燒傷病人的麻醉課件

燒傷病人的麻醉火災(zāi)==死亡的三大原因煙霧中毒窒息大量COHb碳氧血紅蛋白10％碳氧血紅蛋白中毒，≥50％死亡影響視線看不清逃離方向高溫物理燒傷跳樓墜亡火災(zāi)中燒傷的急救原則一滅：迅速滅火。盡快脫掉燃燒的衣帽，或就地臥倒，在地上滾動或跳入水中滅火。不可亂跑、不要呼喊，二查：檢查傷員有無危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷。危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，保持呼吸道通暢，給予吸氧。必要時CPR三防：防疼痛和休克。伴有腦外傷和呼吸道燒傷者，禁用嗎啡、杜冷丁等麻醉性止痛藥，應(yīng)現(xiàn)場快速輸入生理鹽水抗休克，不要給予大量白開水，而應(yīng)給予燒傷飲料，即每500毫升水中加50克葡萄糖(白糖也可)，1.5克氯化鈉(食鹽也可)，0.75克小蘇打粉，0.03克魯米那(苯巴比妥片)，少量多次口服，成人每次200毫升，小兒每次100毫升。四包：現(xiàn)場救護(hù)注意保護(hù)燒傷創(chuàng)面，用干凈紗布、被單包裹或覆蓋，然后送醫(yī)院處理。一、迅速脫離致傷源火焰燒傷切忌奔跑喊叫熱液燙傷盡可能避免將皰皮剝脫化學(xué)燒傷盡可能去除創(chuàng)面上的化學(xué)物質(zhì)（生石灰、磷燒傷）電燒傷：立即切斷電源，再接觸患者二、冷療冷水沖洗、浸泡或濕敷是早期最為有效而經(jīng)濟的手段三、創(chuàng)面的保護(hù)四、鎮(zhèn)靜止痛五、液體治療輕者可口服含鹽飲料防治；重者需靜脈補液口服忌大量飲水，一般一次口服不宜超過50ml，謹(jǐn)防嘔吐六、轉(zhuǎn)送原則上就近急救，危重患者、無條件救治轉(zhuǎn)送其他醫(yī)院思考題燒傷病理生理變化？燒傷面積的評估及嚴(yán)重程度判定？燒傷病人的麻醉特點？燒傷病人圍術(shù)期液體處理？燒傷病人的病理生理變化定義(burninginjury)溫度→表皮、真皮、皮下組織→生理功能喪失毒素、氧自由基、脂質(zhì)過氧化物→損傷加重局部組織損傷(localinjury)T≥45℃；44℃＋6h；70℃＋<1sⅠ°：基層健存；紅腫、干燥、無創(chuàng)面淺Ⅱ°：真皮乳頭層、水泡、疼痛Ⅱ°

深Ⅱ°：真皮網(wǎng)狀層、干痂、遲鈍Ⅲ°：全層損傷、痛覺喪失燒傷對全身的損害紅細(xì)胞：溫度、滲透壓、自由基、能量代謝燒傷毒素：壞死組織、細(xì)菌感染、代謝紊亂高熱、心率、呼吸↑、精神異常、惡心嘔吐等氧自由基及脂質(zhì)過氧化自由基休克恢復(fù)階段鈣超載、線粒體、黃嘌呤氧化酶中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)（respiratoryburst）氧自由基+鐵離子→OH·疼痛的影響能量代謝變化器官活動↑→能量代謝↑50~100%能量貯備僅能滿足數(shù)分鐘能量需求燒傷對全身的損害體液改變?nèi)轭^層血管壁通透性↑→第三間隙形成淺Ⅱ°→等滲性脫水；Ⅲ°→高滲性脫水等滲性脫水→細(xì)胞外液丟失→HCT升高高滲性脫水→細(xì)胞內(nèi)液丟失→血鈉升高體液滲出期：傷后2~3h明顯，6~8h最快，16~24h達(dá)高峰，持續(xù)時間36~48h成人燒傷面積>20%或小兒>10%可→休克燒傷對全身的損害酸堿平衡的改變常見為代謝性酸中毒能量消耗增多，進(jìn)入體液H+>10mmol/L組織低灌流：體液、水分丟失+應(yīng)激反應(yīng)腎功能障礙：灌注不足+血紅蛋白堵塞緩沖堿耗竭：HCO3-、蛋白鹽丟失，27min大量輸液：市售輸液制劑pH<7.0其次為呼酸，呼吸道燒傷、阻塞、ARDS有關(guān)燒傷對全身的損害免疫系統(tǒng)的變化細(xì)胞免疫變化：中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞吞噬殺菌↓；淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，以T細(xì)胞為主；紅細(xì)胞C3受體花環(huán)形成↓體液免疫變化：補體水平↓、纖維蛋白含量與生物活性↓(早期與燒傷程度有關(guān)，后期與病情有關(guān))、急性期蛋白明顯↑、IgA及IgG↓燒傷對全身的損害心血管改變心力衰竭：心動過速、回心血量↓、冠脈循環(huán)↓、心肌抑制因子、嚴(yán)重肺部感染、敗血癥心律失常：疼痛、嚴(yán)重感染與敗血癥、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)病變、水與電解質(zhì)失衡、心肌炎，表現(xiàn)為竇性心動過速、過緩、停搏，期前收縮及陣發(fā)性心動過速心絞痛：傷后3~12天，循環(huán)容量減少、血液濃縮、低血壓和心排出量減少有關(guān)微循環(huán)變化：血管壁通透性↑、微血管收縮、微血栓及栓塞形成燒傷對全身的損害呼吸改變肺部病變：充血性肺不張、肺實變等ARDS：肺微循環(huán)障礙為主急性肺功能衰竭腎功改變血容量↓、腎毒性物質(zhì)(肌紅與血紅蛋白)DIC及嚴(yán)重感染急性腎功能衰竭與麻醉有關(guān)的病理生理改變氣道熱吸入損傷有毒煙霧循環(huán)低血容量、低灌注心律失常、心力衰竭肌肉Ach受體增生、NMJ功能改變心肌抑制藥理學(xué)房室容積改變、代謝率↑、受體與蛋白改變燒傷的病理分期休克期多為血漿，常發(fā)生低血容量性休克代血漿(colloid)、晶體液(crystalloid)燒傷面積×體重(Kg)×1.5mlFirst24h，8hhalfdose，16hsecondhalfUrineoutput0.5~1.0ml·kg-1/hEnoughanalgesia兒童病人×2ml燒傷的病理分期感染期大量抗生素應(yīng)用清創(chuàng)，早期切痂植皮瘢痕形成期防止肢體或關(guān)節(jié)功能障礙麻醉操作困難燒傷面積估計

部位占面積%其它頭頸部9軀干部包括會陰部1雙側(cè)上肢18（2×9）軀干部27（3×9）雙側(cè)下肢46（5×9+1）合計100（11×9＋1）燒傷嚴(yán)重程度估計小兒燒傷面積計算（<12y）小兒頭頸部面積（％）＝9＋（12－年齡）小兒雙下肢面積（％）＝46－（12－年齡)嚴(yán)重程度判定輕度燒傷：10%以下的Ⅱ度燒傷。中度燒傷：11%～30%或Ⅲ度<10%重度燒傷：31%～50%或Ⅲ度燒傷10%～20%或<30%，并下列情況之一：全身情況較重或已有休克；復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷，化學(xué)中毒）；吸入性損傷。特重?zé)齻?/p>

：50%以上或Ⅲ度燒傷>20%燒傷病人的麻醉特點常伴有低血容、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)與酸堿失衡廣泛燒傷、疼痛劇烈→充分止痛頭、面、頸及呼吸道燒傷→難以保持呼吸道通暢燒傷嚴(yán)重?zé)o法測量血壓、脈率→觀察尿量、CVP、心率、ECG變化全身反應(yīng)嚴(yán)重→機體貯備↓→易發(fā)生意外、機體耐受力↓靜脈穿刺困難，宜妥為固定外套管針燒傷病人常用的麻醉方法氯胺酮麻醉鎮(zhèn)痛作用強+HR、SBP、CO、CVP↑保留咽喉部反射、呼吸抑制輕微作用迅速，iv30s或im3~5min蘇醒快，目前為較理想的麻醉藥2mg/kg，iv8~20min4~6mg/kg，im20~40min復(fù)合用藥：注意呼吸、循環(huán)情況靜吸復(fù)合麻醉國內(nèi)普遍采用燒傷后18~60天，慎用琥珀膽堿：血漿中假性膽堿酯酶↓或血鉀外移、直接心肌抑制麻醉深度控制，生命征平穩(wěn)冬眠合劑復(fù)合麻醉杜冷丁100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg術(shù)中循環(huán)波動明顯，不宜單獨使用燒傷病人的麻醉選擇早期清創(chuàng)術(shù)大面積燒傷后休克被控制后無痛+不加重休克多用氯胺酮或冬眠合劑早期切痂術(shù)麻醉切痂面積>20%，較易發(fā)生意外靜脈復(fù)合麻醉或復(fù)合局部神經(jīng)阻滯取皮與植皮術(shù)、大換藥麻醉基本同前如何進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉

氯胺酮因良好而快速的鎮(zhèn)痛作用而廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，但其使心率加快、血壓增高、心輸出量增加，且有很大一部分病人于術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的精神癥狀，給臨床麻醉帶來了極大的不穩(wěn)定性和不必要的風(fēng)險。以往一些輔助用藥如安定等起效較慢、且導(dǎo)致術(shù)后清醒時間相對較長。異丙酚作為靜脈鎮(zhèn)靜、催眠藥物，起效快、清醒快，單獨應(yīng)用靜注時1min內(nèi)意識消失，并有動靜脈擴張和輕微的負(fù)性肌力作用，血壓常下降20～30%。與氯胺酮復(fù)合應(yīng)用，可起到增加麻醉效果，降低副作用的功效。并可減少氯胺酮用量，可于植皮時早期停藥，僅用異丙酚靜滴，更有利于患者術(shù)后早期清醒及防止術(shù)后的氯胺酮恢復(fù)期反應(yīng)

燒傷病人圍手術(shù)期處理Ⅰ目的：內(nèi)環(huán)境盡可能恢復(fù)正常+確保安全手術(shù)順利進(jìn)行+術(shù)后恢復(fù)順利足量鎮(zhèn)痛、消除病人緊張情緒及時糾正脫水及酸中毒膠體液：成人每1%Ⅱ°、Ⅲ°面積為0.5ml/kg晶體液：成人每1%Ⅱ°、Ⅲ°面積為1ml/kg水分(5%~10%Glucose)：成人為2000ml燒傷病人圍手術(shù)期處理Ⅱ及時糾正脫水及酸中毒第一個24h：8、16h；第二個24h：減半密切注意BP、CVP尿量等變化BE>-5mmol/L→5%NaHCO3ml=kg×0.25×BE負(fù)值數(shù)×1.7積極治療膿毒血癥、敗血癥燒傷創(chuàng)面感染→敗血癥；>5%創(chuàng)面即有可能燒傷毒血癥：病程中出現(xiàn)的一系列癥狀群：高熱、心率增快、精神異常、惡心嘔吐、呼吸增快“自家中毒”：蛋白分解產(chǎn)物或變性蛋白入血細(xì)菌內(nèi)毒素和/或外毒素入血燒傷病人圍手術(shù)期處理Ⅲ積極治療膿毒血癥、敗血癥及早去除燒傷焦痂、痂皮，植皮覆蓋加強全身支持療法、選用敏感藥物呼吸功能支持抵抗力↓、熱燒傷、長期臥床→墜積性肺炎胸腹部環(huán)形燒傷結(jié)痂→限制性通氣障礙吸痰、咳痰無力、肺毛細(xì)血管通透性↑全身DIC及肺栓塞、Ⅱ型肺泡細(xì)胞功障機械通氣+激素、呋塞米及改善循環(huán)燒傷病人圍手術(shù)期處理Ⅳ循環(huán)功能能支持全身微循環(huán)器質(zhì)性與功能性障礙脫水→循環(huán)容量不足心肌病理改變、心肌抑制因子→心肌功障呼吸功障→心肌供氧↓、酸中毒補足循環(huán)容量、改善呼吸功能、大劑量激素改善微循環(huán)、對抗毒素(參附、烏斯他汀等)心血管活性藥物應(yīng)用燒傷病人圍手術(shù)期處理Ⅴ加強病人監(jiān)測ECG監(jiān)測、SpO2、PETCO2、CVP、ABP排尿量、血氣監(jiān)測、中心溫度與周圍溫度差出凝血功能監(jiān)測：出血時間，<4min；血小板計數(shù)；凝血時間，5~11min；凝血酶原時間，12±0.5s，3s；纖維蛋白原定量2~4g/L<1.5g/L電解質(zhì)情況：K+、Na+