蛛網(wǎng)膜下腔出血課件()

定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：指各種原因使腦表面的血管破裂出血或腦實質(zhì)出血后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。當前第1頁\共有41頁\編于星期四\12點蛛網(wǎng)膜下腔在哪呢？當前第2頁\共有41頁\編于星期四\12點分類1.自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性：各種原因引起軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。繼發(fā)性：腦實質(zhì)內(nèi)的血管破裂出血血液穿破腦室或?qū)嵸|(zhì)，流入蛛網(wǎng)膜下腔。2.外傷性當前第3頁\共有41頁\編于星期四\12點原發(fā)性繼發(fā)性當前第4頁\共有41頁\編于星期四\12點病因1.先天性動脈瘤:最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎、血液病，抗凝治療的并發(fā)癥等。當前第5頁\共有41頁\編于星期四\12點好發(fā)部位好發(fā)于動脈分叉部，80-90%見于腦底動脈環(huán)前部，特別是頸內(nèi)動脈與后交通動脈，大腦前動脈與前交通動脈分叉處最為常見。原因：因動脈分叉部彈力層和肌層先天缺失，在血流渦流的沖擊下逐漸向外突出形成動脈瘤，多呈囊狀，一般為單發(fā)，10%-20%為多發(fā)當前第6頁\共有41頁\編于星期四\12點當前第7頁\共有41頁\編于星期四\12點蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理

血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細胞破壞血管活性物質(zhì)腦積水??當前第8頁\共有41頁\編于星期四\12點臨床表現(xiàn)1、可見任何年齡段：30-60歲間好發(fā)于動脈瘤，女性多于男性，青少年患者多見于腦血管畸形者，50歲以上發(fā)病者多以動脈硬化多見。當前第9頁\共有41頁\編于星期四\12點臨床表現(xiàn)2、誘因：發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運動、過勞、激動、用力排便、咳嗽、飲酒等;少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。3、先驅(qū)癥狀：1/3的患者動脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心嘔吐等警告性滲漏癥狀。當前第10頁\共有41頁\編于星期四\12點臨床表現(xiàn)4、主要癥狀

突然起病，多以劇烈難以忍受的頭痛開始，可放射至枕后或頸部。常伴有惡心、嘔吐。并持續(xù)不易緩解或進行性加重。可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)有癲癇發(fā)作。少數(shù)動脈瘤破裂導(dǎo)致大出血的病例，在劇烈頭痛嘔吐后隨即昏迷，出現(xiàn)去大腦強直，甚至很快呼吸停止而猝死。當前第11頁\共有41頁\編于星期四\12點5、腦膜刺激征

明顯的頸項強直，凱爾尼格（Kerning）征和布魯律斯基（Bruzinski）征陽性。6、眼底改變

可見在視乳頭周圍、視網(wǎng)膜前即玻璃體膜下出血。臨床表現(xiàn)當前第12頁\共有41頁\編于星期四\12點腦膜刺激征1、頸項強直：病人去枕仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托起病人枕部，看有無強直。當前第13頁\共有41頁\編于星期四\12點腦膜刺激征2.Kernig征：病人仰臥，先將一側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽性。

當前第14頁\共有41頁\編于星期四\12點腦膜刺激征3.Brudzinski征:病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽性。當前第15頁\共有41頁\編于星期四\12點臨床表現(xiàn)7、臨床表現(xiàn)差別很大，輕者沒有明顯的癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。8、60歲以上老年SAH患者表現(xiàn)不明顯，頭痛較輕、腦膜刺激征不顯著，而意識障礙和腦實質(zhì)損害癥狀較重，如精神癥狀較明顯，其他并發(fā)癥出現(xiàn)率高。當前第16頁\共有41頁\編于星期四\12點并發(fā)癥1.再出血是SAH致命的并發(fā)癥。出血后一個月內(nèi)再出血危險性最大，二周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,再出血的原因多為動脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強直，復(fù)查腦脊液再次呈鮮紅色當前第17頁\共有41頁\編于星期四\12點2.腦血管痙攣

是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死當前第18頁\共有41頁\編于星期四\12點3.腦積水急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)當前第19頁\共有41頁\編于星期四\12點輔助檢查顱腦CT

是確診SAH的首選診斷方法，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腦脊液檢查常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常DSA可確定動脈瘤的位置，對確定手術(shù)方案有重要價值MRI

在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。當前第20頁\共有41頁\編于星期四\12點1、突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可診斷本病；2、如CSF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血則可臨床確診。3、應(yīng)常規(guī)進行CT檢查證實臨床診斷，并進行病因?qū)W診斷。【診斷要點】當前第21頁\共有41頁\編于星期四\12點治療SAH的治療原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。內(nèi)科處理外科手術(shù)當前第22頁\共有41頁\編于星期四\12點內(nèi)科處理一般處理降顱壓治療防治再出血防治遲發(fā)性血管痙攣放腦脊液療法當前第23頁\共有41頁\編于星期四\12點一般處理發(fā)病后進行心電監(jiān)護，注意心律失常，給氧。須絕對臥床4-6周，頭部抬高，保持病房安靜、舒適和暗光，避免一切可引起血壓及顱壓增高誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒因素和勞累，煩躁不安者可適當給予止痛鎮(zhèn)靜藥，可用緩瀉劑保持大便通暢，注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。當前第24頁\共有41頁\編于星期四\12點降顱壓SAH可引起腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴重者出現(xiàn)腦疝，應(yīng)積極進行脫水降顱壓治療，可用甘露醇\速尿\白蛋白等.藥物效果不佳并有腦疝可能時,可行顳下減壓術(shù)和腦室引流.當前第25頁\共有41頁\編于星期四\12點防治再出血用抗纖維蛋白溶解藥來抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊的溶解，防止再出血的發(fā)生．常用藥物：6-氨基己酸，止血芳酸，止血環(huán)酸當前第26頁\共有41頁\編于星期四\12點防治遲發(fā)性血管痙攣鈣通道拮抗劑可減輕血管痙攣引起的臨床癥狀.常用有尼莫地平,尼莫通,西比靈當前第27頁\共有41頁\編于星期四\12點放腦脊液療法腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放出10-20ml，每周2次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，放出血液及分解產(chǎn)物，降低遲發(fā)性腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生率。但須注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。當前第28頁\共有41頁\編于星期四\12點手術(shù)治療是去除病因、及時止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法，應(yīng)在24-72小時內(nèi)進行.當前第29頁\共有41頁\編于星期四\12點【護理問題】1、疼痛：頭痛與血性腦脊液刺激腦膜及腦血管痙攣有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：蛛網(wǎng)膜下腔再出血3、睡眠形態(tài)紊亂與頭痛、環(huán)境改變有關(guān)。4、焦慮與疾病知識缺乏，對預(yù)后悲觀失望有關(guān)。5、其他當前第30頁\共有41頁\編于星期四\12點病重者護理問題其他1.意識障礙與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，腦水腫，腦代謝障礙有關(guān)

2.體溫過高

與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，吸收熱等有關(guān)。

3.自理能力缺陷

與絕對臥床和醫(yī)源性限制有關(guān)4.便秘與長期臥床，不能正常如廁，進食量減少，腸蠕動緩慢有關(guān)5.軀體移動障礙：與患者意識障礙和四肢乏力有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床有關(guān)

7.有廢用綜合征的危險；與長期臥床有關(guān)當前第31頁\共有41頁\編于星期四\12點減輕頭痛措施觀察頭疼的程度、伴隨的癥狀。消除病人緊張、恐懼、焦慮心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人使用放松療法，如聽音樂、深呼吸及引導(dǎo)式想象等方法減輕疼痛，必要時給予脫水、止痛藥物。當前第32頁\共有41頁\編于星期四\12點防治再出血蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)絕對臥床休息4-6周，臥床期間禁止起坐、洗頭、沐浴、如廁及其他下床活動。應(yīng)為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，減少探視。避免精神緊張，情緒波動，用力排便、屏氣，劇烈咳嗽及血壓過高等誘發(fā)因素。觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏及頭痛嘔吐的變化并詳細記錄，發(fā)現(xiàn)意識模糊、雙側(cè)瞳孔不等大、血壓升高、劇烈頭痛、嘔吐等反應(yīng)及時通知醫(yī)師。高維生素高纖維營養(yǎng)豐富的飲食，防止便秘。煩躁不安者給鎮(zhèn)靜劑并防止墜床。當前第33頁\共有41頁\編于星期四\12點睡眠障礙做好心理護理，減輕恐懼心理適當給止痛藥及鎮(zhèn)靜劑保持環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩有計劃的安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾盡量滿足病人以往入睡習(xí)慣和入睡方式當前第34頁\共有41頁\編于星期四\12點焦慮做好入院告知，介紹主治醫(yī)師及責任護士創(chuàng)造安靜無刺激的休息環(huán)境給予止痛劑減輕頭痛耐心解釋病人及家屬提出的有關(guān)疾病的問題當前第35頁\共有41頁\編于星期四\12點意識障礙護理（1）嚴密觀察病情變化，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化，并做好詳細記錄。（2）絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，做好患者的生活護理，定時更換體位，防止壓瘡形成。加強患者的營養(yǎng)。（3）保證呼吸道的通暢，必要時吸痰或氣管插管。（4）在應(yīng)用止血藥、降壓藥同時要注意觀察藥物的療效、神志及血壓的改變。當前第36頁\共有41頁\編于星期四\12點高熱患者護理1、臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)是以的濕度及溫度。2、遵醫(yī)囑適當?shù)氖褂梦锢砑八幬锝禍?，并記錄降溫效果?、發(fā)熱時應(yīng)更換衣服及被褥，及時擦干汗液，保持皮膚的清潔。4、加強患者的口腔護理。應(yīng)補充患者足夠的水、鹽及維生素，以補充發(fā)熱的消耗保證水、電解質(zhì)的平衡。5、應(yīng)用抗炎藥物，控制感染。當前第37頁\共有41頁\編于星期四\12點

預(yù)防壓瘡的措施（1）保持皮膚清潔.選擇質(zhì)地柔軟.寬松的衣服。（2）定時翻身.動作輕柔.避免推.拖.拉的動作（3）睡氣墊床已減輕局部受壓.（4）禁用熱水袋避免燙傷.如燙傷給予燙傷膏外涂當前第38頁\共有41頁\編于星期四\12點健康教育

向病人解釋絕對臥床休息的重要性.。蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)發(fā)，多見于發(fā)病后2-3周。絕對臥床休息可以避免再出血，一般需要臥床4-6周，包括大小便。講解再出血的誘因如咳嗽、打噴嚏、情緒激動、用力大便，用力搬重物等。如果做腰穿，介紹腰穿的目的及注意事項告訴病人及家屬保持大便通暢的方法當前第39頁\共有41頁\編于星期四\12點介紹腰穿的目的及注意事項：(1)腰穿的目的：1、可觀察腦脊液的變化，是診斷、治療的依據(jù)之一

2、放出血性腦脊液，可減輕對腦膜的刺激并降低顱內(nèi)壓減輕頭痛。

3、預(yù)防血液的有形成分阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起顱內(nèi)壓增