膝關節(jié)韌帶損傷的MR診斷

膝關節(jié)韌帶損傷的MR診斷上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院放射科丁曉毅1當前第1頁\共有134頁\編于星期四\22點主要內(nèi)容正常解剖、功能正常MR表現(xiàn)前后交叉韌帶撕裂內(nèi)外側副韌帶撕裂內(nèi)側支持帶撕裂髂脛束撕裂髕韌帶撕裂2當前第2頁\共有134頁\編于星期四\22點正常解剖前交叉韌帶自脛骨髁間前窩斜向外后上方，呈散開狀止于股骨外側髁的內(nèi)側面后部。后交叉韌帶自脛骨髁間后窩斜向內(nèi)前上方，止于股骨內(nèi)髁的外側面。前、后交叉韌帶之間相互交叉。膝關節(jié)的滑膜在交叉韌帶處，自后向前繞經(jīng)交叉韌帶下形成反折，將膝關節(jié)后方隔開，因此膝關節(jié)囊內(nèi)、外側僅在前方相交通。3當前第3頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側的內(nèi)側副韌帶上起自股骨內(nèi)上髁的內(nèi)后方深層，形態(tài)扁而寬，下至脛骨內(nèi)側平臺的關節(jié)線下緣。其又可分為深、淺兩層，深層即為上述的內(nèi)側關節(jié)囊的中部，而一般意義上的內(nèi)側副韌帶是指淺層。外側副韌帶起于股骨的外上髁，止于腓骨小頭，在其位于關節(jié)間隙的水平有腘肌腱將其與外側半月板隔開。后外方有弓型韌帶，起至腓骨頭，上行分為二束，外束與腘肌腱融合止于股骨外側髁，內(nèi)束覆蓋于腘肌之后上部，止于脛骨后面。4當前第4頁\共有134頁\編于星期四\22點膝關節(jié)主要韌帶5當前第5頁\共有134頁\編于星期四\22點6當前第6頁\共有134頁\編于星期四\22點功能解剖

前交叉韌帶可以分為二個功能不同的纖維束：前內(nèi)側股和后外側股。在大體的解剖上難以區(qū)分，因為它們并不作為獨立的結構存在。在膝關節(jié)屈曲時，較長且強的前內(nèi)側股繃緊，而在膝關節(jié)伸直時，較短和弱的后外側股繃緊。前交叉韌帶的功能是防止脛骨向前移動，并與側副韌帶、關節(jié)囊后方增厚部一起限制膝部過伸。在小腿固定的情況下，防止股骨內(nèi)旋。前交叉韌帶在膝關節(jié)任何位置都保持緊張狀態(tài)，以維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性。7當前第7頁\共有134頁\編于星期四\22點后交叉韌帶由前外側股和后內(nèi)側股所組成。前外側股較大，在膝關節(jié)屈曲時繃緊，伸直時松弛。后內(nèi)側股較細，在膝關節(jié)屈曲時松弛，而在伸直時繃緊。后交叉韌帶的功能是防止脛骨向后移位。8當前第8頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側副韌帶又稱為脛側副韌帶，由深淺兩層組成。淺層是通常所稱的內(nèi)側副韌帶，由平行的和斜行的纖維所組成，長度約11cm，寬度約1.5cm，起自股骨內(nèi)側收肌結節(jié)之下，止于脛骨的內(nèi)側，相當于脛骨結節(jié)水平；深層為淺層下方的關節(jié)囊增厚所致。內(nèi)側副韌帶的功能主要是防止膝關節(jié)外翻。當前交叉韌帶功能有缺陷時，內(nèi)側副韌帶淺層和內(nèi)側半月板具有阻止脛骨前移的作用。9當前第9頁\共有134頁\編于星期四\22點外側副韌帶又稱為腓側副韌帶，起自股骨外上髁上方，止于腓骨小頭下方，呈一個圓索狀結構，長約5-7cm。在經(jīng)過關節(jié)間隙時有腘肌腱將其與外側半月板隔開。外側副韌帶的后部纖維與其深面的關節(jié)囊相混合，參與形成弓形韌帶。外側副韌帶在膝關節(jié)屈曲時呈松弛狀態(tài)，其余位置均保持緊張。功能是防止膝關節(jié)內(nèi)翻，并于膝后外側結構一起防止膝關節(jié)的內(nèi)翻和外旋。10當前第10頁\共有134頁\編于星期四\22點交叉韌帶撕裂的MR

檢查方法當前第11頁\共有134頁\編于星期四\22點MRI檢查的體位或掃描方向采用仰臥并使脛骨（小腿）外旋10-15°。采用斜矢狀面掃描，將掃描方向和前交叉韌帶纖維走向平行。12當前第12頁\共有134頁\編于星期四\22點序列的選擇矢狀面是診斷前交叉韌帶撕裂的主要掃描層面，而橫斷面和冠狀面對于顯示前交叉韌帶近端附著點（股骨內(nèi)側髁外側面）是十分有用的。斜矢狀面：T1WI、T2WI或T2脂肪抑制序列

冠狀面和橫斷面：T2WI13當前第13頁\共有134頁\編于星期四\22點正常韌帶的MR解剖知道各個韌帶的走向。正常韌帶在各個序列中均為低信號。14當前第14頁\共有134頁\編于星期四\22點15當前第15頁\共有134頁\編于星期四\22點16當前第16頁\共有134頁\編于星期四\22點17當前第17頁\共有134頁\編于星期四\22點正常ACL18當前第18頁\共有134頁\編于星期四\22點正常ACL19當前第19頁\共有134頁\編于星期四\22點Blumensaatangle(-13°)Posteriorcruciateligamentangle(135°)

20當前第20頁\共有134頁\編于星期四\22點前交叉韌帶撕裂生物力學基礎ACL撕裂的機制較復雜，主要是突然減速、過伸、脛骨前移、外旋和外展、相對于股骨內(nèi)旋。可同時合并關節(jié)其他結構的損傷：內(nèi)側副韌帶撕裂、內(nèi)側半月板撕裂、脛骨后外側平臺骨折、脛骨后內(nèi)側平臺骨折、股骨外側髁挫傷。21當前第21頁\共有134頁\編于星期四\22點MRI檢查的目的

雖然臨床體檢對ACL完全撕裂的診斷準確率很高，但手術前的MR檢查是必需的。進一步證實臨床的診斷確定撕裂的程度發(fā)現(xiàn)其他合并的損傷

22當前第22頁\共有134頁\編于星期四\22點撕裂的程度完全撕裂部分撕裂23當前第23頁\共有134頁\編于星期四\22點前交叉韌帶完全撕裂最好的觀察層面是：斜矢狀面，同時需要結合橫斷面和冠狀面。最常見的撕裂部位是中部、其次是股骨髁附著點，最少見部位是脛骨附著點。24當前第24頁\共有134頁\編于星期四\22點前交叉韌帶完全撕裂MRI直接征象1.前交叉韌帶信號增高2.前交叉韌帶走向異常（扭曲），和脛骨的交角變小3.前交叉韌帶連續(xù)性中斷4.出現(xiàn)假瘤征、空虛征25當前第25頁\共有134頁\編于星期四\22點26當前第26頁\共有134頁\編于星期四\22點27當前第27頁\共有134頁\編于星期四\22點28當前第28頁\共有134頁\編于星期四\22點29當前第29頁\共有134頁\編于星期四\22點冠狀面圖像的重要性30當前第30頁\共有134頁\編于星期四\22點假

瘤31當前第31頁\共有134頁\編于星期四\22點假瘤32當前第32頁\共有134頁\編于星期四\22點扭曲和空虛33當前第33頁\共有134頁\編于星期四\22點交角變小正常34當前第34頁\共有134頁\編于星期四\22點35當前第35頁\共有134頁\編于星期四\22點36當前第36頁\共有134頁\編于星期四\22點T2WI的重要性（正常）37當前第37頁\共有134頁\編于星期四\22點前交叉韌帶完全撕裂MRI間接征象接征象膝關節(jié)外側部骨挫傷或骨軟骨骨折，即外側脛骨平臺和股骨外側髁的挫傷或骨、軟骨骨折。后交叉韌帶角度異常。脛骨前移（大于7mm）。半月板和其他韌帶的撕裂。38當前第38頁\共有134頁\編于星期四\22點39當前第39頁\共有134頁\編于星期四\22點40當前第40頁\共有134頁\編于星期四\22點41當前第41頁\共有134頁\編于星期四\22點42當前第42頁\共有134頁\編于星期四\22點前交叉韌帶撕裂

的間接征象脛骨后內(nèi)側平臺骨折并半膜肌附著點撕脫。是一種比較少見的間接征象，約占ACL撕裂的5-40％。43當前第43頁\共有134頁\編于星期四\22點軸向移動損傷非接觸性，多見于滑雪和足球運動。在膝關節(jié)不同程度的屈曲和脛骨外旋或股骨內(nèi)旋狀態(tài)下，受到外翻力的作用。通常在快速減速并改變方向的時侯發(fā)生。這種力量作用與前交叉韌帶并可導致前交叉韌帶撕裂。一旦前交叉韌帶撕裂，脛骨就相對于骨前移，使股骨外側髁和脛骨外后方撞擊。屈曲的程度決定股骨髁挫傷的部位。44當前第44頁\共有134頁\編于星期四\22點45當前第45頁\共有134頁\編于星期四\22點中等度屈曲輕微度屈曲46當前第46頁\共有134頁\編于星期四\22點在緩沖外翻的對沖力時可引起內(nèi)側平臺后唇的挫傷47當前第47頁\共有134頁\編于星期四\22點剪切傷剪切傷是一個直接接觸傷，是當膝關節(jié)中度屈曲(10°–30°)時受到一個純粹的外翻力作用。多見于美式橄榔球運動。水腫以股骨外側髁最明顯，其次是股骨內(nèi)側髁的內(nèi)側副韌帶附著點，是由于受到外翻力作用而使內(nèi)側副韌帶的撕脫所致?？珊喜?nèi)側副韌帶的不同程度撕裂、前交叉韌帶撕裂、內(nèi)側半月板撕裂（O'Donoghuetriad）。48當前第48頁\共有134頁\編于星期四\22點49當前第49頁\共有134頁\編于星期四\22點O'Donoghue三聯(lián)征50當前第50頁\共有134頁\編于星期四\22點前交叉韌帶撕裂后的殘端膝關節(jié)的交鎖可以由于半月板撕裂、游離體；急性撕裂時可以由于疼痛、腫脹、關節(jié)積血、肌肉痙攣而影響膝關節(jié)的伸直，前交叉韌帶撕裂以后的殘端卡壓在股骨外側髁和外側脛骨平臺之間也可以影響膝關節(jié)的伸直。ACL殘端分為兩種類型：1.殘端較短、卡壓于股骨外側髁和外側脛骨平臺之間；2.殘端較長、游離于前關節(jié)囊，呈舌樣伸出。關節(jié)伸直受限達到5°左右，患者就不能忍受，需要尋求治療。51當前第51頁\共有134頁\編于星期四\22點I型II型52當前第52頁\共有134頁\編于星期四\22點53當前第53頁\共有134頁\編于星期四\22點54當前第54頁\共有134頁\編于星期四\22點ACL撕裂后合并骨關節(jié)炎改變55當前第55頁\共有134頁\編于星期四\22點ACL撕裂后合并骨關節(jié)炎改變56當前第56頁\共有134頁\編于星期四\22點前交叉韌帶部分撕裂MRI表現(xiàn)韌帶內(nèi)的信號增高但仍然見到有連續(xù)性是完整的纖維束前交叉韌帶變細在某個序列中見前交叉韌帶撕裂的間接征象而在另一個序列中見完整的前交叉韌帶。57當前第57頁\共有134頁\編于星期四\22點MRI前交叉韌帶的部分撕裂診斷的敏感性和特異性要低于完全性撕裂通過MRI來區(qū)分部分性或完全性前交叉韌帶撕裂有時是比較困難的。58當前第58頁\共有134頁\編于星期四\22點前交叉韌帶部分撕裂59當前第59頁\共有134頁\編于星期四\22點前交叉韌帶部分撕裂60當前第60頁\共有134頁\編于星期四\22點61當前第61頁\共有134頁\編于星期四\22點后交叉韌帶撕裂生物力學基礎脛骨相對于股骨的過伸、外旋和后移。62當前第62頁\共有134頁\編于星期四\22點MRI序列的選擇矢狀面是檢查后交叉韌帶的主要層面

T1加權

T2加權掃描，STIR或FS序列一般無須行脛骨外旋10-15度63當前第63頁\共有134頁\編于星期四\22點撕裂的程度完全撕裂部分撕裂64當前第64頁\共有134頁\編于星期四\22點后交叉韌帶完全撕裂MRI表現(xiàn)后交叉韌帶連續(xù)性中斷，殘余的交叉韌帶退縮、扭曲。后交叉韌帶缺如，多見于慢性損傷后吸收。。65當前第65頁\共有134頁\編于星期四\22點后交叉韌帶完全撕裂66當前第66頁\共有134頁\編于星期四\22點后交叉韌帶完全撕裂67當前第67頁\共有134頁\編于星期四\22點后交叉韌帶完全撕裂68當前第68頁\共有134頁\編于星期四\22點69當前第69頁\共有134頁\編于星期四\22點冠狀面的意義70當前第70頁\共有134頁\編于星期四\22點冠狀面的意義冠狀面的意義71當前第71頁\共有134頁\編于星期四\22點

后交叉韌帶脛骨附著點的撕脫較常見，表現(xiàn)為脛骨平臺后部有線形的T1加權低信號，T2加權，STIR高信號的骨折線，撕脫的碎片和后交叉韌帶相連而韌帶的連續(xù)性未見中斷72當前第72頁\共有134頁\編于星期四\22點73當前第73頁\共有134頁\編于星期四\22點后交叉韌帶部分撕裂的MRI表現(xiàn)有外傷史，而無完全撕裂的MRI表現(xiàn)后交叉韌帶內(nèi)有信號異常改變MRI示后交叉韌帶部分纖維連續(xù)性中斷而其余部分纖維完整在MRI上區(qū)別部分或完全性撕裂是比較困難的74當前第74頁\共有134頁\編于星期四\22點后交叉韌帶部分撕裂75當前第75頁\共有134頁\編于星期四\22點76當前第76頁\共有134頁\編于星期四\22點雙交叉韌帶撕裂77當前第77頁\共有134頁\編于星期四\22點后交叉韌帶撕裂間接征象內(nèi)側脛骨平臺的撕脫骨折，作為后交叉韌帶撕裂及內(nèi)側半月板邊緣撕裂的間接征象。78當前第78頁\共有134頁\編于星期四\22點79當前第79頁\共有134頁\編于星期四\22點儀表盤損傷膝關節(jié)屈曲時，外力作用于脛骨近端前方，多見于車禍時膝關節(jié)撞擊前方的儀表盤，也見于跌倒以后膝關節(jié)撞擊地面。水腫出現(xiàn)在脛骨的前方，偶爾出現(xiàn)在髕骨的后方。可合并后交叉韌帶撕裂，也是PCL最常見的損傷機制，因為屈曲時后交叉韌帶被拉直，受脛骨后移的外力后，PCL最易撕裂。PCL撕裂最多見于中部，其次為上下端附著點?？珊喜⒑箨P節(jié)囊的撕裂。80當前第80頁\共有134頁\編于星期四\22點81當前第81頁\共有134頁\編于星期四\22點伸展過度性損傷當膝關節(jié)直立時,脛骨前方受力使膝關節(jié)過伸,或踢腿過猛是膝關節(jié)被動過伸時.最常見是脛骨受到直接外力,如汽車撞行人.在過伸時,脛骨前部撞擊股骨髁前部,形成對稱性骨挫傷,如果同時有一外翻力的話,膝關節(jié)內(nèi)側可出現(xiàn)對稱性挫傷.還可合并ACL、PCL和半月板的損傷；腘窩的血管神經(jīng)干損傷、腓腸肌損傷等。82當前第82頁\共有134頁\編于星期四\22點83當前第83頁\共有134頁\編于星期四\22點84當前第84頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側副韌帶撕裂生物力學基礎脛骨相對于股骨的外翻，通常有脛骨外側平臺和股骨外側髁的損傷。85當前第85頁\共有134頁\編于星期四\22點序列的選擇以冠狀面和橫斷面掃描為主。序列多采用SE（或FSE）T1加權，T2加權掃描。如果采用STIR或FST2加權掃描可以更好地顯示水腫和出血86當前第86頁\共有134頁\編于星期四\22點正常內(nèi)側副韌帶87當前第87頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側副韌帶撕裂臨床分級Ⅰ級：很小的撕裂，無膝關節(jié)不穩(wěn)定。Ⅱ級：部分撕裂，出現(xiàn)膝關節(jié)的不穩(wěn)定。Ⅲ級：完全斷裂，出現(xiàn)顯著的不穩(wěn)定。88當前第88頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側副韌帶撕裂

應力片上分級

根據(jù)膝關節(jié)的內(nèi)側關節(jié)間隙的寬度分級Ⅰ級：0-5mmⅡ級：6-10mmⅢ級：11-15mmⅣ級：16-20mm89當前第89頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側副韌帶撕裂

MRI分級Ⅰ級：皮下水腫（韌帶挫傷）Ⅱ級：韌帶部分撕裂，表現(xiàn)為韌帶的信號增高，鄰近的見水腫。Ⅲ級：韌帶的連續(xù)性中斷，鄰近可見彌漫性水腫。90當前第90頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側副韌帶撕裂MRI表現(xiàn)內(nèi)側副韌帶撕裂的發(fā)生部位：近端多見，尤其以其股骨附著點處撕裂最多見，韌帶的中部次之，而遠端最少見91當前第91頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側副韌帶的Ⅰ級撕裂

MRI表現(xiàn)T1加權表現(xiàn)為皮下的低信號。T2加權、STIR、FS呈高信號。內(nèi)側副韌帶的形態(tài)未見改變，為平行于骨皮質的帶狀低信號影。92當前第92頁\共有134頁\編于星期四\22點93當前第93頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側副韌帶的Ⅱ級撕裂

MRI表現(xiàn)部分纖維斷裂，在T2加權（或STIR、FS）呈高信號。水腫和出血使韌帶和周圍脂肪分界不清韌帶可有移位，不再平行于骨皮質。94當前第94頁\共有134頁\編于星期四\22點Ⅱ級95當前第95頁\共有134頁\編于星期四\22點Ⅱ級撕裂96當前第96頁\共有134頁\編于星期四\22點Ⅱ級撕裂97當前第97頁\共有134頁\編于星期四\22點Ⅱ級撕裂98當前第98頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側副韌帶的Ⅲ級撕裂

MRI表現(xiàn)韌帶的連續(xù)性中斷，在T2加權（或STIR、FS）上呈彌漫性高信號。伴有內(nèi)側副韌帶附著點的撕脫骨折時，可見局部骨皮質連續(xù)性中斷，有大小不一的T1加權、T2加權均為高信號的骨片和韌帶相連，內(nèi)側副韌帶遠端的撕裂或撕脫可顯示為波浪狀改變。99當前第99頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側副韌帶的Ⅲ級撕裂100當前第100頁\共有134頁\編于星期四\22點101當前第101頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側副韌帶的Ⅲ級撕裂波浪狀改變102當前第102頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側副韌帶的Ⅲ級撕裂103當前第103頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側副韌帶的Ⅲ級撕裂104當前第104頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側副韌帶的Ⅲ級撕裂105當前第105頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側副韌帶的Ⅲ級撕裂106當前第106頁\共有134頁\編于星期四\22點損傷機制－剪切傷剪切傷是一個直接接觸傷，是當膝關節(jié)中度屈曲(10°–30°)時受到一個純粹的外翻力作用。多見于美式橄榔球運動。水腫以股骨外側髁最明顯，其次是股骨內(nèi)側髁的內(nèi)側副韌帶附著點，是由于受到外翻力作用而使內(nèi)側副韌帶的撕脫所致?？珊喜?nèi)側副韌帶的不同程度撕裂、前交叉韌帶撕裂、內(nèi)側半月板撕裂（O'Donoghuetriad）。107當前第107頁\共有134頁\編于星期四\22點108當前第108頁\共有134頁\編于星期四\22點O'Donoghue三聯(lián)征109當前第109頁\共有134頁\編于星期四\22點外側副韌帶

撕裂110當前第110頁\共有134頁\編于星期四\22點正常外側副韌帶的MR表現(xiàn)由于外側副韌帶較細小，不是每個膝關節(jié)掃描圖像上都能清晰顯示外側副韌帶。111當前第111頁\共有134頁\編于星期四\22點112當前第112頁\共有134頁\編于星期四\22點外側副韌帶I度撕裂113當前第113頁\共有134頁\編于星期四\22點外側副韌帶II度撕裂114當前第114頁\共有134頁\編于星期四\22點外側副韌帶III度撕裂正常115當前第115頁\共有134頁\編于星期四\22點髂脛束的損傷正常髂脛束:髂脛束為股部闊筋膜的一部分，其上端借臀肌筋膜連于髂嵴,經(jīng)股外側肌表面向下止于脛骨外側。116當前第116頁\共有134頁\編于星期四\22點部分撕裂117當前第117頁\共有134頁\編于星期四\22點完全撕裂118當前第118頁\共有134頁\編于星期四\22點內(nèi)側支持帶撕裂

MedialRetinacularTears119當前第119頁\共有134頁\編于星期四\22點主要原因－髕骨脫位髕骨脫位是一種常見的損傷，其損傷是短暫性的，病人不一定意識到，二而在體檢時由于腫脹和疼痛而影響檢查，因此有50％-70％的患者在初次就診時不能獲得診斷。MR檢查有助于髕骨脫