腹瀉及其液體療法演示文稿

腹瀉及其液體療法演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)（優(yōu)選）腹瀉及其液體療法當(dāng)前第2頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹瀉病定義

多病原、多因素大便次數(shù)增多、性狀異常當(dāng)前第3頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)概況兒童與成人一樣，糞便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳喂養(yǎng)兒，糞便可呈糊狀，多日解2-5次）。一般成人每日的糞便在200g以?xún)?nèi)（其中60-70%為水），嬰兒則為每日5-10g/kg。一般認(rèn)為，糞便量超過(guò)每天每平方米體表面積200ml以上即為腹瀉。(體表面積m2=W*0.035+0.1)單純進(jìn)食不被吸收的粗纖維過(guò)多，使糞便次數(shù)增多，但糞便性狀沒(méi)有改變---非腹瀉。當(dāng)前第4頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)世界衛(wèi)生組織對(duì)腹瀉的定義異常松散或水樣便24小時(shí)內(nèi)至少3次性狀比次數(shù)更為重要

當(dāng)前第5頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)兒童期發(fā)病率高13億人次/每年

5歲以下兒童：WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.March2008當(dāng)前第6頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)5歲以下兒童死亡人數(shù)：320萬(wàn)/每年兒童期死亡率高WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.2008當(dāng)前第7頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中國(guó)腹瀉發(fā)生狀況

發(fā)病率：8.36億人次/年董宗祈，方鶴松，胡皓失等.全國(guó)腹瀉防治學(xué)術(shù)研討會(huì)側(cè)記.中國(guó)實(shí)用兒科雜志1998;6:38021省市5歲以下2.98億人次/年5歲以下0.86-3.9次/人/年平均2.5次/人/年農(nóng)村2.9次/人/年8省市每年兩個(gè)高峰7、8、9，致瀉性大腸桿菌、痢疾桿菌10、11、12，輪狀病毒當(dāng)前第8頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)內(nèi)容定義&概況分類(lèi)&病因臨床表現(xiàn)腹瀉管理治療和臨床治療當(dāng)前第9頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹瀉病的分類(lèi)根據(jù)病程:國(guó)內(nèi)：急性、遷延性、慢性；國(guó)外：急性、慢性。根據(jù)臨床表現(xiàn):輕型和重型根據(jù)糞便性狀:侵襲性和非侵襲性當(dāng)前第10頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹瀉分類(lèi)根據(jù)病程急性腹瀉病程短(少于2星期)牛乳蛋白&其他食物蛋白過(guò)敏胃腸炎后續(xù)感染先天性吸收不良炎癥性腸病腫瘤、內(nèi)分泌病等引起慢性腹瀉病程長(zhǎng)國(guó)外＞（2星期或更長(zhǎng)）國(guó)內(nèi)＞2月腸道感染

(病毒,細(xì)菌,寄生蟲(chóng))營(yíng)養(yǎng)不良抗生素治療飲食當(dāng)前第11頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)急性腹瀉感染性腹瀉

非感染性腹瀉病毒性腹瀉寄生蟲(chóng)真菌細(xì)菌性腹瀉水樣腹瀉粘液膿血便侵襲性細(xì)菌水樣腹瀉非侵襲性細(xì)菌水樣便蛋花樣便稀糊便水樣便蛋花樣便稀糊便（飲食性、癥狀性、過(guò)敏性）水樣腹瀉水樣便蛋花樣便稀糊便急性腹瀉分類(lèi)(按病因）當(dāng)前第12頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)急性腹瀉急性腹瀉:常常源于感染發(fā)展中國(guó)家病毒,細(xì)菌,寄生蟲(chóng)6月齡達(dá)高峰發(fā)展國(guó)家病毒

(輪狀病毒)6-12月齡達(dá)高峰

如果沒(méi)有合理的治療,急性腹瀉可能進(jìn)展為慢性腹瀉，這是許多發(fā)展中國(guó)家常見(jiàn)的嬰兒死亡原因當(dāng)前第13頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)急性腹瀉腹瀉細(xì)菌發(fā)酵單糖滲透壓升高雙糖不耐受腸道粘膜損傷腹絞痛感染SwagartyDLJr,WallingAD,KleinRM,AmFamilyPhy.2002May1;65(9):1845-50AndradeJAB,MoreiraC,FogundesNetoU.J.Pediatr.2000;76(Suppl.2):5119-26急性腹瀉–黏膜損傷–乳糖不耐受惡性循環(huán)，可能延長(zhǎng)腹瀉的康復(fù)腹瀉的惡性循環(huán)當(dāng)前第14頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹瀉:小腸粘膜損傷導(dǎo)致絨毛尖部含有乳糖酶上皮細(xì)胞的丟失修復(fù)后不成熟的上皮細(xì)胞常常乳糖酶缺乏感染后小腸粘膜的損傷急性腹瀉常會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性乳糖酶缺乏**TrounceJQ,WallerSmithJA,Arch.Dis.ChildH1985;60:986-99BrownKH,BlackRE,PennyL,Am.JClin.Nutr1980;33:2226-7繼發(fā)性乳糖不耐受當(dāng)前第15頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)內(nèi)容定義&概況分類(lèi)&病因臨床表現(xiàn)腹瀉管理治療和臨床治療當(dāng)前第16頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)嬰兒腹瀉臨床表現(xiàn)消化道癥狀：大便次數(shù)增多、量增加大便性質(zhì)改變:稀便、糊狀、水樣便或黏液膿血便伴有癥狀:惡心、嘔吐全身癥狀：輕者無(wú)中毒癥狀，常無(wú)脫水癥狀或僅有輕度脫水癥狀。嚴(yán)重者全身癥狀明顯當(dāng)前第17頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)脫水程度與臨床表現(xiàn)脫水程度失水量%（ml/kg）精神眼淚口渴尿量皮膚粘膜眼窩前囟四肢輕度中度重度3-5%30—505—10%50—100>10%100-120稍差略煩躁萎靡煩躁淡漠昏迷有少無(wú)輕明顯煩渴稍減減少極少或無(wú)稍干燥干燥彈性差干燥彈性極差略干干燥極干燥稍凹凹陷明顯凹陷稍凹凹陷明顯凹陷溫稍涼厥冷當(dāng)前第18頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)不同性質(zhì)脫水的臨床特點(diǎn)

臨床特點(diǎn)等滲低滲高滲失鈉水比1>1<1

血鈉濃度130-150<130>150

口渴有不明顯明顯皮膚濕度干燥粘濕干焦皮膚彈性差極差變化不明顯循環(huán)衰竭有易有少有神志改變較少易有易有尿量減少增加→

減少明顯減少比重正常減低增高常見(jiàn)病因腹瀉病營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉高熱脫水不顯性脫水

當(dāng)前第19頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)脫水患兒當(dāng)前第20頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)皮膚彈性當(dāng)前第21頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)補(bǔ)液后當(dāng)前第22頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)低鉀血癥

(hypokalemia)定義：血鉀濃度<3.5mmol/L時(shí)為低鉀血癥病因①攝入不足長(zhǎng)期不能進(jìn)食②丟失過(guò)多消化道丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流腎臟排鉀過(guò)多：酸中毒、利尿劑、腎炎多尿期③異常分布?jí)A中毒、胰島素治療鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移當(dāng)前第23頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)低鉀血癥臨床表現(xiàn)

①神經(jīng)肌肉癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性降低

②胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減低、腸麻痹等③心血管癥狀：心肌興奮性增高、心悸,心律失常、心電圖改變(T波降低,變寬,雙相或倒置,S-T段降低,QT間期延長(zhǎng)及U波)。

④腎臟損害：(腎臟濃縮功能下降)多尿、夜尿、口渴、多飲。當(dāng)前第24頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)低鉀血癥治療⑴治療原發(fā)?、瓶诜a(bǔ)鉀：3-4mmol/kg.d（200-300mg/kg.d）⑶靜脈補(bǔ)鉀：一般2-3mmol/kg。d（150-200mg/kg。d），重度補(bǔ)氯化鉀：4-6mmol/kg。d（300-450mg/kg。d），但需監(jiān)測(cè)血鉀及心電圖。病情好轉(zhuǎn)后盡量口服。當(dāng)前第25頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)低鉀血癥注意事項(xiàng)①濃度：0.2%，≯0.3%

②速度：≮8小時(shí)/每天

③時(shí)間：持續(xù)4-6天

④見(jiàn)尿補(bǔ)鉀當(dāng)前第26頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)高鉀血癥(血清鉀濃度≥5.5mmol/L)病因：

1.腎衰、腎上腺皮質(zhì)功能低下使排鉀減少.2.休克、重度溶血以及嚴(yán)重?cái)D壓傷使鉀分布異常.3.輸入含鉀容液速度過(guò)快或濃度過(guò)高等。

當(dāng)前第27頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)高鉀血癥臨床表現(xiàn)：1.神經(jīng)、肌肉癥狀（精神萎糜、嗜睡、手足感覺(jué)異常、腱反射減弱或消失、嚴(yán)重者出現(xiàn)弛緩性癱瘓、尿潴留、呼吸麻痹。2.心電圖異常(出現(xiàn)高聳的T波,P波消失或QRS波群增寬)與心律紊亂(室性早博和室顫甚至心博停止).當(dāng)前第28頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)高鉀血癥治療

1.停止一切含鉀液體

2.糾酸，補(bǔ)鈣、胰島素

3.沙丁胺醇5ug/kg，經(jīng)15分鐘靜脈應(yīng)用或以2.5-5mg霧化吸入

4.采用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、血液或腹膜透析當(dāng)前第29頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)代謝性酸中毒

(metabolicacidosis)病因：①堿性物質(zhì)丟失：嚴(yán)重腹瀉，小腸、胰、膽管引流.②產(chǎn)酸過(guò)多：糖尿病酮癥酸中毒、進(jìn)食不足或吸收不良所致的饑餓性酮癥.③排酸障礙：腎衰臨床表現(xiàn)：輕癥常被原發(fā)病掩蓋,僅有呼吸稍快,重癥呼吸深大，有酮味,口唇櫻紅、蒼白或紫紺，惡心、嘔吐，心率增快，精神萎靡，煩躁不安，昏睡，進(jìn)一步加重出現(xiàn)心力衰竭、休克。同時(shí)[H+]進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，[K+]向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，促發(fā)心率失常.當(dāng)前第30頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)不同程度代謝性酸中毒的臨床特點(diǎn)輕度中度重度

呼吸改變不明顯深大深大、嘆氣樣唇櫻紅色輕微櫻紅色紫紅（紺）呼吸酮味無(wú)輕微明顯面色蒼白蒼灰灰色或發(fā)紺休克無(wú)無(wú)、輕重神志改變無(wú)無(wú)、輕重惡心嘔吐無(wú)無(wú)、有明顯

HCO3-mmol/L13-189-13<9CO2CPVol%30-4020-30<20當(dāng)前第31頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)代謝性酸中毒處理（補(bǔ)充堿劑）①公式計(jì)算堿劑需要量：mmol=(22-測(cè)得HCO3根)mmol/L×0.6×體重(kg)mmol=(－BE)×0.3×體重(kg)5%SB(ml)=1/2(－BE)×體重(kg)

先給1/2量②如未查血?dú)?暫按提高血漿HCO3根5mmol/L計(jì)算:5%碳酸氫鈉5ml/kg或11.2%乳酸鈉3ml/kg當(dāng)前第32頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)如何配制1.4%NaHCO3溶液(5%SB、5%或10%GS及1.4%SB)的關(guān)系：首先，我們把5%SB、1.4%SB及5%或10%GS的密度看成與水的密度一樣大，即為1g/ml我們?cè)O(shè)5%SB為Xml，設(shè)5%或10%GS為Yml，那么稀釋成的1.4%SB則為（X+Y）ml依據(jù)溶液稀釋溶質(zhì)不變的原則，我們可以列出一個(gè)等式：X×5%=（X+Y）×1.4%根據(jù)以上關(guān)系，5%SB、5%或10%GS及1.4%SB的比例關(guān)系是1:2.5:3.5當(dāng)前第33頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2：1等張含鈉液的配制2:1液的組成是2份的0.9%NS與1份1.4%SB

配制2：1液200ml

0.9%NS為200ml×2/3=133ml（約130ml)1.4%SB為200ml×1/3=67ml（約70ml）1.4%SB70ml，需要5%或10%GS（70ml×2.5/3.5=50ml）、5%SB(70ml×1/3.5=20ml)成為1.4%SB70ml當(dāng)前第34頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2：1等張含鈉液100ml的配制5%GS(ml)0.9%NS(ml)5%SB(ml)256510當(dāng)前第35頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)其它幾種常用液體的配制溶液名稱(chēng)10%NaCl（ml）5%GS（ml）5%SB（ml）1：1液（1/2張含鈉液）2503：2：1液（1/2張含鈉液）1.5502.54：3：2液（2/3張含鈉液）2503.51：2液（1/3張含鈉液）1.5501：4液（1/5張含鈉液）150當(dāng)前第36頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)內(nèi)容定義&概況分類(lèi)&病因臨床表現(xiàn)腹瀉液體療法和臨床治療當(dāng)前第37頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)嬰兒腹瀉的治療原則原則:調(diào)整飲食加強(qiáng)護(hù)理合理用藥糾正脫水預(yù)防脫水預(yù)防并發(fā)癥急性腹瀉：抗感染和維持水電解質(zhì)平衡遷延及慢性腹瀉找出病因控制腹瀉當(dāng)前第38頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)液體療法基本原則

“一、二、三、四”一個(gè)計(jì)劃一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃二個(gè)步驟補(bǔ)充累積損失量，維持補(bǔ)液。三個(gè)確定定量，定性，定速度和步驟。四句話先快后慢，先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，隨時(shí)調(diào)整。液體療法的目的:糾正水及電解質(zhì)紊亂,恢復(fù)和維持血容量,滲透壓,酸堿度和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定,使機(jī)體進(jìn)行正常的生理功能.

當(dāng)前第39頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)三定原則“一”定補(bǔ)液量

輕30-50ml/kg累積損失量脫水程度中50-100ml/kg

重100-120ml/kg

繼續(xù)損失量丟多少補(bǔ)多少腹瀉病10-40ml/kg/d

生理需要量簡(jiǎn)易計(jì)算體重每天需要量（ｍｌ）<10kg100ml/kg11—20kg1000+超過(guò)10kg體重?cái)?shù)×50ml/kg>20kg1500+超過(guò)20kg體重?cái)?shù)×20ml/kg當(dāng)前第40頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)三定原則“二”定液體性質(zhì)

等滲：2:3:1溶液（1/2張）累積損失量脫水性質(zhì)低滲：4:3:2溶液（2/3張）高滲：溶液（1/3-1/5張）

繼續(xù)損失量丟什么補(bǔ)什么腹瀉1/3-1/2張

生理需要量生理需要

1/4-1/5張溶液

當(dāng)前第41頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)三定原則“三”定補(bǔ)液速度和步驟

一步:補(bǔ)充累積損失量

8-10小時(shí)內(nèi)，8-10ml/kg/h輕中度脫水分二步二步:維持補(bǔ)液（繼續(xù)損失量+生理需要量）

14-16小時(shí)內(nèi)，5ml/kg/h（脫水程度）

一步:擴(kuò)容階段2:1等張含鈉液或1.4%碳酸鈉液20ml/kg

（總量＜300ml)，30-60分鐘重度脫水分三步內(nèi)滴完二步:補(bǔ)充累積損失量應(yīng)減去擴(kuò)容量，余同上三步:維持補(bǔ)液同上當(dāng)前第42頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)例1:10公斤,重度脫水,血?dú)饧半娊赓|(zhì)BE-22mmol/L,Na+120mmol／Ｌ一,補(bǔ)充累積損失量（8-10小時(shí)補(bǔ)完）累積補(bǔ)液總量為：體重*100ml/kg=10*100=1000ml需補(bǔ)鈉（mmol）=（130-測(cè)得鈉濃度）*體重*0。6=（130-120）*10*0。6=60mmol（約NS400ml）需補(bǔ)5%SB(ml)=1/2(－BE)×體重(kg)=110ml2：1液200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20ml）4：3：2液500ml（5%GS500ml+10%氯化鈉20ml+5%SB33ml），有尿補(bǔ)鉀，復(fù)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)

3：2：1液300ml（5%GS300ml+10%氯化鈉9ml+5%SB15ml），有尿補(bǔ)鉀或1:1(1/2張含鈉液)300ml（5%GS300ml+10%氯化鈉12ml),有尿補(bǔ)鉀

當(dāng)前第43頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)維持補(bǔ)液補(bǔ)充繼續(xù)損失量（14-16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完）按30ml/kg計(jì)算,1/3張（5%GS300ml+10%氯化鈉9ml+10%氯化鉀6ml）補(bǔ)充生理需要量（14-16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完）按30ml/kg計(jì)算,1/5張（5%GS300ml+10%氯化鈉6ml+10%氯化鉀6ml）當(dāng)前第44頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)例2．患兒男，1歲、10公斤，中度脫水,血?dú)饧半娊赓|(zhì)為BE-12mmol/L,Na+131mmol/L3：2：1液500ml（5%GS500ml+10%氯化鈉15ml+5%SB25ml），有尿補(bǔ)鉀，或3：2：1液250ml（5%GS250ml+10%氯化鈉7.5ml+5%SB12.5ml），或若能口服可予口服補(bǔ)液鹽1包沖750ml代茶飲.當(dāng)前第45頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)口服補(bǔ)液鹽Oralrehydrationsalt(ORSWHO推薦

口服補(bǔ)液鹽的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方為2/3

張，含鉀濃度為0.15%.當(dāng)前第46頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)WHO推薦改良ORS(低滲透壓）

成份含量NaCl2.6gKCl1.5g二水檸檬酸鈉2.9g葡萄糖13.5g加水至1000ml此配方為1/2張當(dāng)前第47頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)口服補(bǔ)液療法（ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無(wú)腹脹方法：輕度:50~80ml/kg

中度:80~100ml/kg8~12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多次；當(dāng)前第48頁(yè)\共有57頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)以下情況補(bǔ)液應(yīng)降級(jí)處理營(yíng)養(yǎng)不良兒（在估計(jì)脫水程度