跖骨頭缺血性壞死

山東大學第二醫(yī)院手足外科山東大學足踝外科中心

黃政跖骨頭缺血壞死

Freiberg病當前第1頁\共有16頁\編于星期四\13點提綱定義流行病學病因病理臨床表現(xiàn)診斷治療當前第2頁\共有16頁\編于星期四\13點概述

Freiberg病——又稱跖骨頭無菌性壞死或跖骨頭骨軟骨病，由Freiberg于1914年首次報道6例第二跖骨頭“梗死”的病例后命名，其共同病理變化包括跖骨頭扁平、塌陷，繼而發(fā)生跖趾關節(jié)的退行性變，并最終演變?yōu)轷胖宏P節(jié)骨關節(jié)病，其臨床表現(xiàn)主要為受累的跖趾關節(jié)腫脹，疼痛及活動受限。由于臨床進展緩慢．容易被忽略，一旦到了晚期，往往會因嚴重的骨關節(jié)病而需要手術治療．因此，早期干預對Freiberg病的預后具有重要意義。當前第3頁\共有16頁\編于星期四\13點流行病學較為罕見，好發(fā)于11～17歲的青少年女性．男女比例約為1：5多見于需要多走或久站工作的人群，舞蹈演員、運動員等特殊人群更是本病的高危人群雙足患病的幾率沒有明顯差異，但也有學者認為，優(yōu)勢足較非優(yōu)勢足更易發(fā)病，通常只累及單足的一個跖列，約7％會同時累及雙足或多個跖列。一般好發(fā)于第二跖骨頭，其發(fā)生率可高達68％．在第三跖骨頭．其發(fā)生率約為27％，而在第四、五跖骨頭卻很少發(fā)生。當前第4頁\共有16頁\編于星期四\13點病因——不明確創(chuàng)傷足部畸形：踇外翻、錘狀趾全身性疾?。禾悄虿?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾?。ㄌ瞧べ|(zhì)激素）遺傳因素其它：教師、護士、營業(yè)員及喜歡穿高跟鞋的女性當前第5頁\共有16頁\編于星期四\13點病理—典型病變主要包括缺血、壞死、關節(jié)面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列過程

I期

干骺端的血供已遭破壞，干骺端出現(xiàn)裂縫骨折，周圍的松質(zhì)骨開始硬化，但沒有明顯的外在表現(xiàn)（MRI骨掃描)II期主要表現(xiàn)為跖骨頭中心硬化的松質(zhì)骨被吸收，導致背側軟骨開始向跖側塌陷，跖趾關節(jié)面的輪廓發(fā)生改經(jīng)典的Smillie分期

Ⅱ期Ⅲ期當前第6頁\共有16頁\編于星期四\13點病理Ⅲ期隨著骨質(zhì)被進一步吸收，軟骨繼續(xù)向跖側塌陷，但跖側的軟骨仍相對完整Ⅳ期整個跖骨頭全部塌陷，部分關節(jié)軟骨開始脫落，形成游離體,此時，關節(jié)面的解剖結構已無法重建V期跖骨頭已變扁平畸形,出現(xiàn)關節(jié)炎表現(xiàn)Ⅳ期Ⅴ期當前第7頁\共有16頁\編于星期四\13點

臨床表現(xiàn)-因不同的病理階段而有所不同初期可能僅表現(xiàn)為受累跖骨頭處酸脹不適感，休息后能緩解，跖趾關節(jié)活動度不受影響。跖骨頭或跖趾關節(jié)觸痛可能是僅有的體征。中期出現(xiàn)局限于病變跖趾關節(jié)處的疼痛，站立和行走時加重。體檢可見部分患趾呈梭形腫脹，并有明顯的壓痛?？沙霈F(xiàn)錘狀趾或疊趾畸形。跖趾關節(jié)的活動度下降，Lachman試驗可呈陽性。中后期患趾疼痛將更加明顯，部分患者甚至會在夜間痛醒。跖趾關節(jié)背側可出現(xiàn)骨突，第二跖骨頭下也可因過度角化而形成胼胝，關節(jié)活動度因周圍軟組織的攣縮而進一步下降，尤以背伸受限明顯，被動活動時可聞及響聲。晚期受累關節(jié)可出現(xiàn)僵直，影響步行和足部的其他活動。當前第8頁\共有16頁\編于星期四\13點診斷

早中期—臨床癥狀及X片不典型，核素骨掃描可早期診斷，MRI可確定病變范圍中晚期—臨床癥狀及X片均出現(xiàn)典型表現(xiàn)，CT直觀反映壞死程度當前第9頁\共有16頁\編于星期四\13點治療文獻報道多數(shù)SmillieI—Ⅲ期的患者，如果保守治療得當，患者可以長期沒有癥狀。保守治療有多種方法，常見的有口服消炎止痛藥、患肢制動、穿戴能使跖骨頭減壓的矯形支具或硬底鞋等手術：當前第10頁\共有16頁\編于星期四\13點鉆孔減壓術——適用于有癥狀但跖骨頭形狀無明顯變化的早期患者，該方法在股骨頭缺血壞死的早期治療中取得了肯定的療效，但在跖骨頭處的應用文獻報道不多病灶清除術——適用于中、晚期的Freiberg病，可在關節(jié)鏡下完成術前術后2年當前第11頁\共有16頁\編于星期四\13點跖骨截骨術——a.跖骨頸短縮截骨術

b.跖骨頭背側閉合楔形截骨術（Ⅱ—Ⅲ）ab當前第12頁\共有16頁\編于星期四\13點關節(jié)成形——對癥狀明顯，跖骨截骨無法達到預期效果，關節(jié)有一定活動度當前第13頁\共有16頁\編于星期四\13點自體骨軟骨移植術當前第14頁\共有16頁\編于星期四\13點晚期嚴重疼痛并出現(xiàn)跖趾關節(jié)僵直的患