重癥感染膿毒血診斷與治

重癥感染膿毒血診斷與治第一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二蕭山三院重癥醫(yī)學(xué)科我們團(tuán)隊(duì)：孫金明副主任醫(yī)師，張治、沈貴洪主治醫(yī)師，呂益、胡玲玲住院醫(yī)師。第二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二我們技術(shù)設(shè)備我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）成立于是1996年，是浙江省建科較早的規(guī)范化ICU之一，經(jīng)過(guò)十余年臨床搶救，經(jīng)驗(yàn)不斷積累，我們已經(jīng)擁有一批經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，并裝備與國(guó)際同步、一流水平的各種危重病救治設(shè)備，如：中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，各型進(jìn)口有創(chuàng)人工呼吸機(jī)9臺(tái)，無(wú)創(chuàng)人工呼吸機(jī)（2臺(tái)，纖維支氣管鏡1臺(tái)等，可以為您的家屬提供一流醫(yī)療服務(wù)，水平與省級(jí)大醫(yī)院持平。第三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二感染分布于臨床各科1、呼吸----重癥肺炎，肺膿瘍，膿胸等；2、心內(nèi)----感染性心內(nèi)膜炎，敗血癥；3、外科-----重癥膽管炎、腹腔感染；4、骨科-----骨髓炎、皮膚軟組織化膿性感染；5、消化科---肝膿瘍；6、神經(jīng)內(nèi)外科：顱內(nèi)感染，褥瘡繼發(fā)感染……

第四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二重癥感染重癥感染有哪些共性；重癥感染病情基本演變過(guò)程；治療上有哪些共性；第五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二重癥感染病情演變發(fā)展過(guò)程膿毒血癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥多臟器功能衰竭嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥休克局部感染第六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二認(rèn)識(shí)膿毒血癥1、全身性炎癥反應(yīng)綜合癥2、膿毒血癥、3、嚴(yán)重膿毒血癥、4、膿毒血癥休克5、多臟器功能衰竭綜合癥（MODS）第七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二SIRS（全身性炎癥反應(yīng)綜合癥）由于嚴(yán)重的臨床損傷性疾?。ǜ腥净蚍歉腥荆┮蛩貙?dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)。符合以下4項(xiàng)條件中兩項(xiàng)以上即可診斷：（見(jiàn)下一張幻燈片）第八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、臨床特點(diǎn)及診斷1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞0.10SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)第九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二細(xì)胞因子風(fēng)暴，炎癥介質(zhì)瀑布嚴(yán)重感染重大創(chuàng)傷全身炎癥反應(yīng)綜合癥第十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二

是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注

又稱(chēng)重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭

是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概念第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、肯定或懷疑的感染，加上以下5個(gè)指標(biāo)：一般指標(biāo)炎癥指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)（六系統(tǒng)）組織灌注指標(biāo)有助于我們對(duì)患者感染嚴(yán)重程度進(jìn)行初步評(píng)估第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)臟器功能障礙：肺、腎、凝血、消化、血液、肝。第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥：膿毒血癥合并由膿毒血癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注。（SBP<90mmhg，或MAP<70mmhg,或SBP下降超過(guò)40mmhg，除外其他原因?qū)е碌脱獕海┯涀。航M織間隙低灌注表現(xiàn)：低血壓或乳酸酸中毒（不一定低血壓）第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二Example1第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二一般指標(biāo)：發(fā)熱>38.3℃心率>90次/分呼吸急促頻率>20次/分意識(shí)改變第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二PaO2/FiO2=61/0.5=121<200提示：急性肺損傷乳酸=17mmol/L>1mmol/L,提示組織嚴(yán)重低灌注第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二總膽紅素34.70>34.2umol/l;肌酐有上升趨勢(shì)。血糖15.16>7.7mmol/L第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二炎性指標(biāo)：白細(xì)胞減少；C反應(yīng)蛋白明顯升高，一般>100mg/l提示細(xì)菌感染。血小板計(jì)數(shù)<100×10^9/L-----提示嚴(yán)重膿毒血癥第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二組織灌注不足：皮膚出現(xiàn)花斑第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二嚴(yán)重膿毒血癥治療膿毒癥集束治療策略（現(xiàn)對(duì)癥治療，后病因治療）第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療策略1、液體復(fù)蘇；2、增加供氧，減少氧耗；3、感染控制；4、血管活性藥物的應(yīng)用；5、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用6、支持治療：強(qiáng)化血糖管理、機(jī)械通氣、CRRT治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療等。第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二膿毒血癥病理生理容量不足、血管擴(kuò)張、心肌抑制高代謝循環(huán)衰竭供氧耗氧全身組織缺氧第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二組織間隙缺血缺氧灌水第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二開(kāi)始復(fù)蘇

（目標(biāo)性液體復(fù)蘇治療）

1，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開(kāi)始復(fù)蘇。復(fù)蘇的頭6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo)：

CVP：8-12mmHg；

MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；

SvO2≥70%混合動(dòng)靜脈血氧飽和度≥65%。高乳酸患者復(fù)蘇至乳酸正常水平

醫(yī)師必須在6小時(shí)，對(duì)自己治療經(jīng)行評(píng)估；希望能在急診室治療中就開(kāi)始實(shí)施。第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二液體復(fù)蘇－－實(shí)施對(duì)疑有血容量不足患者進(jìn)行液體沖擊治療時(shí)，開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液。對(duì)已經(jīng)存在器官灌注不足者需給予更快捷，更大劑量的液體治療。（晶體液量至少應(yīng)達(dá)到30ml/kg)開(kāi)通二路、三路靜脈通路，快速滴入，寧多勿少。以晶體為主，可適當(dāng)加用白蛋白，糖水；關(guān)鍵是數(shù)量補(bǔ)足。反對(duì)應(yīng)用羥乙基淀粉對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克進(jìn)行液體復(fù)蘇。（即禁用）。第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二只有積極補(bǔ)液，增加組織間液，讓氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)傳送到器官。廢物排出去。第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二增加供氧

減少氧耗面罩吸氧，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，必要時(shí)氣管插管，機(jī)械通氣?？啥虝r(shí)間內(nèi)純氧吸入。充分進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，減少患者因恐慌、焦慮，等引起氧耗增加第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二感染控制－感染源查找、處理盡可能早期明確感染部位：病史，體格檢查，特別是實(shí)驗(yàn)室檢查，胸、上下腹部、副鼻竇CT。及時(shí)留取感染標(biāo)本：痰、血、尿、分泌物、引流液培養(yǎng)及革蘭氏染色涂片明顯體表化膿性病灶、膿胸、膿瘍需及時(shí)引流，褥瘡并發(fā)感染，可行清創(chuàng)＋VSD引流。血管內(nèi)導(dǎo)管通路感染，及時(shí)予以拔除。第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二感染控制－抗生素應(yīng)用時(shí)間、方法治療時(shí)間：在診斷嚴(yán)重膿毒血癥\休克1小時(shí)內(nèi)，盡早給予靜脈抗生素治療。治療方法：A:首選猛擊療法，應(yīng)用強(qiáng)效、廣譜、足量抗生素，eg：美羅培南、亞胺培南、舒譜生等3天。而后根據(jù)藥敏更改抗生素，即降階梯治療。

B:次選：對(duì)疑似假單胞菌感染及粒細(xì)胞減少者－－－－聯(lián)合抗菌治療。（兩種抗生素聯(lián)用）第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二感染控制－－監(jiān)測(cè)每天對(duì)所用抗生素進(jìn)行有效性評(píng)估，防止耐藥菌產(chǎn)生。如果效果不佳需經(jīng)驗(yàn)性更改抗生素：如：升級(jí)抗生素治療：不帶酶升級(jí)到帶酶制劑；二線抗生素升級(jí)為三線；原覆蓋G-改升級(jí)為覆蓋G＋；等第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二血管活性藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)：最初復(fù)蘇首先需糾正動(dòng)脈性低血壓，即在低血容量沒(méi)有糾正時(shí)，應(yīng)用血管活性藥物來(lái)保證低血壓時(shí)組織重要器官組織灌流。升壓藥：首選：去甲腎上腺素2－20μg/kg/min臨床應(yīng)用4－8mg/50ml，泵入5ml/h泵入據(jù)血壓調(diào)整。第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二血管活性藥物應(yīng)用次選：多巴胺：5－20ug/kg/min臨床應(yīng)用3×體重mg/50ml，5ml/h起使用，據(jù)血壓調(diào)整。最后治療手段：腎上腺素1－10ug/min,臨床應(yīng)用：5mg/50ml，5－10ml/h,應(yīng)用。

備注：50ml指藥物加上生理鹽水總共50ml），目標(biāo)值：建議血壓維持在≥65mmhg。第三十八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期二盡可能使用低劑量血管活性藥物，維持血壓在≥65mmhg底線附近；

補(bǔ)足體液及時(shí)撤離血管活性藥物；