離散度縮小，盡管延長(zhǎng)QT，極少產(chǎn)生尖端扭轉(zhuǎn)室速—鈉通道阻滯(輕度) 不同于其它Ⅰ類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能電生理作用特點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)電生理作用特點(diǎn)

多因素作用——鈣通道阻滯(輕度)抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)減少觸發(fā)機(jī)制引起的心律失常，無明顯負(fù)性肌力作用——非競(jìng)爭(zhēng)性抑制a、?腎上腺素能受體部分抑制這些受體,而不完全阻斷.不直接作用于受體,而是阻止心肌細(xì)胞信息傳遞.還能減少?受體數(shù)量，削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定性，利于VT/VF防治.當(dāng)前第11頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)抗心律失常作用降低自律性，減慢竇性心律（10%-15%）延長(zhǎng)心房肌、心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)藥理作用(1)當(dāng)前第12頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)多通道作用-交叉作用多—鉀通道阻滯(III類藥物)—鈉通道阻滯(輕度)—鈣通道阻滯(輕度)—非競(jìng)爭(zhēng)抑制腎上腺受體胺碘酮的作用特點(diǎn)廣譜抗心律失常藥物

多部位作用—作用部位廣

—竇房結(jié) —心房 —房室結(jié) —心室 --房室旁道當(dāng)前第13頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，抑制a受體,增加冠脈流量口服負(fù)性肌力作用輕或無降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量藥理作用(2)當(dāng)前第14頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)心電圖改變RR間期延長(zhǎng)PR間期延長(zhǎng)QT間期延長(zhǎng)(30%)QRS波輕度或無明顯改變可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰T波當(dāng)前第15頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮的臨床應(yīng)用以上特點(diǎn)決定了：胺碘酮具有廣譜抗心律失常作用用藥方法－－負(fù)荷量(10g)＋維持量起效時(shí)間長(zhǎng)，停藥后清除時(shí)間長(zhǎng)(半衰期60天)用藥的復(fù)雜性促心律失常作用小當(dāng)前第16頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮在房顫中的應(yīng)用當(dāng)前第17頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮治療房顫、房撲的作用——直接轉(zhuǎn)復(fù)為竇性——不能轉(zhuǎn)復(fù)，但心室率降低，血液動(dòng)力學(xué)及癥狀改善——降低電擊心房除顫閾值——有利于電擊復(fù)律后竇律的維持當(dāng)前第18頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)控制房顫心室率Ⅰ類推薦:急性期首選靜脈β阻滯劑、鈣拮抗劑伴有心功能降低的危重患者洋地黃胺碘酮可首選伴有急性心肌梗死胺碘酮可首選Ⅱa類推薦:其他藥物控制無效或有禁忌時(shí),靜脈應(yīng)用胺碘酮

Ⅱb類推薦:口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制

當(dāng)前第19頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)Ⅰ類推薦:器質(zhì)性心臟病患者房顫轉(zhuǎn)復(fù),胺碘酮可作為首選藥

Ⅱa類推薦:急性轉(zhuǎn)律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較： －早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮 －24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮略優(yōu)于IC類藥物轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)房顫①先給靜脈負(fù)荷150－300mg靜注，20mg/kg24h靜滴②有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達(dá)55％－95％超過48h房顫轉(zhuǎn)復(fù)①華發(fā)令抗凝，INR2.0－3.0②600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d維持③不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律,胺碘酮對(duì)提高直流電復(fù)律有效當(dāng)前第20頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)后竇律維持伴有心衰或高血壓左室肥厚患者竇律的維持: 胺碘酮（Ⅰ類C級(jí)）

房顫復(fù)律后頻發(fā)或不用藥不能保持竇律者,需長(zhǎng)期用胺碘酮.對(duì)于初發(fā)房顫,不論自發(fā)終止或復(fù)律終止,不主張加用胺碘酮.胺碘酮不用于房顫一級(jí)預(yù)防當(dāng)前第21頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮治療房顫的進(jìn)展

——胺碘酮與受體阻滯劑合用，心臟性死亡、心律失常及猝死相對(duì)危險(xiǎn)均較單用其一者明顯降低——用藥后心率減慢程度不因合用－受體阻滯劑而明顯降低——已有其他指征使用－受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用－受體阻滯劑——胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑合用，可使維持竇性心律者明顯增多當(dāng)前第22頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)

胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反應(yīng)較小，術(shù)后房顫患者在接受β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的若無長(zhǎng)期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)在術(shù)后6-12周停用胺碘酮當(dāng)前第23頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)預(yù)激綜合癥伴房顫當(dāng)前第24頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)預(yù)激綜合癥伴房顫小規(guī)模研究表明靜脈胺碘酮對(duì)于預(yù)激伴房顫有效，但也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報(bào)道，尤其是靜脈應(yīng)用時(shí)由于靜脈胺碘酮起效相對(duì)慢，所以作用有限胺碘酮的長(zhǎng)半衰期可能會(huì)影響診斷和心律失常的介入治療對(duì)于長(zhǎng)期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病不宜行射頻消融或其它措施無效時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的旁路前傳的預(yù)激綜合癥應(yīng)用胺碘酮為Ⅱb推薦當(dāng)前第25頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑幾項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)胺碘酮對(duì)于房撲患者維持竇性心律的有效性和安全性，但是觀察的房撲患者數(shù)量有限治療Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥物胺碘酮在心房撲動(dòng)中的應(yīng)用當(dāng)前第26頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用當(dāng)前第27頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用當(dāng)前第28頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用當(dāng)前第29頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)快速室性心律失常的急性期治療

1.靜脈胺碘酮的適應(yīng)證為控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的:單形性室速不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速未能明確診斷的寬QRS波心動(dòng)過速在嚴(yán)重心功能受損的患者,胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥。2.持續(xù)性室速持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)或有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)進(jìn)行電除顫.胺碘酮可預(yù)防復(fù)發(fā)當(dāng)前第30頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)劑量與用法胺碘酮在快速室性心律失常的急性期應(yīng)用

負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù)150mg靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg最高不超過2000mg

當(dāng)前第31頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆,應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一 －誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD 無條件安裝者按持續(xù)性室速首選胺碘酮治療 －未誘發(fā)持續(xù)室速： 治療器質(zhì)性心臟病 β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后 室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可用胺碘酮預(yù)防或減少發(fā)作當(dāng)前第32頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用當(dāng)前第33頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)室顫/無脈搏室速處理程序抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可用（未確定類）當(dāng)前第35頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)劑量與用法室顫或無脈室速（心肺復(fù)蘇）的搶救

經(jīng)連續(xù)3次除顫+腎上腺素+1次除顫未能成功——胺碘酮300mg（5mg/kg）

iv，然后除顫——仍無效10-15分鐘后，追加150mg（2.5mg/kg)——室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，靜脈維持當(dāng)前第36頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)2005年AHA心肺復(fù)蘇指南指出:各種心律失常若合并心功能不全時(shí),胺碘酮應(yīng)作為首選藥電風(fēng)暴通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)治療,胺碘酮對(duì)于其它藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常有效.尤其心肌梗死后患者的電風(fēng)暴,胺碘酮合用β-受體阻滯劑是最有效的方法當(dāng)前第37頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)在心肌梗死合并心律失常中的治療2004年ACC/AHA制定的ST段抬高型心梗的治療指南指出,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失?；颊哽o脈注射胺碘酮為首選藥物急性冠脈綜合征所致室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律,或室上性心律失常,胺碘酮為首選藥物當(dāng)前第38頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用的當(dāng)前第39頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮使用方法與劑量的建議

——房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g當(dāng)前第40頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III類抗心律失常藥物不同心律失常不同臨床背景不同臨床狀況不同給藥方法不同給藥劑量不同給藥時(shí)間個(gè)體化用藥原則--最佳臨床效果早搏室速室上速每日記錄靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）當(dāng)前第41頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)應(yīng)用方法頓服

/口服/靜脈胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III類抗心律失常藥物給藥劑量：30mg/kg（體重60kg，劑量1800mg，200mgX9片）臨床應(yīng)用：

--偶發(fā)PAF伴快速心室率，需很快轉(zhuǎn)復(fù)或控制心室率 --常需住院,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下完成 --多次采用頓服法轉(zhuǎn)復(fù)房顫有效而安全時(shí),可在院外自用 --應(yīng)排除:病竇、AVB、束支阻滯、長(zhǎng)QT、器質(zhì)性心臟病臨床評(píng)價(jià)：PAF不能自行轉(zhuǎn)復(fù)者,頓服法起效較常規(guī)口服法快

臨床應(yīng)用少,相關(guān)資料少,整體經(jīng)驗(yàn)少當(dāng)前第42頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)應(yīng)用方法頓服/口服/靜脈適應(yīng)證:“擇期”治療的心律失常(不存在明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙)給藥劑量：

--負(fù)荷量：住院患者1.2～1.8g/d,分次，直到總量10g后改維持量

(2片,tidX8d=9.6g/3片,tidX6d=10.8g/)門診患者600mg/d,分次，總量達(dá)10g后改維持量 (1片,tidX17d=10.2g)(中國(guó)：0.2tidX7d/0.2BidX7d/0.2QD/d) --維持量：房顫或室性心律失常--維持量多為200~400mg/d （維持量越低,心律失常的復(fù)發(fā)率越高） --室性維持量大；第一年維持量（400~600mg/d,分次），第二年減量 --如出現(xiàn)便秘和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等副反應(yīng),應(yīng)提前減到200～300mg/d或更低當(dāng)前第43頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)應(yīng)用方法頓服/口服/靜脈胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III類抗心律失常藥物靜脈應(yīng)用的幾個(gè)問題：少—應(yīng)用機(jī)會(huì)少，應(yīng)用選擇少，積累經(jīng)驗(yàn)少難—給藥時(shí)機(jī)？給藥劑量？劑量調(diào)整？給藥時(shí)間？低—多因考慮安全劑量而低劑量給藥（達(dá)不到有效治療劑量）大--臨床意義大 可選用的靜脈藥物少多為需緊急控制的心律失常（嚴(yán)重和致命性）用好靜脈胺碘酮效果明顯當(dāng)前第44頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)應(yīng)用方法頓服/口服/靜脈胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III類抗心律失常藥物高度脂溶性--制成靜脈制劑需助溶劑（聚山梨醇酯） --助溶劑本身的心血管活性作用：降低血壓和負(fù)性肌力作用抗甲狀腺素作用弱--靜脈給藥的時(shí)間短，類甲減樣心血管作用不明顯（含碘,化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似,競(jìng)爭(zhēng)受體）去乙基胺碘酮蓄積不夠--給藥時(shí)間短,體內(nèi)蓄積量不夠,作用相對(duì)弱（體內(nèi)主要代謝物,具有與原藥相同作用,半衰期更長(zhǎng)）

需熟悉和掌握其藥理及應(yīng)用的幾個(gè)特點(diǎn)1.靜脈注射與口服胺碘酮不同的藥理作用三個(gè)不同當(dāng)前第45頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III類抗心律失常藥物

快速的藥理作用：足夠劑量時(shí),30min內(nèi)發(fā)揮作用 延遲的Ⅲ類作用：給藥最初僅輕度鈉阻滯+β阻滯+鈣阻滯作用 (特殊電生理作用--折返性心律失常,快室率房性心律失常) 負(fù)性肌力作用：β阻滯+鈣阻滯+助溶劑的疊加 (不能用于嚴(yán)重心衰或急性失代償性心衰) 降低外周阻力：舒張血管作用--降低外周血管阻力--降低血壓 (約2%患者有明顯血壓下降,需血壓監(jiān)測(cè))

應(yīng)用方法頓服/口服/靜脈四個(gè)特點(diǎn)2.靜脈注射胺碘酮的作用特點(diǎn)當(dāng)前第46頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III類抗心律失常藥物

①陣發(fā)性房顫發(fā)作48h內(nèi)的藥物復(fù)律 ②房顫伴快速心室率時(shí)的心室率控制 ③室顫或無脈性室速,多次電除顫無效時(shí) ④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的頑固性室速 ⑤心肺復(fù)蘇3.靜脈注射胺碘酮治療的適應(yīng)證

--已引起明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性快速性心律失常五大適應(yīng)癥應(yīng)用方法頓服/口服/靜脈當(dāng)前第47頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III類抗心律失常藥物首次負(fù)荷量:10min內(nèi)靜注150mg,間隔10min可追加150mg 24h內(nèi)追加不超過6～

8次,短時(shí)間內(nèi)給藥量可達(dá)5～10mg/kg靜滴維持量:0.5～1mg/min,第一個(gè)24h,前6h1mg/min,后18h0.5mg/min室顫或室速發(fā)生心臟驟停,連續(xù)3次電除顫無效者，給予腎上腺素后負(fù)荷劑量10min內(nèi)靜注300mg,視需要間隔10min后追加150mg多次維持量同一般性劑量4.胺碘酮靜脈注射給藥劑量一般性劑量重癥時(shí)大劑量應(yīng)用方法頓服/口服/靜脈當(dāng)前第48頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III類抗心律失常藥物(1)每日總劑量：一般<2000mg,少數(shù)病例=3000mg(2)可連續(xù)時(shí)間：一般2~4d，平均3d，特殊情況2～3周 尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫(發(fā)生率<1%) 低血壓--發(fā)生率達(dá)16%,應(yīng)減慢速度+升壓治療+正性肌力藥物+擴(kuò)容 其他--心動(dòng)過緩、心臟停搏、新發(fā)室速、房室阻滯、心衰等(4)應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)：心率、心電圖、QTc間期、血壓、電解質(zhì)等 用5%葡萄糖注射液稀釋可減少靜脈炎發(fā)生率（<3%） 藥物濃度應(yīng)<2mg/ml，濃度太高時(shí)需經(jīng)中心靜脈給藥 非禁忌證，可見于室顫和致命性室速、心肌梗死、心衰、反復(fù)的電除顫 用藥后約81%患者的肝酶改善或不變 治療中如肝損害進(jìn)行性加重,應(yīng)立即減藥或停藥5.靜注給藥的注意事項(xiàng)(3)藥物副反應(yīng)：(5)溶解和稀釋：(6)肝酶升高時(shí)：應(yīng)用方法頓服/口服/靜脈當(dāng)前第49頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III類抗心律失常藥物臨床及循證醫(yī)學(xué)的資料：絕大多數(shù)最終需要改為口服胺碘酮繼續(xù)治療

（多數(shù)存在引起嚴(yán)重心律失常的不可逆病因）改變給藥方式時(shí),靜脈用藥的時(shí)間越長(zhǎng),改為口服后繼續(xù)服用的劑量相對(duì)要小由于口服胺碘酮在體內(nèi)起效較慢,故兩者交替時(shí),口服與靜脈用藥宜重疊數(shù)天6.靜脈注射胺碘酮改為口服的方法靜脈用藥時(shí)間 改為口服時(shí)劑量

≤7d 負(fù)荷量800～1200mg/d,再改為維持量 ≤14d 負(fù)荷量400～800mg/d,再改為維持量 大于14d 直接改為300～400mg的維持量應(yīng)用方法頓服/口服/靜脈當(dāng)前第50頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)胺碘酮的益處抑制心律失常，降低死亡率不影響心功能，適用于心功能不全者抗心肌缺血，適用于缺血性心臟病高血壓、心力衰竭合并房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律有效控制心功能降低患者房顫房撲心室率不產(chǎn)生束支傳導(dǎo)阻滯致心律失常作用極小理想的危險(xiǎn)與效益比率當(dāng)前第51頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)不良反應(yīng)1肺：咳嗽，特別是X線胸片可見局限性或彌漫性浸潤(rùn),提示間質(zhì)性肺炎;一氧化碳彌散功能比用藥前降低，一般需要停藥;可考慮用糖皮質(zhì)激素;偶爾于不良反應(yīng)消失后可以繼續(xù)用藥;在沒有其他選擇的極少情況下,可以聯(lián)合使用胺碘酮與糖皮質(zhì)激素2胃腸：惡心,食欲下降,便秘，減量可緩解癥狀3肝：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高到正常的2倍，應(yīng)除外其他原因,藥物引起持續(xù)升高者應(yīng)停藥觀察；肝炎,肝硬化，應(yīng)停藥和(或)肝臟活檢以明確是否有肝硬化當(dāng)前第52頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)4甲狀腺：甲狀腺功能減退；甲狀腺功能亢進(jìn),治療用糖皮質(zhì)激素,丙基硫氧嘧啶或他巴唑,必要時(shí)行甲狀腺切除5皮膚：呈藍(lán)色改變,避光；光敏感，避光6神經(jīng)：共濟(jì)失調(diào),感覺異常,末梢神經(jīng)炎,睡眠障礙,記憶力下降,震顫，一般與劑量相關(guān),減量可以減輕或消除癥狀7眼：光暈,特別是晚上,不做特殊處理；視神經(jīng)炎,停藥；角膜微粒沉著角膜沉著是正常反應(yīng),不做特殊處理8心臟：心動(dòng)過緩,房室阻滯減量或停藥,必要時(shí)安裝永久起搏器；致心律失常需要停藥9生殖：附睪炎,勃起功能障礙，疼痛可自行緩解。當(dāng)前第53頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)竇性心動(dòng)過緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙肝硬化或其它肝臟疾病嚴(yán)重的肺部疾?。ㄌ貏e是廣泛肺纖維化）已知碘過敏妊娠及哺乳期婦女與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用禁忌癥當(dāng)前第54頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)

關(guān)于安全性當(dāng)前第55頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)口服胺碘酮的安全性關(guān)于甲狀腺功能的改變胺碘酮阻礙由T4向T3的轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生rT3甲狀腺功能檢測(cè)中可見T4，rT3輕度增高。并非副作用，可以繼續(xù)用藥慢性長(zhǎng)期口服者應(yīng)定期檢查甲功出現(xiàn)TSH等化驗(yàn)改變，無癥狀可繼續(xù)用藥，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)甲低較甲亢多見有癥狀應(yīng)停藥。若無法停藥，可在治療甲狀腺疾病的同時(shí)繼續(xù)用藥當(dāng)前第56頁\共有64頁\編于星期六\10點(diǎn)關(guān)于肺毒性目前臨床實(shí)踐中主張使用小劑量維持（≤0.4/日）,肺毒性的發(fā)生率大大降低,1%-2%通常在長(zhǎng)期應(yīng)用中發(fā)生，但也可短達(dá)一周者肺毒性最早期表現(xiàn)是咳嗽,病情進(jìn)展可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難胸部X線片顯示局部或彌漫的浸潤(rùn),一氧化碳彌散功能較用藥前基礎(chǔ)檢查下降支持診斷診斷采用排除法糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮