顱內(nèi)壓增高和腦疝2021完整版課件

顱內(nèi)壓增高和腦疝學(xué)習(xí)目的

顱內(nèi)壓增高的定義☆顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2O以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。正常值：成人：70-200mmH2O兒童：50-100mmH2O顱內(nèi)壓的構(gòu)成腦組織80-90％腦脊液10%血液2-11%顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓主要是來自心臟周期性搏動及受到呼吸運(yùn)動的影響導(dǎo)致腦血管的波動而產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)壓是一個動態(tài)概念，屏氣、咳嗽、負(fù)重、用力排便等情況下胸、腹壓增高時顱內(nèi)壓亦增高顱內(nèi)壓的形成及特點(diǎn)腦脊液的調(diào)節(jié)（主要）：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。脈絡(luò)叢每min產(chǎn)生腦脊液約0.3~0.5ml，每日400~500ml，顱內(nèi)壓增高時腦脊液吸收量增加，可達(dá)2ml/min腦血流減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的“海綿”。允許增加的顱內(nèi)臨界容積為5%(<70ml)。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱腔內(nèi)容物增多腦體積增大（腦水腫）腦脊液增多（腦積水）腦血流量增加（腦血管擴(kuò)張）顱內(nèi)占位病變血腫，腫瘤，膿腫等顱腔容積減小

狹顱癥，顱底凹陷癥顱內(nèi)壓增高的原因年齡：嬰幼兒、老年人的特點(diǎn)

影響顱內(nèi)壓增高的因素1病變擴(kuò)張的速度：

Langlitt體積壓力曲線達(dá)到臨界點(diǎn)之前，顱內(nèi)對容積增加尚有代償力。當(dāng)達(dá)到臨界點(diǎn)（壓力驟增的轉(zhuǎn)折點(diǎn)）時，只要注入極少量液體，就會使顱內(nèi)壓大幅度的升高（指數(shù)關(guān)系）超過臨界點(diǎn)即表示代償力耗盡（失代償）。這時，顱內(nèi)容積微量的增加，就可使顱內(nèi)壓劇增，加重腦移位與腦疝，發(fā)生中樞衰竭危象。影響顱內(nèi)壓增高的因素2體積壓力曲線的意義病變部位：

如中線、后顱窩及大靜脈竇附近病變影響顱內(nèi)壓增高的因素3伴發(fā)腦水腫的程度病變的炎性反應(yīng)可伴有明顯的腦水腫，如腦膿腫等影響顱內(nèi)壓增高的因素4全身情況：肝腎功能障礙肺部感染酸堿失衡等繼發(fā)腦水腫

平均動脈壓-顱內(nèi)壓腦血流量（CBF）=

腦血管阻力（CVR）腦灌注壓(CPP)：正常值:70~90mmHg

血管阻力(CVR)：正常值:1.2~2.5mmHg

腦血流量的恒定可以通過調(diào)節(jié)腦血管阻力及全身血管加壓反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)當(dāng)腦灌注壓<40mmHg時，自動調(diào)節(jié)失效1、腦血流量的影響顱內(nèi)壓增高的后果2、腦疝3、腦水腫細(xì)胞毒性：缺氧，細(xì)胞內(nèi)水分↑血管源性：血腦屏障破壞，細(xì)胞外間隙水分↑4、庫欣（Cushing）反應(yīng)顱內(nèi)壓增高的后果兩慢一高：血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則——急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)庫欣（Cushing）反應(yīng)5、胃腸功能紊亂及消化道出血：下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂，表現(xiàn)為上消化道出血(☆Cushing潰瘍）。6、神經(jīng)源性肺水腫：呼吸急促，痰鳴并有大量血性泡沫痰等。顱內(nèi)壓增高的后果

根據(jù)病因不同可分為兩類：彌漫性：無壓力差、無腦組織移位、耐受力大局灶性：有壓力差、有腦組織移位、耐受力小根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同分為三類：急性：見于各種類型的顱內(nèi)出血亞急性：常見于各種惡性顱內(nèi)腫瘤、炎癥慢性：常見于良性腫瘤顱內(nèi)壓增高的類型顱腦損傷—顱內(nèi)血腫及腦挫傷伴有腦水腫是常見原因。引起顱內(nèi)壓增高的疾病1顱內(nèi)腫瘤—80％以上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高腫瘤的大小、部位、性質(zhì)和生長速度與顱內(nèi)壓增高的程度有關(guān)。引起顱內(nèi)壓增高的疾病2顱內(nèi)感染：

腦膿腫、結(jié)核性腦膜炎、腦結(jié)核瘤等。引起顱內(nèi)壓增高的疾病3腦血管疾?。?/p>

腦出血、動靜脈畸形等。引起顱內(nèi)壓增高的疾病45、腦寄生蟲病：腦囊蟲病。6、顱腦先天性疾?。合忍煨阅X積水、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥等。7、良性顱內(nèi)壓增高：又稱假腦瘤綜合征，以腦蛛網(wǎng)膜炎多見。8、腦缺氧:心跳驟停、呼吸道梗阻引起腦缺氧和繼發(fā)腦水腫。其他引起顱內(nèi)壓增高的疾病1、頭痛：是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀。2、嘔吐：典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐。3、視神經(jīng)乳頭水腫：是重要的客觀體征。以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征”。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1正常視乳頭視乳頭水腫4、意識障礙及生命體癥變化

—嗜睡、反應(yīng)遲鈍，昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高甚至呼吸停止。5、其他癥狀

—頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張?！侯^顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起，破罐音等。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)2詢問病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查癥狀和體征：顱高壓癥狀，癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，12對顱神經(jīng)檢查，運(yùn)動感覺功能的檢查，反射等顱內(nèi)壓增高的診斷1輔助檢查腰椎穿刺：顱內(nèi)壓增高客觀體征很明顯的病人，腰椎穿刺有形成腦疝的危險，應(yīng)免予進(jìn)行。頭顱攝片：腦血管造影：無創(chuàng)成像檢查：CT、MRI顱內(nèi)壓增高的診斷2處理原則

使顱內(nèi)壓控制在較低水平，保證正常的腦灌注壓及能量供應(yīng)，減輕腦水腫，防止腦移位或腦疝形成，爭取時間進(jìn)行病因治療。顱內(nèi)壓增高的處理原則（一）一般處理：觀察生命體征變化：血壓、呼吸、脈搏、體溫及神志、瞳孔保持呼吸道通暢注意水電解質(zhì)平衡給氧保持大便通暢（二）去除病因：腫瘤等病灶切除分流術(shù)；顱內(nèi)壓增高的處理1（三）降顱壓治療：高滲利尿劑應(yīng)用原則意識清楚，顱內(nèi)壓增高程度輕選用口服藥有意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重，選用靜脈和肌肉注射?？诜帲簹渎揉玎?、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、速尿等。靜脈藥：甘露醇、甘油果糖、速尿、血漿、白蛋白等。（四）激素應(yīng)用：地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍顱內(nèi)壓增高的處理2（五）冬眠低溫：降低代謝，減少氧耗常用亞低溫（28～35℃）（六）腦脊液外引流：顱內(nèi)壓增高的處理3（七）巴比妥治療：降低代謝，減少氧耗（八)輔助過度換氣：CO2↓，腦血流↓（九）抗生素治療：（十）癥狀治療：止痛、抗癲癇、鎮(zhèn)靜顱內(nèi)壓增高的處理4

整個顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個彼此相通的分腔：小腦幕以上的為幕上腔，幕上腔又分為左右兩腔，分別容納左右大腦半球；小腦幕以下的為幕下腔，容納小腦、橋腦及延髓腦疝的解剖學(xué)基礎(chǔ)中腦在小腦幕切跡中通過，顳葉的海馬回、溝回與中腦的外側(cè)面相臨近，動眼神經(jīng)自中腦的大腦腳內(nèi)側(cè)發(fā)出，也通過小腦幕切跡在海綿竇的外側(cè)壁上前行至眶上裂小腦幕切跡解剖枕骨大孔是顱腔與脊髓腔相連之處，延髓的下端在此與脊髓相銜接，小腦扁桃體在小腦蚓錐體下部兩側(cè)，位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔的后緣相對枕骨大孔區(qū)解剖

當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織,血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位,有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中,從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為“腦疝”。腦疝形成的原因移位的腦組織壓迫腦干，致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時中央支血管斷裂使腦干內(nèi)出血。同時同側(cè)大腦腳受壓引起對側(cè)偏癱，同側(cè)動眼神經(jīng)受壓產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹癥狀。大腦后動脈受壓可致枕葉皮層壞死。還可致腦脊液循環(huán)通路受阻加重顱內(nèi)壓增高，病情迅速惡化。小腦幕切跡疝形成的病理受壓結(jié)構(gòu)正常功能受壓癥狀中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)覺醒意識障礙動眼神經(jīng)同側(cè)瞳孔收縮同側(cè)瞳孔散大大腦腳對側(cè)肢體運(yùn)動對側(cè)肢體偏癱小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)受壓結(jié)構(gòu)正常功能受壓癥狀枕大孔區(qū)感覺神經(jīng)末梢枕大孔區(qū)感覺枕下疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直腦干生命中樞調(diào)節(jié)呼吸、心跳呼吸驟停枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)是：生命體征變化出現(xiàn)較早瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)迅速靜脈輸入高滲液體，降低顱內(nèi)壓以及時緩解病情。常用藥物為20％甘露醇125~250ml快速靜滴。盡早明確病變性質(zhì)及部位，及時去除病因。病因難以明確或缺乏有效治療者，可選擇某些姑息手術(shù)以緩解增高的顱內(nèi)壓。腦積水可選擇腦室外引流、腦脊液分流術(shù)小腦幕切跡疝可行顳肌下減壓術(shù)枕骨大孔疝可行枕肌下減壓術(shù)腦疝的處理本章需掌握內(nèi)容6、偉人所達(dá)到并保持著的高處，并不是一飛就到的，而是他們在同伴們都睡著的時候，一步步艱辛地向上攀爬的。14.投資知識是明智的，投資網(wǎng)絡(luò)中的知識就更加明智。7.自古成功在嘗試。1.感謝上蒼我所擁有的，感謝上蒼我所沒有的。3.今天我在這兒發(fā)現(xiàn)很多選手有這么一個趨勢，數(shù)字張嘴就來，沒有經(jīng)過思考，沒有經(jīng)過真實(shí)的東西，要把自己真實(shí)的數(shù)字說出來。1.沒有熱忱，世間便無進(jìn)步。3.貧窮是不需要計劃的，致富才需要一個周密的計劃——并去實(shí)踐它。15.我不能忍受游手好閑，因此，我以為只要我能夠做，我就會繼續(xù)做下去。---達(dá)爾文(英國)15.學(xué)會忘記痛苦，為陽光記憶騰出空間。1.肉體是精神居住的花園，意志則是這個花園的園丁。意志既能使肉體“貧瘠”下去，又能用勤勞使它“肥沃”起來。17.不是某人使我煩惱，而是我拿某人的言行來煩惱自己。14.你有你的生命觀，我有我的生命觀，我不干涉你。只要我能，我就感化你。如果不能，那我就認(rèn)命。10.人生，不是一成不變的，生活，不是固定不變的。得意時不要炫耀，失意時不要?dú)怵H，給別人一點(diǎn)真誠，給自己一份信心。做人重要的是學(xué)會寬容，不要刻意地笑話別人，或許今天你是歡樂的，明天會是失落的，人生多變，包容不變。11.寧可自己去原諒別人，莫讓別人來原諒你。7.語言是銀，沉默是金，那么行動就是鉆石。6.人性最可憐的就是：我們總是夢想著天邊的一座奇妙的玫瑰園，而不去欣賞今天就開在我們窗口的玫瑰。17.無論才能、知識多么卓著，如果缺乏熱情，則無異紙上畫餅充饑，無補(bǔ)于事。13.既不懈地追求生活，又不敢奢望生活過多地酬報和寵愛，理智而清醒地面對現(xiàn)實(shí)。16.從古到今，人世間有過多少這樣的陰差陽錯!這類生活悲劇的演出，不能簡單地歸結(jié)為一個人的命運(yùn)，而常常是當(dāng)時社會的各種矛盾所造成的。23、沒有口水與汗水，就沒有成功的淚水。26、只要路是對的，就不怕路遠(yuǎn)。10.成功的法則極為簡單，但簡