護理文件書寫中的潛在法律問題課件

護理文件書寫中的潛在法律問題護理文書書寫中的潛在法律問題賈淑萍護理文書◆指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和,是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題,以及為解決患者護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄護理文書書寫基本要求◆護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整?！糇o理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理文書書寫基本要求◆護理文書書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫,文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯別字時,應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯別字上(并簽名),不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字護理文書書寫基本要求◆護理文書書寫應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護士簽全名,并清晰容易辨認。實習(xí)或試用期護士書寫的護理記錄,由持有護士執(zhí)業(yè)資格證的護士審閱簽名后方可生效◆護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫,體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色或紅色護理文書書寫基本要求◆為確保病人安全而設(shè)計的各種安全警示,如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等,提供給病人時要在護理記錄中記錄并注明起始時間◆實施特殊護理技術(shù)前,有必要時簽署患者知情同意書◆因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄,應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補寫護理文書住院患者首次護理評估單護理記錄單體溫單一醫(yī)囑單為什么要寫?◆溝通信息,真實反映病人的病情◆質(zhì)量控制,直接反映護理質(zhì)量◆科研教育,提供寶貴的基礎(chǔ)資料◆效益評估◆法律依據(jù),具有舉證責(zé)任舉證責(zé)任◆是指民事訴訟當(dāng)事人對自已提出的主張,用證據(jù)加以證明的責(zé)任◆最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若千規(guī)定》第二條:當(dāng)事人對自已提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責(zé)任提供證據(jù)加以證明,沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實主張的,由負有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果◆一般民事訴訟舉證:誰主張誰舉證。◆特殊情況下(醫(yī)療事故):舉證責(zé)任倒置舉證責(zé)任倒置?◆因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過程過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確保原始證據(jù)材料的完整,履行舉證責(zé)任的法定義務(wù)。66、節(jié)制使快樂增加并使享受加強。——德謨克利特

67、今天應(yīng)做的事沒有做，明天再早也是耽誤了。——裴斯泰洛齊

68、決定一個人的一生，以及整個命運的，只是一瞬之間。