瓣膜置換術后監(jiān)護課件

瓣膜置換術后監(jiān)護

山東省立醫(yī)院楊麗娟心臟瓣膜解剖心臟有四個瓣膜：主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺動脈瓣。瓣膜的作用是控制血液在心臟的流動方向。心臟瓣膜的打開與關閉就產生心音。心臟瓣膜病病因：主要風濕熱，其他炎癥、退行性變、粘液性變、先天性、缺血性…易受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主動脈瓣二尖瓣狹窄二尖瓣瓣口面積4~6cm2輕度狹窄-瓣口面積>1.5~2.5cm2中度狹窄-瓣口面積1~1.5cm2重度狹窄-瓣口面積<1cm2左房失代償期

右心受累期

左房代償期

左房肥大肺淤血肺動脈高壓右室肥大及衰竭

二尖瓣狹窄病理生理臨床表現

一、癥狀

1、呼吸困難：為最常見的癥狀，表現為勞力性呼吸困難，端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

2、咯血：

15﹪～30﹪的病例出現，一般為帶血絲痰。

3、咳嗽：

常見，尤其在冬季明顯，有的患者在平臥時干咳，可能與支氣管粘膜淤血水腫、易患支氣管炎或左心房增大壓迫左主支氣管有關。

臨床表現

1、重度二尖瓣狹窄：“二尖瓣面容”。

2、二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動彌散，可觸及舒張期震顫。聽診有心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音，第一心音亢進及開瓣音。二、體征充血性心力衰竭心律失常栓塞亞急性心內膜炎肺部感染急性肺水腫

并發(fā)癥輔助檢查胸部X線：左房右室大、梨形心、肺淤血心電圖：寬雙峰P波、右室大、房顫超聲心動圖：二尖瓣厚、運動異常、瓣口窄、左房大、右室大心導管檢查：跨瓣壓、左房壓、肺毛細血管嵌壓、心搏出量右室肥厚心電圖表現左室肥厚心電圖表現X線表現前后位胸片：心影右緣擴大左心耳擴大形成左心緣的局部膨隆左房二尖瓣關閉不全病理生理左室血

肺血肥大左室

擴大肥厚

衰竭

肺動脈高壓及右室肥大衰竭

收縮

返流左房臨床表現

1．癥狀

輕度關閉不全可終身無癥狀。嚴重反流突出癥狀是乏力、心慌、活動后氣促。2．體征心尖搏動呈抬舉性，向左下移位典型雜音:心尖區(qū)聞及收縮期高調吹風樣雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導輔助檢查胸部X線

左房左室大，肺淤血心電圖

左室肥大勞損、房顫超聲心動圖

左房左室內經增大、二尖瓣運動異常、彩超顯示跨二尖瓣口的彩色反流信號。心導管檢查

左房左室舒張壓、肺毛嵌壓、心搏出量主動脈瓣狹窄主動脈瓣瓣口面積2~4cm2輕度狹窄-瓣口面積<2.0cm2中度狹窄-瓣口面積<1.2cm2重度狹窄-瓣口面積0.8cm2主動脈血

左室血

左室肥大

左室衰竭

供血收縮病理生理1．癥狀

活動后呼吸困難、心絞痛、運動時暈厥2．體征

心尖搏動增強，向左下移位，主動脈瓣區(qū)有響亮的噴射性收縮期雜音

臨床表現并發(fā)癥

充血性心力衰竭栓塞亞急性感染性心內膜炎輔助檢查胸部X線左室大、主A根部常見狹窄后擴張心電圖左室肥大勞損，可有心律失常超聲心動圖左室壁增厚.主A瓣口面積縮小，跨瓣壓差增大心導管檢查可直接測出跨瓣壓差

肺血

主動脈血

左室

左室擴大

左室衰竭

舒張壓

舒張舒張期血容量收縮壓病理生理主動脈瓣關閉不全臨床表現

1．癥狀可多年無癥狀心悸、心前區(qū)不適、頭部強烈搏動感可有心絞痛晚期出現左心衰竭的表現

臨床表現2．體征心尖搏動：向左下移位，范圍較廣呈有力的抬舉性心臟雜音：主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音血管征：頸動脈搏動及水沖脈、股動脈槍擊音、毛細血管搏動征

并發(fā)癥左心衰竭亞急性心內膜炎室性心律失常

輔助檢查

胸部X線

左室大呈靴型心、主A擴張、主A弓突出，搏動明顯心電圖

左室肥大勞損，可有心律失常超聲心動圖左室內經及流出道、主A根部內徑增大，左室側全舒張期高速射流主動脈造影

考慮手術時，造影可確診

心臟瓣膜病病人的治療

1.內科治療：

預防與治療風濕活動并發(fā)癥的治療抗凝治療2.外科治療：

瓣膜置換術二尖瓣分離術3.介入療法各種人工心臟瓣膜雙葉機械瓣帶支架生物瓣理想的人工心臟瓣膜應具備的標準良好的血流動力學性能不產生栓塞耐久性強,不易磨損、變形不損害血液有形成分置入方便噪音低維護左心功能，預防發(fā)生肺水腫。維持心率80～110次/min，控制輸液量及速度，使用正性肌力藥物和擴血管藥物。調整血容量，保持早期負平衡。術前存在體循環(huán)、肺循環(huán)淤血，術后前2日保持液體負平衡，應用利尿劑、給予白蛋白、血漿，提高膠體滲透壓。心臟瓣膜置換術后監(jiān)測

心臟瓣膜置換術后監(jiān)測

注意心率、心律的變化

嚴密觀察心電變化，注意常見的心律失常，如：心動過緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等。消除誘因：酸堿電解質紊亂、低氧、容量過度充盈等并對癥處理。維持電解質平衡

瓣膜病術后對血鉀要求很嚴格，控制血鉀在⒋0～5.0mmol／L，補鉀濃3‰～30‰，注意補鎂。心臟瓣膜置換術后監(jiān)測

觀察術后出血情況①引流量多無凝血塊：魚精蛋白中和肝素不夠。②引流量多有凝血塊：注意有無心包填塞發(fā)生（病人煩躁不安，心率快，CVP高，血壓低且對升壓藥反應差，尿少，引流液突然減少，末梢濕冷，頸靜脈怒張等）。③開胸止血指征：引流液≥4ml/(㎏·ｈ)，連續(xù)3ｈ，用止血藥無效。

心臟瓣膜置換術后監(jiān)測加強呼吸系統(tǒng)管理

術前合并肺高壓，加強呼吸道管理，控制肺部感染。觀察有無溶血現象

觀察尿色，出現血紅蛋白尿應堿化尿液，預防腎衰。術前房顫患者

術后應觀察肢體活動，注意有無栓塞發(fā)生，并加強功能鍛煉?？鼓委?/p>

術后第二天口服華法林，要求PPT24秒左右，觀察有無抗凝出血。心臟瓣膜置換術后監(jiān)測

復習思考題1.心包填塞的臨床表現有哪些？classover再見PPT制作技巧開始之前……Stop何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動畫一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設置格式。占位符母板的優(yōu)點1節(jié)約設置格式的時間2便于整體風格的修改如何制作幻燈片母版新建一個空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當圖片作為背景Step4設置字體格式保存成為母版打開一個空白母版挑選一張滿意背景福耀集團分隔線標志單位制作幻燈片母版實例2010.04.29日期幻燈片設計二、幻燈片中的文字1文字內容要簡潔、突出重點2要采用合適的字體、字號與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大案例：小小標簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯案例流程圖：小劉小張查核投訴確認發(fā)貨出錯聯系北京外場緊急處理聯系北京辦事處找到發(fā)錯貨物聯系發(fā)貨客戶外場發(fā)運再次出錯緊急聯系北京順義事業(yè)部，務必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結經驗教訓案例1：提煉關鍵詞

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從上述三點可以看得出，我們具備優(yōu)于國內其它公司的最佳投資價值新產品發(fā)布會案例3：提煉關鍵詞

為什么說是國內最佳的投資對象？

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2、安全的投資

-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理

-促銷、銷售合同、以及收取分期付款等業(yè)務的管理新產品發(fā)布會1、文本格式

PPT文本演示文本

·內容：14-20P

·題目和強調：24-36P字體大小2、估算幻燈片的容量按演講時間估算按演講內容估算在規(guī)定時間內突出你的重點讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時間每部分所占比重重點單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經驗3、估算幻燈片的容量實例1實例2工作匯報項目匯報估算容量如10分鐘的報告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來突出你的重點，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標準來判斷4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍色：廣闊、冷清、寧靜白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重5、24色色相環(huán)

弱對比效果中對比效果中強對比效果最強對比效果賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫功能已經相當強悍疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異組合效果—簡單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復雜的漸變色效果你也可以選擇預設的漸變色組合應遵循的規(guī)律從簡單到復雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對整體進行放大縮小漸變填充基礎為何有些圖形看起來會鮮活呢？漸變陰影三維示范操作實例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設置填充色參見右圖設置文字格式黑體，陰影雙擊圓角矩形彈出此對話框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線條選擇無顏色陰影樣式選17號組合圓角矩形和文字得到最后效果示范簡易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一個正圓按住shift＋ctrl拉動正圓可得到一個相同的圓設置后一個圓的比例，將其嵌套在前一個圓中分別設置兩圓的填充色，具體標準如右圖內圓選擇雙色漸變填充，水平或垂直向，邊框選擇比填充色深一階的顏色外圓選擇雙色漸變填充，45度斜向填充，無邊框或淺灰邊框最后將得到的圖形組合，可適當旋轉增強立體感四、幻燈片中的動畫動畫不是萬能的沒有動畫是萬萬不能的一個好的PPT必定是動靜結合的產物何時制作動畫？邊做PPT邊做動畫還是做完時一起弄？建議先做PPT最后設計動畫，便于批量操作對于復雜動畫可先做，有靈感時應先做動畫錢不是萬能的沒有錢是萬萬不能的動畫時間軸的概念點擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時發(fā)生123間隔發(fā)生123心動畫—吸引眼球的關鍵Heart一顆心讓它動起來一支筆讓它畫起來讓它轉起來一只鐘動畫解析—膠片式放映切出圖片框切入總結：錦上添花母版設置動畫水平文字處理素材積累如