癌痛的護(hù)理課件

疼痛的護(hù)理 腫三趙海燕目錄癌痛的評估癌痛的治療原則癌痛患者在癌痛治療中的常見誤區(qū)疼痛的概述護(hù)士在癌痛治療中的作用疼痛的護(hù)理“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學(xué)者提出疼痛護(hù)理管理流程圖疼痛的概括（一）疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應(yīng)答，是軀體和心理的共同體驗(yàn)。癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等轉(zhuǎn)移癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥癥狀有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%衰弱、臥床不起、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會－心理因素疼痛的概括（二）

癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān)不能依賴醫(yī)護(hù)人員的主觀判斷以患者的主訴為依據(jù)，并如實(shí)記錄結(jié)合患者的行為表情和生命體征的改變來判斷疼痛強(qiáng)度通過體檢癌痛的評估原則（一）疼痛已被列入五大生命指征之一已將疼痛評估表列入體溫單，每天常規(guī)評估疼痛評估是癌痛治療的基礎(chǔ)呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài)癌痛評估的重要性（二）癌痛評估的內(nèi)容（三）患者對疼痛的認(rèn)識和對疼痛治療的態(tài)度疼痛強(qiáng)度目前治療對癌痛的緩解程度疼痛的一般情況及心理情緒變化社會、家庭支持系統(tǒng)根據(jù)患者選擇不同的評估方法不同病情神志年齡理解能力癌痛評估的方法（四）疼痛評估的方法數(shù)字分級法（NRS）視覺模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度:疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度:疼痛明顯，要求服用止痛劑重度:疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位選擇評估工具數(shù)字疼痛評估法（NRS法）：目前廣泛用于臨床因?yàn)椋核庇^簡便，不受文化程度、性別、年齡的限制，容易被醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬理解和使用視覺模擬法（VAS法）：臨床上也較常使用臉部表情量表(Wong-BakerFaces)：適用于兒童和有智障的患者護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解能力不同，選擇不同的評估工具2目前臨床上應(yīng)用較多的疼痛評估尺輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止通藥重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀無法忍受:嚴(yán)重干擾睡眠,伴有其他癥狀或被動體位無痛012345678910

0123453面部表情疼痛量表無痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯重度疼痛極輕微的疼痛疼痛顯著疼痛評估疼痛評分≤3即輕度疼痛疼痛評分4-6即中度疼痛疼痛評分≥7

即重度疼痛非甾體類鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、消炎痛強(qiáng)阿片類藥物：羥考酮、嗎啡等弱阿片類藥物：可待因、曲馬多反復(fù)評估，及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛或微痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量

*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。處理原則WHO癌癥三階梯止痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)口服給藥是主要的給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥口服給藥治療癌痛的優(yōu)勢簡單，經(jīng)濟(jì)，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高易于劑量調(diào)整患者依從性高，利于長期服藥三階梯鎮(zhèn)痛方案

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量注意具體細(xì)節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量癌痛患者對于疼痛治療的常見誤區(qū)有調(diào)查顯示：只有12.74%的患者會主動報(bào)告疼痛。因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者認(rèn)為“生病就是應(yīng)該有痛”；“醫(yī)生主要任務(wù)是給我治療癌癥”44.34%的患者認(rèn)為用止痛藥會“成癮”，這也會影響他們主動報(bào)告疼痛30.61%的患者不了解癌痛知識；21.77%的患者知道所用止痛藥藥名；24.49%的患者是用了非藥物措施緩解疼痛。這意味著患者有關(guān)癌痛的知識是非常有限的三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會疼，忍痛是美德。正確理解：無痛是人的基本權(quán)力。選擇理想的藥物并正確地使用，80％以上的疼痛患者都可以無痛。疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療。誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開始用藥。正確的理解：疼痛評估是規(guī)范化用藥的前題和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物。誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確理解：疼痛是一種主觀的感受，因人而異。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。誤區(qū)四：疼痛得到緩解即可，沒有必要達(dá)到無痛。正確理解：理想的疼痛治療是讓疼痛患者無痛(無痛睡眠、無痛休息、無痛活動)。所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進(jìn)行評估，調(diào)整用藥的劑量，全面提高病人的生活質(zhì)量。誤區(qū)五：病人疼的時候給藥，不疼的時候不用給藥。正確理解：按時給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時間給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。

PatientToxiclevelAnalgesiaPain誤區(qū)六：只有劇烈的疼痛才能使用阿片類藥物，使用時盡量要有限度。正確理解：當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時即可使用阿片類藥。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時間會越長；如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥性出現(xiàn)快。誤區(qū)七：使用非阿片類藥物會更安全正確理解：長期使用非甾體抗炎藥對胃腸、肝、腎、血小板的危害大，有封頂效應(yīng)。阿片類藥物可以長期使用，無器官毒性，無封頂效應(yīng)?？诜岱鹊淖畲髣┝?國外3500mg,國內(nèi)2100mg誤區(qū)八：阿片類藥物的副反應(yīng)大，用起來很麻煩副反應(yīng)多出現(xiàn)于用藥初期除便秘外，大多是暫時的、可耐受的對此進(jìn)行積極的預(yù)防，可以減輕或避免非阿片類止痛藥物也有不良反應(yīng)誤區(qū)九：長期使用阿片類止痛藥不可避免會成癮WHO已用“藥物依賴性”代替“成癮性”分為“軀體依賴性”和“精神依賴性”血藥濃度較快上升的藥物易出現(xiàn)“成癮性”較穩(wěn)定的血藥濃度可降低發(fā)生“成癮性”的風(fēng)險(xiǎn)誤區(qū)十：肺部疾病的病人不能使用阿片類藥物肺部疾病是外周性病變阿片類藥物的呼吸抑制是藥物的中樞作用，僅發(fā)生在過量用藥疼痛是呼吸抑制最好的拮抗劑護(hù)士在成功控制癌痛中起著重要作用貫穿癌痛治療的始終癌痛控制的主要環(huán)節(jié)護(hù)士作用發(fā)現(xiàn)病人有疼痛癥狀+疼痛病因的診斷±疼痛評估+癌痛的藥物治療+藥物治療的評價(jià)（療效，不良反應(yīng)）+藥物不良反應(yīng)的觀察，護(hù)理+心理疏導(dǎo)和支持+病人及家屬癌痛治療知識的宣教+護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-1發(fā)現(xiàn)癌癥病人的癌痛癥狀：由于多數(shù)癌癥患者不愿意報(bào)告他們的疼痛，常需要對病人進(jìn)行詳細(xì)觀察和詢問護(hù)士更經(jīng)常與病人及家屬進(jìn)行接觸，更有機(jī)會了解病人是否有疼痛的存在護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-2疼痛的評估是癌痛治療的基礎(chǔ)疼痛已被列為五大生命指征之一一些醫(yī)院已將疼痛的評估表放入體溫單，每天進(jìn)行常規(guī)的定期評估護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-3藥物治療是控制癌痛的主要手段癌痛的藥物治療遵循WHO三階梯止痛治療原則在癌痛的藥物治療中，護(hù)士常常要向病人解釋藥物的服用方法，且在病房中，保證患者按時服用止痛藥物服用藥物后療效如何，病人也常首先反映給護(hù)士，護(hù)士也常協(xié)助醫(yī)生在病人服藥后，定期評估疼痛情況，以了解藥物治療的效果如何服藥后的觀察，是否有不良反應(yīng)的發(fā)生，護(hù)士也起了重要作用護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-3藥物治療是控制癌痛的主要手段癌痛的藥物治療遵循WHO三階梯止痛治療原則在癌痛的藥物治療中，護(hù)士常常要向病人解釋藥物的服用方法，且在病房中，保證患者按時服用止痛藥物服用藥物后療效如何，病人也常首先反映給護(hù)士，護(hù)士也常協(xié)助醫(yī)生在病人服藥后，定期評估疼痛情況，以了解藥物治療的效果如何服藥后的觀察，是否有不良反應(yīng)的發(fā)生，護(hù)士也起了重要作用

護(hù)士在疼痛控制中的地位與作用護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者疼痛護(hù)理—減輕藥物副作用

便秘便秘是中晚期癌癥患者常見的癥狀長期應(yīng)用阿片類藥物會導(dǎo)致和加重便秘癥狀當(dāng)患者出現(xiàn)便秘后，除使用阿片類藥物因素外，要仔細(xì)尋找藥物之外引起便秘的其他原因應(yīng)用阿片類藥物的患者除了多進(jìn)食高纖維含量食物外，在應(yīng)用阿片類藥物的同時，就要同時使用緩瀉劑預(yù)防便秘

惡心、嘔吐在應(yīng)用阿片類藥物初期或增加劑量時，有些病人可能會出現(xiàn)惡心，嚴(yán)重的會出現(xiàn)嘔吐，一般：3-7天可減輕和緩解當(dāng)使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心、嘔吐后，除常規(guī)的護(hù)理措施外，臨床上常在服用阿片類藥物開始數(shù)日內(nèi)，合用止吐藥，特別是對有高血壓史和易出現(xiàn)嘔吐的敏感病人過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo)尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿

呼吸抑制長期應(yīng)用阿片類藥物一般對呼吸抑制的副作用都能夠產(chǎn)生耐受偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消藥物的鎮(zhèn)靜作用時，才會出現(xiàn)呼吸抑制出現(xiàn)呼吸抑制時，謹(jǐn)慎使用拮抗劑納絡(luò)酮當(dāng)呼吸次數(shù)≤8次/分時，靜脈緩慢推注納絡(luò)酮（納絡(luò)酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈慢推）止痛效果的評價(jià)-1疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)一：睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)二：數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時疼痛危象次數(shù)<324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類藥物劑量滴定時間在3天以內(nèi)完成止痛效果的評價(jià)-2評價(jià)疼痛緩解情況：用藥后、治療后及時評價(jià)并