靜脈輸液常見并發(fā)癥

靜脈輸液常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理當(dāng)前第1頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)定義靜脈治療：將各種藥物（包括血制品）以及血液，通過靜脈注入血液循壞的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血。常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、輸液港以及輸液附加裝置等當(dāng)前第2頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)靜脈輸液常見并發(fā)癥1、靜脈炎2、滲出和外滲3、感染4、空氣栓塞5、導(dǎo)管堵塞6、導(dǎo)管斷裂7、導(dǎo)管移位8、濕疹9、拔管困難當(dāng)前第3頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)靜脈解剖外膜最外的一層彈性纖維及疏松組織支持和保護(hù)作用包含血管，提供自身營養(yǎng)當(dāng)前第4頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)外膜與IV相關(guān)的因素穿透外膜時(shí)有突破感—對靜脈的損傷脆性大，失去彈性（老齡患者）的靜脈會影響穿刺成功率滴速不易過快外膜硬化時(shí)表現(xiàn)為穿刺時(shí)靜脈滾動(dòng)，穿刺困難當(dāng)前第5頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)

中膜靜脈的中層較厚，是靜脈的主要組成部分致密的組織，彈性纖維，平滑肌，神經(jīng)維持靜脈壁的張力有收縮與舒張功能當(dāng)前第6頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)中膜與IV相關(guān)的因素穿刺時(shí)感覺疼痛外界溫度的變化、激動(dòng)、物理刺激會導(dǎo)致痙攣。熱敷可使靜脈舒張，增加血流速度止血帶結(jié)扎過長，靜脈過度膨脹，導(dǎo)致靜脈攣縮。扎止血帶時(shí)間應(yīng)＜2分鐘穿過中膜就能看到回血當(dāng)前第7頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)內(nèi)膜—靜脈的最里層平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成光滑的表面，允許血液細(xì)胞順利通過分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集形成靜脈瓣內(nèi)膜可隨年齡的增加而變得很脆內(nèi)皮細(xì)胞層的功能之一是識別靜脈內(nèi)外來物質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞層損壞或異物侵入將使該層產(chǎn)生炎性反應(yīng)靜脈內(nèi)膜的破壞可以是機(jī)械性、化學(xué)性、細(xì)菌性當(dāng)前第8頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)內(nèi)膜與IV相關(guān)的因素內(nèi)膜損傷血小板聚集導(dǎo)致靜脈炎/血栓性靜脈炎靜脈瓣—穿刺時(shí)應(yīng)避開靜脈瓣，否則會撕裂靜脈瓣，形成血栓內(nèi)膜增厚及瘢痕會導(dǎo)致穿刺失敗內(nèi)膜增厚使回流量不足，且輸液速度減慢當(dāng)前第9頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)一、靜脈炎靜脈炎的危險(xiǎn)因素液體和藥物滲透壓、PH值和種類，以及微粒

輸液裝置導(dǎo)管的規(guī)格、長度和材料穿刺部位、留置時(shí)間病人狀況年齡、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況穿刺者的導(dǎo)管置入知識和技巧當(dāng)前第10頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)靜脈炎的分級（INS）級別

臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴或不伴有疼痛2疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫32+條索狀物形成43+靜脈條索狀物長度＞2.5cm（1英寸），有膿液流出當(dāng)前第11頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)靜脈炎的分類1、按臨床表現(xiàn)分：

紅腫型：沿靜脈走形皮膚紅腫、疼痛、觸痛。

硬結(jié)型：沿靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬、觸之有條索狀感。

壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層。

閉鎖型：經(jīng)脈不通，逐步形成機(jī)化。（血栓性靜脈炎）嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀

當(dāng)前第12頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)靜脈炎的分類2、按性質(zhì)分：

機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎當(dāng)前第13頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)機(jī)械性靜脈炎原因：物理刺激所致相關(guān)因素導(dǎo)管留置狀態(tài)：導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)反復(fù)移動(dòng)、置管技術(shù)不佳或不適當(dāng)?shù)闹霉芪恢眠^大的導(dǎo)管型號，細(xì)小的靜脈導(dǎo)管固定不良，在更換敷料或延長管時(shí)引起導(dǎo)管移動(dòng)微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、未充分溶解的微粒當(dāng)前第14頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)機(jī)械性靜脈炎預(yù)防選擇柔軟材料的留置導(dǎo)管避開關(guān)節(jié)部位穿刺穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，減少移動(dòng)床邊超聲定位下置管局部濕熱敷

選擇穿刺工具應(yīng)在滿足治療前提下選擇管徑最細(xì)、長度最短、管腔最少的導(dǎo)管當(dāng)前第16頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)化學(xué)性靜脈炎原因：藥物及溶液的刺激，導(dǎo)致靜脈硬化、滲漏和血栓形成相關(guān)因素PH值滲透壓血液稀釋不充分：與輸液速度有關(guān)、小靜脈粗導(dǎo)管留置時(shí)間過長消毒劑未干刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管當(dāng)前第17頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)PH值血液PH值為：內(nèi)膜刺激小pH＜7.0為酸性，＜4.1為強(qiáng)酸性，無充分血流下可使靜脈內(nèi)膜組織發(fā)生明顯改變pH＞8.0為堿性：使內(nèi)膜粗糙，血栓形成可能性增加pH＞9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜當(dāng)前第19頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)滲透壓滲透壓：是引起靜脈炎最相關(guān)的因素滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn)＞600mOsm/L

中度危險(xiǎn)400-600mOsm/L

低度危險(xiǎn)＜400mOsm/L

研究證明滲透壓＞600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎當(dāng)前第20頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)常用藥物的滲透壓mosm/L

阿霉素2805-Fu650

環(huán)磷酰胺352

長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400

甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526當(dāng)輸入高滲液體時(shí)，血漿滲透壓升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，進(jìn)而局布血小板聚集，并釋放前列腺素，靜脈壁通透性增強(qiáng)，白細(xì)胞侵潤，并產(chǎn)生炎癥，同時(shí)釋放組織胺，使靜脈收縮變硬當(dāng)前第21頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)血液稀釋不充分不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈：＜95ml/分肘部及上臂靜脈：100-300ml/分鎖骨下靜脈：1-1.5L/分上腔靜脈：2-2.5L/分當(dāng)前第22頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)60滴/分300ml/分（5ml/分）

80滴/分500ml/分（8.3ml/分）

液流＞血流（如此時(shí)為較刺激性藥物）血液回流受阻血管壁側(cè)壓上升血液稀釋藥物的能力下降甚至為零

機(jī)械性靜脈炎滲出

化學(xué)性靜脈炎外周小靜脈（血流：1ml/分）當(dāng)前第23頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)化學(xué)性靜脈炎預(yù)防輸注高滲溶液時(shí)應(yīng)選擇最大的和最合適的靜脈首先考慮中心靜脈如可能，應(yīng)在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對靜脈壁的刺激當(dāng)前第24頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)化學(xué)性靜脈炎預(yù)防充分的血液稀釋——首選合理酸堿溶液稀釋選擇合理的輸液工具輸液速度與靜脈刺激有關(guān)，故應(yīng)盡量減慢輸液速度輸液時(shí)間延長，并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加，故應(yīng)盡可能縮短素輸液時(shí)間當(dāng)前第25頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)細(xì)菌性靜脈炎原因：感染所致相關(guān)因素操作者洗手不徹底無菌技術(shù)、觀念不強(qiáng)（皮膚消毒、連接口消毒敷料污染潮濕穿刺技術(shù)不當(dāng)：導(dǎo)管接觸皮膚；多次穿刺當(dāng)前第26頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)細(xì)菌性靜脈炎預(yù)防操作前后有效洗手導(dǎo)管置入、維護(hù)及拔除時(shí)嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)外周短導(dǎo)管每72-96小時(shí)更換定期觀察穿刺點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即更換輸入脂類或全營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)使用帶有直徑為1.2微米孔隙的過濾器如果置管時(shí)沒有保證無菌操作（如導(dǎo)管是在緊急情況下置入的），則應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，最長不超過48h。當(dāng)前第27頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)血栓性靜脈炎原因：靜脈內(nèi)形成血栓所致相關(guān)因素反復(fù)穿刺，損傷導(dǎo)管前端容易形成栓子穿刺時(shí)操作不當(dāng)損傷靜脈內(nèi)膜形成血栓封管技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)致栓子形成預(yù)防熟練操作技術(shù)，提高一次穿刺成功率掌握進(jìn)針?biāo)俣扰c角度，避免損傷靜脈內(nèi)膜掌握正確的封管技術(shù)當(dāng)前第28頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)二、滲出和外滲定義滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路區(qū)別：外滲可引起局部組織壞死當(dāng)前第29頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)滲出和外滲發(fā)生的原因靜脈針頭部分或全部脫出血管針頭斜面穿透血管的后壁當(dāng)前第30頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)局部靜脈內(nèi)壓增高靜脈痙攣血管硬化：如老年人、糖尿病、動(dòng)脈硬化等；長期輸注高滲、過酸或過堿或刺激性強(qiáng)的溶液，引起靜脈炎或靜脈血栓造成滲漏輸液速度過快當(dāng)前第31頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)滲出和外滲的癥狀和體征輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺痛，且逐漸加劇沿著注射部位或針頭周圍出現(xiàn)腫脹，皮膚緊繃、發(fā)亮。靜脈推注是感覺有阻力或滴注過程中流速突然變慢，甚至自穿刺點(diǎn)滲液無回血或淺粉色回血浸潤部位周圍皮膚的皮溫較低當(dāng)前第32頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)外滲的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)泡性藥物外滲后，可出現(xiàn)皰疹及大水泡，隨后出現(xiàn)潰瘍，潰瘍下方可見廣泛組織壞死神經(jīng)損傷：如造成尺，饒、正中神經(jīng)損傷骨筋膜室綜合征：如手部間隔綜合癥，前臂筋膜室綜合癥晚期并發(fā)癥：如關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連等當(dāng)前第33頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)預(yù)防正確評估，選擇合適的靜脈輸注途徑長期靜脈給藥，避免反復(fù)穿刺同一部位選用材料柔軟的留置導(dǎo)管加強(qiáng)固定正確選擇穿刺部位并避開關(guān)節(jié)部位穿刺提高穿刺技術(shù)嚴(yán)密觀察，及早判斷當(dāng)前第35頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)處理立即停止輸液盡可能地回抽藥液：減少在組織內(nèi)的藥液拔管局部濕敷：以減輕疼痛進(jìn)行環(huán)形封閉：生理鹽水5ml+氟米松2.5mg或2%利多卡因10ml，皮下注射，范圍大于滲漏區(qū)域當(dāng)前第36頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)使用拮抗劑水泡的處理：1、多發(fā)性小水泡應(yīng)保持水泡的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并抬高局部肢體，待自然吸收；

2、對直徑＞20cm，應(yīng)在嚴(yán)格消毒后用5號細(xì)針頭在水泡的邊緣穿刺抽液使皮膚貼服，避免去表皮壞死的處理：清創(chuàng)消毒，必要時(shí)請外科會診當(dāng)前第37頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)滲出的分級分級臨床表現(xiàn)0沒有癥狀1皮膚發(fā)白，發(fā)涼，水腫最大直徑＜2.5cm，伴或不伴有疼痛21+水腫最大直徑在2.5-15cm之間3皮膚發(fā)白，發(fā)涼，半透明狀，水腫最小處直徑＞15cm，輕至中度疼痛，可有麻木感。4皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀傷，腫脹，水腫最小直徑＞15cm，可凹陷性水腫，循環(huán)障礙，中至重度疼痛，任何容量的血液制品，發(fā)泡劑或腐灼性的液體外滲當(dāng)前第38頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)三、感染定義感染：發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長，可以是局部的、全身的，或兩者兼有。導(dǎo)管感染包括：穿刺部位、隧道、輸液港注射座與導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI)。穿刺部位感染：穿刺點(diǎn)處出現(xiàn)紅、腫、硬、溫度改變和滲出，范圍在2cm以內(nèi)隧道感染：發(fā)生在隧道式導(dǎo)管出口位置或輸液港開口位置，感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2cmCRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是有全身感染癥狀，無其他明顯感染源，患者外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管半定量和定量培養(yǎng)分離出相同的病原菌當(dāng)前第39頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)感染的途徑醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生問題穿刺點(diǎn)皮膚消毒不嚴(yán)導(dǎo)管在穿刺前已被污染藥液被污染連接處被污染當(dāng)前第40頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)預(yù)防嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生原則。包括連接、給藥、輸液、沖管、更換輔料等操作時(shí)。在導(dǎo)管置入前應(yīng)做好穿刺部位皮膚的準(zhǔn)備在進(jìn)行穿刺前、置管后、穿刺部位和導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行充分皮膚消毒穿刺部位蓋以無菌敷料，注明置管日期。根據(jù)各種留置導(dǎo)管和所有不同敷料的規(guī)定更換時(shí)間，定期更換敷料每日檢查評估靜脈留置裝置，盡早拔出導(dǎo)管。避免微生物污染加強(qiáng)觀察，及早發(fā)現(xiàn)感染的征象當(dāng)前第41頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)處理觀察、評估、記錄患者感染的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度如有導(dǎo)管相關(guān)感染的征象應(yīng)通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑采集導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈血標(biāo)本做培養(yǎng)，以確定是否存在導(dǎo)管相關(guān)感染一旦確定導(dǎo)管相關(guān)性感染，要遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)管、重新置管如懷疑輸注液體發(fā)生污染，遵醫(yī)囑送培養(yǎng)遵醫(yī)囑給予局部藥物外敷、濕熱敷或全身應(yīng)用抗感染藥物治療當(dāng)前第42頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)導(dǎo)管堵塞定義導(dǎo)管堵塞是指血管內(nèi)置導(dǎo)管部分或完全堵塞，致使液體或藥液的輸注受阻或受限。最基本的2種類型是：血栓性導(dǎo)管堵塞和非血栓性導(dǎo)管堵塞。血栓性導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管內(nèi)部或周圍形成的血栓所致。非血栓性導(dǎo)管堵塞：由機(jī)械性堵塞所致，如導(dǎo)管位置不當(dāng)、導(dǎo)管移位、藥物或礦物質(zhì)沉淀、腸外營養(yǎng)的脂類聚集等。當(dāng)前第43頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)當(dāng)前第45頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)癥狀給藥時(shí)感覺有阻力輸注困難無法沖管無法抽到回血當(dāng)前第46頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)預(yù)防輸注酸堿藥物之間用生理鹽水沖管先輸乳劑，后輸非乳劑輸注刺激性藥物、粘附性強(qiáng)的藥物、血制品前后及從導(dǎo)管抽血后立即用生理鹽水沖管正確的沖管、封管SASH步驟：生理鹽水→藥物→生理鹽水→稀肝素當(dāng)前第47頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)堵塞導(dǎo)管的再通堵管程度：不完全表現(xiàn)—輸液速度減慢處理—1、及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管，脈沖沖管無法緩解

2、5000u/ml尿激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管完全—負(fù)壓方式再通當(dāng)前第48頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的尿激酶溶液（5000u/ml），側(cè)臂接空注射器（20ml）先使導(dǎo)管與側(cè)臂相通，回抽注射器活塞，然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓會使尿激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)。當(dāng)前第49頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)當(dāng)前第50頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)當(dāng)前第51頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)當(dāng)前第52頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管斷裂分為體外斷裂和體內(nèi)斷裂導(dǎo)管斷裂的原因體外斷裂與撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管、不正確的固定、換藥不當(dāng)、高壓注射、銳器損傷導(dǎo)管有關(guān)體內(nèi)斷管與送導(dǎo)管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管、導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管當(dāng)前第53頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)當(dāng)前第54頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)當(dāng)前第55頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)當(dāng)前第56頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)預(yù)防禁止高壓注射使用10ml以上注射器正確固定避免使用利器當(dāng)前第57頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)當(dāng)前第58頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)處理體外斷管立即反折導(dǎo)管末端修復(fù)導(dǎo)管拔管體內(nèi)斷管加壓固定導(dǎo)管手指按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管/立即于上臂腋部扎止血帶，病人制動(dòng)，確定位置，取出導(dǎo)管當(dāng)前第59頁\共有69頁\編于星期五\13點(diǎn)導(dǎo)管移位定義導(dǎo)管移位指導(dǎo)管尖端位于最佳位置，但留置一段時(shí)間后尖端離開原有的位置，包括導(dǎo)管滑出或滑入。當(dāng)前第60頁\共有69