精準肝切除的圍手術(shù)期處理課件

精準肝切除的圍手術(shù)期處理

——實踐、探索、體會南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院肝膽胰外科南京大學(xué)肝膽研究所仇毓東肝臟外科的起步1888年，Langenbuch成功施行了第一例肝切除術(shù)1954年，Couinaud提出肝臟五葉八段的功能解剖50年代中葉，吳孟超提出肝臟的五葉四段的解剖肝臟外科的發(fā)展精確的術(shù)前評估精密的手術(shù)規(guī)劃精細的技術(shù)操作精良的術(shù)后處理具有針對性的圍手術(shù)期處理肝切除圍手術(shù)期處理50～70年代激素高糖蒸雞蛋80～90年代激素極化液血漿、白蛋白病理生理基礎(chǔ)入肝血流阻斷控制缺血-再灌注損傷肝糖原的消耗增加能量儲備血漿蛋白降低維持血漿膠體滲透壓細胞分子生物學(xué)水平血流阻斷術(shù)中失血肝組織丟失細胞因子大量釋放：應(yīng)激反應(yīng)細胞能量代謝發(fā)生變化影響細胞修復(fù)、再生NFausto,etal.LiverRegeneration.Hepatology,

2006;43,Suppl.1:S45-53肝切除后肝臟的能量需求包括：參與急性期反應(yīng)、維護殘余肝細胞功能和肝臟再生三個方面三者耗能總量與殘肝細胞所能提供的ATP構(gòu)成了能量代謝平衡MannD，LamW，HjelmN，etal.Humanliverregeneration:hepaticenergyeconmyislessefficientwhentheorganisdiseased.Hepatology

200134:557-65內(nèi)在機制的探索缺血-再灌注、失血、肝組織丟失等損傷因素能量的大量消耗血漿蛋白的大量消耗機體出現(xiàn)負氮平衡進一步的思考應(yīng)激狀態(tài)能量消耗蛋白消耗酸中毒低血糖凝血紊亂損傷三角急性肝衰三角通過動物實驗認識到：采用炎癥因子的抑制劑可有效保護肝功能早期應(yīng)用抗炎藥物可能發(fā)揮更好的作用通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：采用特異性的炎癥因子拮抗劑并沒有取得滿意的臨床療效多靶點的炎癥因子抑制劑更具有希望ω-3多不飽和脂肪酸對于手術(shù)患者：降低感染并發(fā)癥發(fā)生率降低SIRS的發(fā)生率改善肝功能縮短ICU住院時間及總住院時間對于危重患者：降低再手術(shù)率改善呼吸及腎臟功能縮短ICU住院時間及總住院時間ω-3PUFA在肝切除中的研究70%大鼠肝切除模型ω-3PUFA對術(shù)后肝功能的保護ω-3PUFA對炎癥因子的影響ω-3PUFA對能量信號通路的影響90%大鼠肝切除模型ω-3PUFA對生存率的影響ω-3PUFA對肝再生的影響ω-3PUFA對肝功能的保護總膽紅素總膽汁酸谷丙轉(zhuǎn)氨酶白蛋白ω-3PUFA對炎癥因子的調(diào)控TNF-αIL-6IL-4IL-10控制應(yīng)激反應(yīng)，對肝細胞的結(jié)構(gòu)具有保護作用通過控制應(yīng)激反應(yīng)可以促進能量代謝通路90%大鼠肝切除的生存率控制應(yīng)激反應(yīng)，影響能量代謝，促進肝再生應(yīng)激反應(yīng)能量消耗損傷三角控制應(yīng)激

降低能量消耗

促進肝再生臨床存在的問題如何控制應(yīng)激反應(yīng)？如何有效提供能量？如何降低蛋白消耗？激素的問題雙刃劍高糖的問題胰島素抵抗能量無法有效利用白蛋白的問題蛋白消耗的真正原因過量蛋白的副作用采用炎癥因子的抑制劑-烏司他丁可有效保護肝功能早期（從術(shù)中開始）應(yīng)用抗炎藥物可能發(fā)揮更好的作用富含支鏈氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療對大范圍肝切除對合并肝硬化的肝切除顯著降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率我們采用富含支鏈氨基酸和谷氨酰胺、中/長鏈脂肪乳劑的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療顯著改善了術(shù)后患者的肝功能降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率采用個體化的腸內(nèi)營養(yǎng)具有更廣闊的應(yīng)用前景ω-3PUFA在肝切除的臨床研究指標腸外組（23）腸內(nèi)組（30）ω-3PUFAs組（29）

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值年齡（歲）56.04±11.9356.73±11.7152.89±8.760.401性別（男/女）17/621/919/100.703肝硬化（有/無）19/419/1113/160.084Child-pugh（A/B/C）23/0/030/0/029/0/01.000手術(shù)方式（較小體積切除/半肝以上切除）17/623/723/60.382術(shù)前ALT（U/L）36.47±23.3833.12±22.831.05±21.500.533術(shù)前AST（U/L）39.25±13.8633.72±17.3635.52±16.990.495術(shù)前TB（umol/L）14.29±4.9915.23±5.6414.12±6.510.643術(shù)前ALB（g/L）43.32±3.9542.40±2.7842.27±4.310.591術(shù)前開始使用富含ω-3PUFA，支鏈氨基酸的營養(yǎng)制劑采用腸內(nèi)和腸外聯(lián)合治療的方案ω-3PUFA對術(shù)后肝功能的影響大范圍肝切除顯示出差異指標腸內(nèi)組ω-3PUFAs組

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值t

值A(chǔ)LT術(shù)后3天313.52±285.43179.27±46.150.0242.432術(shù)后5天158.38±124.54110.6±38.720.0422.144術(shù)后7天87.46±67.53109.03±83.140.2820.434AST術(shù)后3天127.2±108.90132.53±64.480.9340.087術(shù)后5天39.26±13.5543.4±4.110.5160.686術(shù)后7天34.33±9.6045.65±32.320.5400.681ω-3PUFAs組術(shù)后3、5天谷丙轉(zhuǎn)氨酶值降低在肝硬化的病例顯示出差異ω-3PUFAs組術(shù)后第3、5天膽紅素值降低指標腸內(nèi)組ω-3PUFAs組

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值t

值TB術(shù)后3天19.7±9.3915.18±7.630.0322.202術(shù)后5天22.2±8.1917.92±5.780.0352.183術(shù)后7天14.96±8.2016.03±5.850.7770.287Kudsketal,JPEN2003;27:1-9低蛋白血癥表現(xiàn)為低血清白蛋白，反映了炎癥反應(yīng)相關(guān)的營養(yǎng)不良.不能采取補充白蛋白的方法來治療但可以通過早期的營養(yǎng)支持治療（充足的熱卡，高蛋白，特殊的營養(yǎng)物質(zhì)）而改善