病史采集和體檢培訓課件

第一節(jié)病史采集

主訴：就診的主要原因完整準確的病史是確診的必要前提&依據(jù)圖3-1不同類型疾病殘疾程度隨病程的變化現(xiàn)病史(presenthistory)

疾病診斷途徑包括

發(fā)病時間起病急緩致病因素\誘因疾病進展\演變過程可輔助定性診斷\指導正確治療&判斷預(yù)后(圖3-1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀①頭痛(Headache)

部位\性質(zhì)&頭痛加重或緩解因素有無先兆&伴發(fā)癥狀部位、性質(zhì)、形式等注意神經(jīng)系統(tǒng)定位關(guān)系如局部性、放射性疼痛等②疼痛(Pain)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀

發(fā)病急緩癱瘓類型(單癱\偏癱\截癱\四肢癱\某些肌群癱瘓)

性質(zhì)(痙攣性\弛緩性)③癱瘓(Paralysis)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀

確認自身\物體旋轉(zhuǎn)感(眩暈)

頭重腳輕\不穩(wěn)定感(假性眩暈)

伴耳鳴\嘔吐\復視\眼震\嗆水\血壓\脈搏持續(xù)時間\與頭位和體位關(guān)系④眩暈(Dizziness)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查囑患者前臂快速旋前\旋后,各方向被動運動阻力均勻內(nèi)側(cè)→足趾跖屈頻率\幅度不一的周期性呼吸年老體衰患者可引不出部位：全身性或局部性發(fā)作動眼\滑車\外展神經(jīng)運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查反射中心C5~6(肌皮神經(jīng)傳導)頭\頸\上胸部:C8~T1側(cè)角相反方向移動,然后逐漸回到中線位間范圍反映周邊視力隆起處(手指\橈尺骨莖突\鷹(2)克匿格(Kernig)征:仰臥,髖\膝關(guān)節(jié)屈曲成直角,被動伸視神經(jīng)(Opticnerve)讓患者蹙額\皺眉\瞬目\示齒\手按足跖,再叩擊跟腱腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查詢問有無振動感\(zhòng)持續(xù)時間,發(fā)病年齡誘因：睡眠、情緒、停藥等。先兆:閃光、心慌、異常感覺等部位：全身性或局部性發(fā)作發(fā)作形式：強直、陣攣，意識喪失\舌咬傷\尿失禁等。病程(發(fā)病年齡\頻率\誘因\治療&療效等)⑤抽搐(Seizure)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀

視力減退&失明視野缺損復視&眼震⑥視力障礙(Visiondisorder)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀

癥狀性質(zhì)：燒灼感、針刺、電擊部位：起病：伴發(fā)癥狀：⑦感覺障礙(Somatesthesiadisorder)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀既往史(pasthistory)①頭部外傷及手術(shù)頭部或脊柱外傷手術(shù)史&后遺癥②感染腦炎\腦膜炎\腦膿腫\寄生蟲感染史皰疹\腮腺炎\麻疹\水痘等病史③內(nèi)科疾病高血壓心臟病心肌梗死心律不齊動脈粥樣硬化糖尿病血液病癌癥大動脈炎周圍血管栓塞史④過敏及中毒食物\藥物過敏及中毒史金屬\化學毒物:汞\錳\砷\苯

\有機磷等放射性物質(zhì)工業(yè)粉塵接觸&中毒史既往史(pasthistory)個人史(personalhistory)

患者出生\生長發(fā)育情況社會經(jīng)歷\職業(yè)\工作性質(zhì)生活習慣與嗜好

(煙酒及用量\藥物濫用等)

婚姻史冶游史飲食\睡眠規(guī)律和質(zhì)量利手婦女月經(jīng)史\生育史家族史(familyhistory)

診斷神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病尤為重要,如進行性肌營養(yǎng)不良\遺傳性共濟失調(diào)等詢問患者家族成員患同樣疾病&分布情況注意家族中癲癇\腫瘤\周期性癱瘓\偏頭痛病史第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本功可靠的神經(jīng)系統(tǒng)體征可為臨床確診提供重要依據(jù)一般檢查

高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫

緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過緩(<40次/min):房室傳導阻滯\心肌梗死過速:休克\心力衰竭\高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克\內(nèi)出血2.脈搏一般檢查3.呼吸

深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)淺慢-深快-淺慢呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變呼吸深、均勻、持久一般檢查③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律上肢屈肌&下肢伸肌增高明顯伴耳鳴\嘔吐\復視\眼震\嗆水\血壓\脈搏或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量周圍性感覺障礙(眼支\上頜支體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷(2)克匿格(Kernig)征:仰臥,髖\膝關(guān)節(jié)屈曲成直角,被動伸患者出生\生長發(fā)育情況反射(reflex)檢查如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞患者仰臥,雙下肢略屈曲,沿肋弓下如感覺為兩點,再縮小間距,直至感覺觀察患者有無舞蹈樣動作\手足徐動\肌束顫動\顫搐視神經(jīng)(Opticnerve)刺激皮膚\粘膜\角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)先兆:閃光、心慌、異常感覺等感音性耳聾：內(nèi)耳或耳蝸神經(jīng)病變自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查軀干:6~7cm讓患者蹙額\皺眉\瞬目\示齒\腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查⑦感覺障礙(Somatesthesiadisorder)C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查5.氣味

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查患者皮膚黃染6.皮膚粘膜

黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查望診可見

①眶周淤斑或稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)淺昏迷:意識喪失,疼痛反應(yīng)(+),角膜\光\咳嗽\吞咽&

腱反射(+),生命體征無改變2)中昏迷:疼痛反應(yīng)(),四肢癱,病理征(+);光反射等減弱,

呼吸\循環(huán)功能穩(wěn)定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛緩性癱,腱反射\病理征(),呼吸\循環(huán)\體溫調(diào)節(jié)障礙1.意識&意識障礙一般檢查

特殊意識障礙①譫妄(delirium):常見于急性彌漫性腦損害、腦炎&

腦膜炎、感染中毒性腦病等②模糊(confusion):見于缺血性卒中、肝腎功能障礙引起代謝性腦病\系統(tǒng)性感染&發(fā)熱、高齡術(shù)后病人一般檢查1.意識&意識障礙將振動的音叉置于患者額頂正常瞳孔:圓形\等大\居中\(zhòng)邊四肢伸直\肌張力增高或角弓反張(opisthotonos)蝸神經(jīng)刺激性病變：耳鳴呼吸頻率&時間不規(guī)律營養(yǎng)不良(腓腸肌\三角肌常見)或雙側(cè)髖\膝\踝部屈曲(三短反射)&Babinski征瞳孔大小\形狀\位置\是否對稱視輻射下部-----對側(cè)同向上象限偏盲視野:向前方正視能看到空過速:休克\心力衰竭\高熱\甲亢危象指示交感神經(jīng)功能障礙范圍腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查者腕部,右手食指&中指夾住患囑肌肉放松,觸摸肌肉硬度,被動屈伸肢體感知阻力患者取坐位,小腿完全松弛下通過對患者理解力\定向力\記憶力\計算力\判斷者托持其上臂,用叩診錘直接一側(cè)麻痹病側(cè)腭弓低垂,軟墜落試驗:將患者雙上肢同時托舉后突然放開,認知\情感\(zhòng)意志\行為等異常,如錯覺\幻覺\妄想

\情緒不穩(wěn)\情感淡漠等通過對患者理解力\定向力\記憶力\計算力\判斷力等檢查,判定有否智能障礙2.精神狀態(tài)一般檢查腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

詢問有無嗅幻覺讓患者閉目,閉塞一側(cè)鼻孔,

用揮發(fā)性物質(zhì)(松節(jié)油\杏仁等)或香皂\牙膏\香煙等,置于受檢鼻孔,令說出氣味&

做出比較Ⅰ.嗅神經(jīng)(Olfactoralnerve)嗅覺異常多見于顱底外傷、腫瘤等Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)視力視野眼底指數(shù)與手動視力表光感Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

視力表①遠視力(Distantvision,5m):

如5/10--病人在5m處僅能看清正常人在10m處看清的視標②近視力(Nearvision,30cm):

表示為0.1~1.5

辨認指數(shù)\眼前手動&光感(1)視力(Visualacuity)

視野:向前方正視能看到空間范圍反映周邊視力常用手動法(對向法)粗測,

與檢查者正常視野比較

(正常視野鼻側(cè)約60°,顳側(cè)約100°

必要時用視野計檢查Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查(2)視野(visualfield)Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

患者與檢查者約相距1米,檢查者用食指或試標分別從上內(nèi)\下內(nèi)

\上外&下外等方位自周圍向中央移動,與檢查者正常視野比較,

雙眼分別測試

視野的手動法檢查Ａ.病人左眼與檢查者右眼成一直線Ｂ.檢查內(nèi)上象限Ｃ.檢查外上象限Ｄ.檢查內(nèi)下象限Ｅ.檢查外下象限右眼檢查方法相同腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查視野手動檢查法--中腦受損\阿托品類中毒等\指&趾甲變形松脆等雙側(cè)舌咽\迷走神經(jīng)麻痹視輻射下部-----對側(cè)同向上象限偏盲患者略張口,輕扣擊置于下頜中央運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查囑患者前臂快速旋前\旋后,鈍竹簽在兩側(cè)胸腹壁劃一條線,數(shù)秒簡單圖形(三角形\圓形)或1,2,3等數(shù)字反射(reflex)檢查核性損害:可見肌束顫動家族史(familyhistory)雙上肢平舉,手心向下,如腦橋出血\有機磷中毒&嗎啡類中毒臥位:用左手托起雙膝關(guān)節(jié),使與情緒\動作\寒冷\飲酒等關(guān)系核性損害:可見肌束顫動由平臥起立，2分鐘后復測血壓和脈搏。如感覺為兩點,再縮小間距,直至感覺囑患者前臂快速旋前\旋后,腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查

正常視盤圓或橢圓形邊清楚,色淡紅,生理凹陷清晰,動脈色紅,靜脈色暗,A-V2:3

記錄視盤形狀大小\色澤

(視神經(jīng)萎縮)\邊緣(視盤水腫)Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

(3)眼底檢查:正常眼底異常表現(xiàn)及定位視交叉--------雙眼顳側(cè)偏盲視束--------對側(cè)同向偏盲視輻射下部-----對側(cè)同向上象限偏盲一側(cè)枕葉-------對側(cè)偏盲及黃斑回避現(xiàn)象視乳頭水腫：顱內(nèi)高壓視乳頭萎縮：腫瘤壓迫、視乳頭炎等是否瞼裂對稱\上瞼下垂\斜視

&同向偏斜等腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)Ⅲ.動眼神經(jīng)(Oculomotornerve)Ⅳ.滑車神經(jīng)(Trochlearnerve)Ⅵ.外展神經(jīng)(Abducensnerve)(1)外觀腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)兩眼隨檢查者手指

(上\下\左\右)轉(zhuǎn)動,

并檢查調(diào)節(jié)反射有否眼球運動受限

\復視&眼震(2)眼球運動腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)眼球震顫(nystagmus)(2)眼球運動

瞳孔大小\形狀\位置\是否對稱正常瞳孔:圓形\等大\居中\(zhòng)邊緣整齊\直徑3~4mm<2mm為縮小,>5mm為擴大兒童瞳孔稍大,老年人稍小D直徑:3~4mm腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)(3)瞳孔①光反射光線刺激引起瞳孔收縮患者注視遠處,光從側(cè)方照射瞳孔,觀察:

反射是否活躍\對稱受檢側(cè)視神經(jīng)損害--直接

\間接光反射均消失腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)②調(diào)節(jié)反射兩眼注視遠處物體再突然注視近物→兩眼會聚&瞳孔縮小腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(jīng)眼瞼下垂：動眼神經(jīng)麻痹、重癥肌無力等眼肌麻痹：動眼、外展神經(jīng)麻痹多見眼球凝視：大腦半球破壞性病變：雙眼向病灶側(cè)凝視腦干病變：雙眼向病灶對側(cè)凝視眼球震顫：垂直、旋轉(zhuǎn)性多見于小腦病變瞳孔變化：腦疝、動眼神經(jīng)麻痹對光反射異常：視神經(jīng)、動眼神經(jīng)異常

用圓頭針\棉簽\盛冷熱水試管分別測試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚痛\溫\觸覺,兩側(cè)&內(nèi)外對比周圍性感覺障礙(眼支\上頜支

\下頜支感覺缺失)

核性感覺障礙(蔥皮樣分離性感覺障礙)Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)熱水冷水大頭針(痛覺)棉簽(觸覺)(溫度覺)(1)面部感覺拙,節(jié)律慢而不協(xié)調(diào),稱快復上肢屈曲、下肢伸直圖3-1不同類型疾病殘疾程度隨病程的變化觀察顳肌\咬肌有無萎縮小腦病變患者雙下肢向上抬離床面,起坐困難—用鈍針自上向下輕劃大腿上部內(nèi)側(cè)皮膚正常人脈搏減少10~12/min(三叉大腦半球破壞性病變：雙眼向病灶側(cè)凝視度或測試較大關(guān)節(jié)過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒視交叉--------雙眼顳側(cè)偏盲患者閉目,用手指或棉簽輕觸病人皮膚蝸神經(jīng)刺激性病變：耳鳴右眼成一直線潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒--中腦受損\阿托品類中毒等&意向性震顫,下移時搖晃不穩(wěn)副神經(jīng)(Accessorialnerve)雙側(cè)舌咽\迷走神經(jīng)麻痹灌注熱水時眼震快相向同側(cè),

觀察顳肌\咬肌有無萎縮用雙手壓緊雙側(cè)顳肌\咬肌,令患者咀嚼,感知肌張力\肌力&是否對稱囑張口判定下頜有無偏斜Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)(2)咀嚼肌運動周圍性：下頜偏向病灶同側(cè)中樞性：下頜偏向病灶對側(cè)①角膜反射(cornealreflex)

用棉絮輕觸角膜外緣,出現(xiàn)瞬目動作受試側(cè)--直接;對側(cè)--間接角膜反射Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)(3)反射

反射通路:角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)感覺主核雙側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝肌檢查患側(cè)角膜反射發(fā)現(xiàn)雙側(cè)角膜反射消失，提示該側(cè)三叉神經(jīng)受損，健側(cè)受試則雙側(cè)角膜反射正常。②下頜反射患者略張口,輕扣擊置于下頜中央的檢查者拇指,引起下頜上提正常人不易引出腦干上運動神經(jīng)元病變--反射增強下頜反射腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)(3)反射

支配面部表情肌觀察額紋\眼裂\鼻唇溝\口角是否對稱讓患者蹙額\皺眉\瞬目\示齒\

鼓腮\吹哨等觀察有無癱瘓\是否對稱Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(1)面肌運動

中樞性面癱-眼裂以下面癱見于腦血管病、腦橋小腦腫瘤、腦干病變中樞性面癱周圍性面癱Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(1)面肌運動

周圍性面癱-眼裂上\下表情肌均癱瘓見于面神經(jīng)炎

舌前2/3味覺伸舌,用棉簽蘸少許食糖\鹽\醋\奎寧液輕涂舌前一側(cè)用手指出事先寫在紙上甜\咸\酸\苦四字之一Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(2)味覺(3)反射

角膜反射：眼輪匝肌反射：掌亥反射：Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(1)蝸神經(jīng)(Cochlearverve)

傳導聽覺,損害時出現(xiàn)耳聾\耳鳴常用耳語\表聲\音叉檢查,聲音由遠及近電測聽計檢測準確①Rinne試驗骨導(BC)與氣導(AC)比較將頻率128Hz振動音叉置于受試者耳后乳突部,至骨導不能聽到聲音后,將音叉置于該側(cè)耳旁,直至氣導聽不到聲音;

再檢查另側(cè)Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(1)蝸神經(jīng)(Cochlearnerve)

傳導性耳聾:氣導下降為主，氣導<骨導Rinne陰性感音性耳聾:氣導\骨導均下降骨導氣導正常：氣導>骨導---Rinne試驗陽性②Weber試驗將振動的音叉置于患者額頂正中,比較雙側(cè)骨導傳導性耳聾:聲音患側(cè)較響，Weber試驗陽性感音性耳聾:聲音健側(cè)較響，Weber試驗陰性Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)受損出現(xiàn)眩暈\嘔吐\眼震\平衡障礙等觀察患者冷熱水(Barany)試驗\轉(zhuǎn)椅試驗變溫&加速刺激引起兩側(cè)前庭神經(jīng)核接受的沖動不Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(2)前庭神經(jīng)(Vestibularnerve)

冷熱水試驗患者仰臥,頭抬起30°

灌注熱水時眼震快相向同側(cè),

冷水快相向?qū)?cè)正常時眼震持續(xù)1.5~2s

前庭受損反應(yīng)減弱消失Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(2)前庭神經(jīng)(Vestibularnerve)

轉(zhuǎn)椅試驗:

患者閉目坐在旋轉(zhuǎn)椅上頭部前屈80°

向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)后突然停止,

令患者睜眼注視遠處,

正常出現(xiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反的眼震,

持續(xù)約30s,15秒提示前庭功能障礙Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(2)前庭神經(jīng)(Vestibularnerve)Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)蝸神經(jīng)刺激性病變：耳鳴蝸神經(jīng)破壞性病變：耳聾傳導性耳聾：外耳、中耳病變感音性耳聾：內(nèi)耳或耳蝸神經(jīng)病變前庭神經(jīng)病變：眩暈、嘔吐、眼球震顫和平衡障礙

發(fā)音有否聲音嘶啞\帶鼻音或完全失音囑患者張口,觀察是否懸雍垂居中\(zhòng)雙側(cè)腭弓對稱囑發(fā)“啊”音,觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致,懸雍垂是否偏斜啊Ⅹ.迷走神經(jīng)(Vagalnerve)Ⅸ.舌咽神經(jīng)(Glossopharyngealnerve)

二者解剖與功能關(guān)系密切,常同時受累(1)運動一側(cè)麻痹病側(cè)腭弓低垂,軟腭上提差,懸雍垂偏向健側(cè)Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)一側(cè)舌咽\迷走神經(jīng)麻痹雙側(cè)麻痹懸雍垂居中軟腭抬舉受限或不能雙側(cè)軟腭正常抬舉Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)雙側(cè)舌咽\迷走神經(jīng)麻痹

舌咽神經(jīng)--舌后1/3味覺(檢查法同面神經(jīng))Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(2)感覺(3)味覺

用棉簽\壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭&咽后壁觀察有無感覺①咽反射(gagreflex)

囑患者張口,用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁正常咽肌收縮\舌后縮(作嘔反應(yīng))

舌咽\迷走神經(jīng)損害:患側(cè)咽反射減弱或消失Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(4)反射病程(發(fā)病年齡\頻率\誘因\治療&療效等)正常：氣導>骨導---Rinne試驗陽性與情緒\動作\寒冷\飲酒等關(guān)系用手指觸摸患者手掌時,強直性握住檢查者手指中樞性面癱-眼裂以下面癱吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停②模糊(confusion):見于缺血性卒中、肝腎功能障礙(2)昏睡(stupor)患者仰臥,下肢伸直腦干上運動神經(jīng)元病變--反射增強腱反射亢進表現(xiàn),也見于腱反射雙上肢平舉,手心向下,肌力(muscleforce)①肌張力減低:肌肉弛緩柔軟,被動運動阻力減低.腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查用竹簽輕劃肛門周圍皮膚俯臥位)屈膝90o,檢查者左②Oppenheim征:用拇指&示指沿脛骨前緣自上向下用力滑部使其伸直,后突然松手雙側(cè)瞳孔散大\固定反射(reflex)檢查②眼心反射(oculocardiacreflex)

檢查者用中指與食指在雙側(cè)眼球逐漸施壓20~30s

正常人脈搏減少10~12/min(三叉神經(jīng)眼支傳入,迷走神經(jīng)心神經(jīng)支傳出)

迷走神經(jīng)功能亢進:反射加強

(脈搏減少12次以上)

迷走神經(jīng)麻痹:反射減退&消失Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(4)反射③頸動脈竇反射(carotidsinusreflex)

檢查者用食指與中指壓迫一側(cè)頸總動脈分叉處,引起心率減慢

(舌咽神經(jīng)傳入,迷走神經(jīng)傳出)

頸動脈竇過敏患者,按壓可引起心率過緩\血壓下降&暈厥,須謹慎行之

心率減慢頸動脈竇受壓腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(4)反射

讓患者對抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸&聳肩檢查胸鎖乳突肌\斜方肌上部肌力,比較雙側(cè)收縮力\

堅實度Ⅺ.副神經(jīng)(Accessorialnerve)副神經(jīng)損害:向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸&

同側(cè)聳肩無力\不能,同側(cè)胸鎖乳突肌\斜方肌萎縮

\垂肩&斜頸Ⅺ.副神經(jīng)(Accessorialnerve)副神經(jīng)損傷

觀察舌在口腔內(nèi)位置

\形態(tài)\伸舌偏斜\舌肌萎縮&肌束顫動Ⅻ.舌下神經(jīng)(Hypoglossalnerve)核下性病變:伸舌偏向病側(cè),伴該側(cè)舌肌萎縮核上性損害:伸舌偏向病灶對側(cè)核性損害:可見肌束顫動雙側(cè)麻痹:舌不能伸出口外Ⅻ.舌下神經(jīng)(Hypoglossalnerve)舌下神經(jīng)損傷運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查

觀察比較雙側(cè)對稱部肌肉外形\體積\肌萎縮\假肥大

&分布范圍肌萎縮:下運動神經(jīng)元損害&肌肉疾病假肥大(外觀肥大\觸之堅硬,肌力弱):見于進行性肌營養(yǎng)不良(腓腸肌\三角肌常見)1.肌容積2.肌張力(musculartension)

肌張力是指肌肉松弛狀態(tài)緊張度&被動運動阻力。囑肌肉放松,觸摸肌肉硬度,被動屈伸肢體感知阻力①肌張力減低:肌肉弛緩柔軟,被動運動阻力減低.見于:

下運動神經(jīng)元病變

(如多發(fā)性神經(jīng)病\脊髓前角灰質(zhì)炎)

小腦病變肌源性病變等②肌張力增高被動運動阻力增加關(guān)節(jié)活動范圍縮小錐體系\錐體外系病變2.肌張力(musculartension)

錐體系:痙攣性肌張力增高上肢屈肌&下肢伸肌增高明顯被動運動開始阻力大,終了時變小(折刀樣增高)

錐體外系:強直性肌張力增高伸肌&屈肌張力均增高各方向被動運動阻力均勻鉛管樣(不伴震顫)或齒輪樣

(伴震顫)增高痙攣性肌張力增高

指肌肉收縮力以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群,伸\屈\外展\內(nèi)收\旋前\旋后等上運動神經(jīng)元病變&周圍神經(jīng)損害引起癱瘓對單神經(jīng)損害(如尺\正中\(zhòng)橈\腓總神經(jīng))和局限性脊髓前角病變(如脊髓前角灰質(zhì)炎)需分別檢查相應(yīng)單塊肌肉3.肌力(muscleforce)0級--完全癱瘓1級--肌肉可收縮,但不能產(chǎn)生動作2級--肢體能在床面上移動,不能抵抗自身重力(不能抬起)3級--肢體能抵抗重力離開床面,但不能抵抗阻力4級--肢體能作抗阻力動作,但不完全5級--正常肌力運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查3.肌力(muscleforce)(1)肌力六級記錄法①肩:外展\內(nèi)收②肘:屈\伸③腕:屈\伸④指:屈\伸⑤髖:屈\伸\外展\內(nèi)收⑥膝:屈\伸⑦踝:背屈\跖屈⑧趾:背屈\跖屈⑨頸:前屈\后伸⑩軀干:仰臥位\俯臥位抬頭&肩,觀察腹肌\脊旁肌收縮力運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查3.肌力(muscleforce)(2)肌群肌力測定①上肢平伸試驗：雙上肢平舉,手心向上，輕癱側(cè)上肢逐漸下垂和旋前(掌心向內(nèi))②Barre分指試驗：相對分開雙手五指并伸直，輕癱側(cè)手指逐漸并攏屈曲③小指征：雙上肢平舉,手心向下,輕癱側(cè)小指常輕度外展④Jackson征：仰臥位雙腿伸直,輕癱側(cè)下肢呈外旋位⑤下肢輕癱試驗：仰臥位,雙膝\髖關(guān)節(jié)屈曲成直角,輕癱側(cè)小腿逐漸下落(3)輕癱檢查法3.肌力(muscleforce)

觀察患者有無舞蹈樣動作\手足徐動\肌束顫動\顫搐

\肌陣攣(靜止性\動作性\姿勢性)震顫等出現(xiàn)部位\范圍\程度\規(guī)律與情緒\動作\寒冷\飲酒等關(guān)系注意詢問家族史

(參見第二章,第十四節(jié)不自主運動)運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查4.不自主運動觀察患者日?；顒映燥埓┮孪碘o扣取物書寫講話站立步態(tài)協(xié)調(diào)\有無震顫語言頓挫5.共濟運動吃飯穿衣書寫講話運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查患者用示指觸及檢查者示指(距0.5m)再觸鼻尖,兩側(cè)比較小腦半球病變--指鼻不準,接近目標時動作遲緩或意向性震顫;常超過目標(過指)辨距不良感覺性共濟失調(diào)--睜眼指鼻無困難,閉眼不準5.共濟運動運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(1)指鼻試驗(finger-to-nosetest)

患者用力屈肘,檢查者握其腕部使其伸直,后突然松手正常人由于對抗肌的拮抗作用,可立即制止前臂屈曲小腦病變患者缺少拮抗作用,

屈曲的前臂可反擊到自己胸部5.共濟運動運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(5)反擊征

仰臥位,上舉一側(cè)下肢,用足跟觸及對側(cè)膝蓋,沿脛骨前緣下移小腦損害:觸膝時出現(xiàn)辨距不良

&意向性震顫,下移時搖晃不穩(wěn)感覺性共濟失調(diào)閉眼時足跟難尋到膝蓋5.共濟運動(3)跟-膝-脛試驗(heel-knee-shintest)

囑患者前臂快速旋前\旋后,

或一手用手掌\手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手掌,或用足趾反復快速叩擊地面小腦性共濟失調(diào)患者動作笨拙,節(jié)律慢而不協(xié)調(diào),稱快復輪替運動不能5.共濟運動運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(4)快復輪替試驗快復輪替運動不能

取仰臥位,雙手交叉置于胸前,不用支撐試行坐起正常人軀干屈曲并雙腿下壓小腦病變患者雙下肢向上抬離床面,起坐困難—

聯(lián)合屈曲征5.共濟運動運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(5)起坐試驗患者雙足并攏站立,雙手向前平伸閉目①后索病變:出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào),睜眼站立穩(wěn),閉眼時不穩(wěn)-Romberg征(+)②小腦病變:睜眼閉眼均不穩(wěn),閉眼明顯,蚓部病變向前后傾倒,小腦半球病變向病側(cè)傾倒5.共濟運動運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查(7)閉目難立(Romberg)征運動系統(tǒng)(motorsystem)檢查6.姿勢&步態(tài)異常參見第二章第十三節(jié)步態(tài)異常感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查

感覺系統(tǒng)檢查主觀強,易產(chǎn)生誤差患者閉目,檢查者耐心細致,患者充分配合:

左右&近遠端對比自感覺缺失部查向正常部位自肢體遠端查向近端必要時重復檢查避免暗示性提問①痛覺檢查:大頭針輕刺皮膚②觸覺:棉簽或軟紙片輕觸皮膚③溫度覺:冷水(0?~10?C)&熱水(40?~50?C)

玻璃試管分別接觸皮膚,辨別冷\熱覺如痛\觸覺無改變,一般可不必查溫度覺如有感覺障礙,應(yīng)記錄部位&范圍感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查1.淺感覺①運動覺患者閉目,檢查者用手指輕夾住患者手指或足趾側(cè)上下移動5?左右讓患者辨別“向上”\“向下”感覺不明顯,可加大活動幅度或測試較大關(guān)節(jié)感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查2.深感覺②位置覺患者閉目,檢查者將其肢體擺成某一姿勢請患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查2.深感覺③振動覺將C128Hz振動音叉柄置于骨隆起處(手指\橈尺骨莖突\鷹嘴\鎖骨\足趾\內(nèi)外踝\脛骨\膝

\髂前上棘\肋骨)

詢問有無振動感\(zhòng)持續(xù)時間,

兩側(cè)對比感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查2.深感覺①定位覺患者閉目,用手指或棉簽輕觸病人皮膚讓其指出受觸部位感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復合(皮質(zhì))感覺②兩點辨別覺患者閉目,用分開一定距離鈍雙腳規(guī)接觸皮膚如感覺為兩點,再縮小間距,直至感覺為一點為止正常值:指尖:2~4mm,手背:2~3cm,

軀干:6~7cm感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復合(皮質(zhì))感覺③圖形覺患者閉目,用鈍針在皮膚上畫出簡單圖形(三角形\圓形)或1,2,3等數(shù)字讓患者辨出,雙側(cè)對照圖形覺感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復合(皮質(zhì))感覺④實體覺患者閉目,令用單手觸摸常用物品

(鑰匙\鈕扣\鋼筆\硬幣),說出物品形狀\名稱,兩手比較鋼筆

實體覺感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查3.復合(皮質(zhì))感覺反射(reflex)檢查反射中心C5~6(肌皮神經(jīng)傳導)

肘部屈曲成直角檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上,右手叩擊左指甲→屈肘1.深反射(1)肱二頭肌反射(bicepsreflex)

反射中心C6~7,經(jīng)橈神經(jīng)傳導患者上臂外展,肘部半屈,檢查者托持其上臂,用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱→前臂伸展反射(reflex)檢查1.深反射(2)肱三頭肌反射(tricepsreflex)

反射中心C5~8,經(jīng)橈神經(jīng)傳導患者前臂半屈半旋前位,檢查時叩擊橈骨下端,

反射為肱橈肌收縮→肘部屈曲&前臂旋前反射(reflex)檢查1.深反射(3)橈骨膜反射反射(reflex)檢查1.深反射(4)膝反射(kneejerk)

反射中心L2~4,經(jīng)股神經(jīng)傳導患者取坐位,小腿完全松弛下垂,與大腿成直角臥位:用左手托起雙膝關(guān)節(jié),使小腿屈成120°,右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱→小腿伸展

反射中心S1~2,脛神經(jīng)傳導

(a.仰臥位)屈膝約90o,使足背屈成直角,叩擊跟腱→足跖屈

(b.俯臥位)屈膝90o,檢查者左手按足跖,再叩擊跟腱

(c.跪位)跪于床邊,足懸于床外,叩擊跟腱a.仰臥位b.俯臥位反射(reflex)檢查1.深反射(5)踝反射(anklereflex)c.跪位

腱反射高度亢進表現(xiàn)①髕陣攣(kneeclonus)

患者仰臥,下肢伸直檢查者用拇示兩指捏住髕骨上緣,突然&持續(xù)向下方推動,

髕骨連續(xù)節(jié)律性上下顫動反射(reflex)檢查1.深反射(6)陣攣②踝陣攣(ankleclonus)

檢查者用一手托患者腘窩,

另一手握足前部突然推向背屈,并用手維持壓于足底,跟腱節(jié)律性收縮→足部交替性屈伸動作.反射(reflex)檢查1.深反射

反射中心C7~T1,正中神經(jīng)傳導腱反射亢進表現(xiàn),也見于腱反射活躍正常人患者手指微屈,檢查者左手握患者腕部,右手食指&中指夾住患者中指,以拇指快速向下?lián)軇又兄讣?拇指屈曲內(nèi)收\其他各指屈曲為(+)(7)Hoffmann征反射(reflex)檢查1.深反射刺激皮膚\粘膜\角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)角膜\咽\軟腭反射(見腦神經(jīng)檢查)2.淺反射反射(reflex)檢查

反射中心T7~12,經(jīng)肋間神經(jīng)傳導患者仰臥,雙下肢略屈曲,沿肋弓下緣(T7~8)\臍孔水平(T9~10)\腹股溝上(T11~12)由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚,

引起該側(cè)腹肌收縮\臍孔向刺激部偏移分別為上\中\(zhòng)下腹壁反射肥胖者&經(jīng)產(chǎn)婦可引不出(1)腹壁反射(abdominalreflexes)反射(reflex)檢查2.淺反射

反射中心L1~2,經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導用鈍針自上向下輕劃大腿上部內(nèi)側(cè)皮膚該側(cè)提睪肌收縮,睪丸上提年老體衰患者可引不出(2)提睪反射(cremastericreflex)反射(reflex)檢查2.淺反射

反射中心S1~2,經(jīng)脛神經(jīng)傳導用竹簽輕劃足底外側(cè),自足跟向前至小趾根部足掌時轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)→足趾跖屈(3)跖反射(plantarreflex)反射(reflex)檢查2.淺反射

反射中心S4~5,經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導用竹簽輕劃肛門周圍皮膚反射為肛門外括約肌收縮(4)肛門反射(analreflex)反射(reflex)檢查2.淺反射

經(jīng)典的病理反射

提示錐體束受損檢查方法同跖反射

拇趾背屈\其他趾扇形展開為(+),

也稱跖反射伸性(1)巴賓斯基(Babinski)征反射(reflex)檢查3.病理反射①Chaddock征:由外踝下方向前劃至足背外側(cè)②Oppenheim征:用拇指&示指沿脛骨前緣自上向下用力滑③Schaeffer征:用手擠壓跟腱④Gordon征:用手擠壓腓腸?、軬onda征:用力下壓4,5趾數(shù)min,突然放松⑥Pussep征:輕劃足背外側(cè)緣,拇趾背屈為(+)3.病理反射反射(reflex)檢查(2)Babinski等位征

病理反射Babinski征Chaddock征:Oppenheim征:Schaeffer征:Gordon征:

用手指觸摸患者手掌時,強直性握住檢查者手指新生兒:為正常反射成人:對側(cè)額葉運動前區(qū)病變3.病理反射(3)強握反射反射(reflex)檢查

脊髓橫貫性病變:針刺病變平面以下皮膚,引起單側(cè)或雙側(cè)髖\膝\踝部屈曲(三短反射)&Babinski征若雙側(cè)屈曲,伴腹肌收縮\膀胱及直腸排空,病變以下豎毛\出汗&皮膚發(fā)紅等--總體反射3.病理反射(4)脊髓自主反射反射(reflex)檢查(1)屈頸試驗:被動屈頸受限(頸強)(圖3-2)(2)克匿格(Kernig)征:仰臥,髖\膝關(guān)節(jié)屈曲成直角,被動伸膝受限&疼痛,大、小腿夾角＜135o為(+)

(3)布魯津斯基(Brudzinski)試驗:仰臥屈頸時雙側(cè)髖\膝部屈曲(頸部征,圖3-2)

一側(cè)下肢向腹部屈膝,對側(cè)下肢亦屈曲(下肢征)圖3-2

屈頸試驗&Brudzinski試驗?zāi)X膜刺激征屈頸試驗克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)試驗3.腦膜刺激征一般檢查自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查①皮膚粘膜色澤(蒼白\潮紅\發(fā)紺

\紅斑\色素沉著\脫失)

質(zhì)地(光滑\變硬\增厚

\變薄\脫屑\干燥\潮濕)

溫度(發(fā)熱\發(fā)涼)

水腫\潰瘍\褥瘡等雷諾病(Raynaud’sdisease)蒼白青紫潮紅紅斑水腫干燥、脫屑1.一般觀察③出汗全身或局部出汗過多

\過少&無汗等局部無汗毛發(fā)與指甲(hair＆nail)出汗(sweat)自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查1.一般觀察②毛發(fā)&指甲多毛\少毛\局部脫毛

\指&趾甲變形松脆等注意：胃腸功能如胃下垂\腹脹\便秘等排尿\排便障礙及性質(zhì)(尿急\尿頻\排尿困難\尿潴留\尿失禁\自動膀胱等)

下腹部膀胱區(qū)膨脹程度等2.內(nèi)臟&括約肌功能腸麻痹尿潴留自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查①豎毛試驗:皮膚受寒冷或搔劃刺激引起豎毛肌(由交感神經(jīng)支配)收縮局部出現(xiàn)豎毛反應(yīng),逐漸向周圍擴散,至脊髓橫貫性損害平面停止刺激后7~10s最明顯,后逐漸消失3.自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查②皮膚劃紋試驗

鈍竹簽在兩側(cè)胸腹壁劃一條線,數(shù)秒鐘后出現(xiàn)白線條,稍后變?yōu)榧t條紋--

正常劃線后白線條持續(xù)較久--交感神經(jīng)興奮性增高紅條紋持續(xù)較久,且明顯增寬或隆起

--副交感神經(jīng)興奮性增高或交感神經(jīng)麻痹3.自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查3.自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查③臥立位實驗安靜平臥數(shù)分鐘，測血壓和一分鐘脈搏。由平臥起立，2分鐘后復測血壓和脈搏。收縮壓降低≥30mmHg，舒張壓降低≥20mmHg---體位性低血壓如增加>10~12次或直立變?yōu)榕P位脈率減少>10~12次/min

提示自主神經(jīng)興奮性增高④發(fā)汗試驗(碘淀粉法)

碘液涂滿全身干后再涂淀粉皮下注射毛果蕓香堿10mg

汗液與淀粉、碘發(fā)生反應(yīng)出汗皮膚變藍，無汗處不變指示交感神經(jīng)功能障礙范圍交感神經(jīng)支配

頭\頸\上胸部:C8~T1側(cè)角上肢:T2~8

軀干:T5~12

上肢來自:T10~L3出汗皮膚無汗處發(fā)汗實驗(perspiringtest)碘淀粉法3.自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查