骨質(zhì)疏松癥與骨密

當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥與骨密度承德附屬醫(yī)院脊柱外二科楊波當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥1885年由歐洲病理學(xué)家Pomme提出的，其意為骨質(zhì)減少的疾病，組織學(xué)上可見布滿了孔隙的骨骼當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥定義NIH(2001)WHO(1994）骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病骨質(zhì)疏松癥是骨強度下降導(dǎo)致骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強度主要由骨密度和骨質(zhì)量來體現(xiàn)當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥每年發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折：1,500,000次椎體骨折:700,000+髖部骨折:300,000+腕部骨折:200,000+其他骨折:300,000+RiggsBL,MeltonLJ.Bone2007當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥中國已經(jīng)進入老齡化社會，60歲以上人口已達1.72億，占世界老年人口的23.6%，全球1/4的老齡人口集中在中國?？偦疾÷适?6.1％據(jù)國際骨質(zhì)疏松基金會資料，雖然骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療在中國已經(jīng)開展了20年，但公眾對這種疾病的認識，仍然有待提高。當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的危險因素老齡（70歲以上）絕經(jīng)后女性不良生活習(xí)慣長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素低體重母系家族史當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的危險因素不可控制因素老年女性母系家族史出生低體重先天性 （特發(fā)性骨質(zhì)疏松）當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的危險因素可控制因素低體重藥物

(皮質(zhì)激素等)

雌激素低下（閉經(jīng)和早絕經(jīng)）吸煙，過度飲酒、咖啡等體力活動缺乏飲食中鈣缺乏維生素D缺乏當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥分類骨質(zhì)疏松分為與原發(fā)性和繼發(fā)性二大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（I型），老年性骨質(zhì)疏松（II型），特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）三種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松一般發(fā)生在絕經(jīng)后5-10年內(nèi)。老年性骨質(zhì)疏松一般指老年人70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因不詳當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥項目I型II型年齡（歲）50~70＞70性別比（女：男）6：12：1骨丟失的類型主要失小梁骨梁骨和皮質(zhì)骨骨丟失率加速不加速骨折部位脊椎（壓縮性） 脊椎（多發(fā)型） 和橈骨遠端 和髖部甲狀旁腺 降低 增加鈣吸收 減少 減少25（OH）D3轉(zhuǎn)變 繼發(fā)性降低原發(fā)性降低為1，25（OH）2D3主要原因雌激素缺乏鈣三醇合成減少

I型與II型骨質(zhì)疏松癥的特點

當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要由某些疾病或某些誘因（如藥物）而引起的骨質(zhì)疏松癥甲狀腺疾病與骨質(zhì)疏松癥多發(fā)性骨髓瘤甲狀旁腺疾病與骨質(zhì)疏松癥家族性骨質(zhì)疏松癥皮質(zhì)類固醇性骨質(zhì)疏松癥骨關(guān)節(jié)病與骨質(zhì)疏松癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)與骨質(zhì)疏松癥腎性骨營養(yǎng)不良消化道疾病與骨質(zhì)疏松癥佝僂病與軟骨病糖尿病性骨質(zhì)疏松癥當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛脊柱變形骨折當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)：疼痛疼痛骨吸收增加病情加重

活動減少臥床骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴(yán)重時翻身、起坐及行走有困難當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)：脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會導(dǎo)致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)：脊柱變形當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)：骨折指骨跟骨腰椎髖腕骨發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髖部，腕骨，指骨及跟骨當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥診斷脆性骨折：骨強度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松。骨密度測定：骨礦密度（BMD）簡稱骨密度是目前診斷骨質(zhì)疏松，預(yù)測骨質(zhì)疏松，監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。DXA（雙能X線吸收法）是目前國際學(xué)術(shù)界公認的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質(zhì)疏松的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1WHO推薦：基于DXA測定：骨密度值低于同性別，同種族健康成人的骨峰值不足1個標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1-2.5個標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時伴有一處或多處骨折時為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)2現(xiàn)在用T-Score表示，即T值>-1.0為正常，-2.5〈T值〈-1.0為骨量減少，T值〈=-2.5為骨質(zhì)疏松在絕經(jīng)前婦女或<50歲的男子和兒童,不要用WHO的BMD診斷分類標(biāo)準(zhǔn)。在這組人群中,不能只根據(jù)密度測量標(biāo)準(zhǔn)診斷骨質(zhì)疏松癥。國際臨床密度測量協(xié)會(ISCD)建議,不用T分,應(yīng)該用種族或民族校正的Z分,Z分≤-2.0定義為“比實足年齡的骨礦物質(zhì)密度低”或“比該年齡的預(yù)期范圍低”;Z分>-2.0定義為“在該年齡的預(yù)期范圍內(nèi)”。當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥診斷流程骨量減少高危人群BMD測量減低

初篩試驗定期追蹤觀察異常血PTH、VD進入低鈣血癥或高鈣血癥診斷程序正常異常

原發(fā)性骨量減少

繼發(fā)性骨量減少

BMC(或BMD)正常當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療預(yù)防更重要從任何時候都不算早從任何時候都不算遲盡早預(yù)防、長期預(yù)防！當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防規(guī)律的日照適當(dāng)?shù)倪\動健康的飲食骨骼健康骨骼健康當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防：健康的飲食一、增加鈣質(zhì)的攝取多喝牛奶多攝食其他含鈣量高的

食物服用鈣片：視需要而補充。當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防：健康的飲食主食類：燕麥、小麥、黑面包、麥片、米、糯米。海產(chǎn)類：鮑魚、小魚干、馬頭魚、蝦、牡蠣、蟹、干貝等。肉類：豬肉等。豆類：蠶豆、蓮子、黃豆、豆腐乳、豆干、杏仁、豆鼓、豆花、豆皮、黑豆、豆腐等。蔬菜類：油菜、空心菜、白菜、海藻、發(fā)菜、紫菜、雪里紅、海帶、芥蘭、木耳、金針菇、枸杞、莧菜、番薯葉、蘿卜、芹菜、蒜苗、韭菜等。水果類：柿子、橄欖、紅棗、黑棗、栗子、木瓜、葡萄、核桃等。奶蛋類：蛋黃、奶粉、乳酪、冰淇淋、牛奶及奶制品等。其他：酵母粉、紅糖、冬瓜糖、菱角、腰果、蜂蜜、瓜子、白芝麻、黑芝麻等。

當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防：健康的飲食忌吃的過咸忌多吃糖忌攝入脂肪過多忌嗜喝咖啡、飲酒、吸煙當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防：適當(dāng)?shù)倪\動有氧運動肌肉練習(xí)平衡和靈活性訓(xùn)練骨質(zhì)疏松和骨折病人應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生的指導(dǎo)當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防:規(guī)律的日照每天半小時左右，接受溫和的陽光直射(避免暴曬)。當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期五\14點骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的治療鈣劑（血鈣增高，骨吸收減少）VitD及衍生物雌激素類（減少骨吸收）降鈣素（減少骨吸收）二膦酸鹽選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）甲狀旁腺素當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期五\14點骨密度定義骨密度全稱是骨骼礦物質(zhì)密度，是骨骼強度的一個重要指標(biāo)，反映骨質(zhì)疏松程度，預(yù)測骨折危險性的重要依據(jù)。骨密度以克/每平方厘米表示，是一個絕對值。當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期五\14點骨密度骨密度測定的方法1.單光子吸收骨密度儀(SPA)：利用放射性核素241Am發(fā)射的低能γ射線（59.6KeV）對管狀骨做橫行單線式掃描，將碘化鈉探測器置于對側(cè)同步移動，測量射線透過骨質(zhì)后，由于骨礦物質(zhì)吸收而減弱的程度，由計算公式自動計算出骨骼礦物質(zhì)含量。優(yōu)點：重復(fù)精度好、輻射量小。缺點：由于SPA不能消除人體軟組織對吸收測量的影響，因此主要用于橈尺骨遠端15%和中下1/3處骨礦物質(zhì)含量的測定，對于髖骨和腰椎等深部則無法測量。當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期五\14點骨密度骨密度測定的方法2.雙能光子吸收骨密度儀(DPA)：用同位素放射源153Gd(T1/2=242天)發(fā)出兩種不同能量(100KeV和44KeV)的γ射線，測量它們分別通過骨骼和軟組織的吸收率，通過儀器的數(shù)據(jù)處理，可以扣除人體軟組織對吸收測量的影響，從而測出人體深部骨骼的骨密度。

DPA比SPA準(zhǔn)確度高，但此方法掃描時間長、由于153Gd的放射性逐日衰變，在計算骨密度需加一校正因素，且需要定期更換放射源，導(dǎo)致成本提高。當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期五\14點骨密度骨密度測定的方法

3.雙能X線吸收法(DualEnergyX-RayAbsorptiometry，DEXA)：1987年作為雙能光子吸收測定法（DPA）的延續(xù)產(chǎn)品打入市場。DEXA與DPA均采用相似的檢測原理，只是前者的照射源為雙能譜的X射線。優(yōu)點：X射線球管能產(chǎn)生更多的光子流而使掃描時間縮短，并使圖像更清晰，測量結(jié)果的準(zhǔn)確性與精確性均得以提高。此外，DEXA不存在放射源衰變等問題，減少更換放射源及校正參數(shù)等繁瑣的工序。

當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期五\14點骨密度骨密度測定的方法4.定量CT(QCT)：通過全身橫斷面薄層斷層顯像，在適當(dāng)軟件支持下，作骨礦物含量測定，可在三維空間分布上測出真實骨密度的方法，單位以mg/cm3表示。優(yōu)點：分辨率較高，可將皮骨質(zhì)和松骨質(zhì)完全分離，單獨地測量骨小梁的變化，在診斷和監(jiān)測病變時有較大優(yōu)勢。缺點：照射劑量高；無法絕對保證兩次進行的測量在同一位置，使得重復(fù)性不好；設(shè)備龐大，成本費用高（DEXA的3～5倍）。當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期五\14點骨密度骨密度測定的方法4.定量CT(QCT)：通過全身橫斷面薄層斷層顯像，在適當(dāng)軟件支持下，作骨礦物含量測定，可在三維空間分布上測出真實骨密度的方法，單位以mg/cm3表示。優(yōu)點：分辨率較高，可將皮骨質(zhì)和松骨質(zhì)完全分離，單獨地測量骨小梁的變化，在診斷和監(jiān)測病變時有較大優(yōu)勢。缺點：照射劑量高；無法絕對保證兩次進行的測量在同一位置，使得重復(fù)性不好；設(shè)備龐大，成本費用高（DEXA的3～5倍）。當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期五\14點骨密度骨密度測定的方法5.定量超聲(QUS)：通過被測物體對超聲波的吸收(或衰減)，以及超聲波的反射來反映被測物體的幾何結(jié)構(gòu)。超聲速度(SOS)是指超聲波通過被測骨的直徑或長度所經(jīng)過的時間，可反映骨的密度和骨的彈性因素。優(yōu)點：無射線輻射；經(jīng)濟、方便。缺點：不能測定深部骨骼；精確度不穩(wěn)定；目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不能替代對腰椎和髖部骨量(骨礦含量)的直接測定。當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期五\14點骨密度骨密度測定的方法

雙能X線吸收法(DEXA)是最準(zhǔn)確的方法，也是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的測量骨密度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其他骨密度檢查方法如單光子吸收測定法、雙能光子吸收測定法、單能X線、定量CT、超聲波測定法等，根據(jù)具體條件也可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷參考。當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期五\14點骨密度雙能X線吸收法(DEXA)當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期五\14點骨密度DEXA骨密度儀的優(yōu)點精確度高圖像質(zhì)量改善速度快臨床應(yīng)用程序豐富適合科研經(jīng)久耐用當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期五\14點骨密度雙能X線吸收法(DEXA)常用部位根據(jù)國際臨床骨密度測量學(xué)會（ISCD）建議：診斷骨質(zhì)疏松使用L1-4或L2-4、股骨頸和尺橈骨遠端骨密度值，以上述部位最低處來診斷，只要1個部位達到標(biāo)準(zhǔn)即可診斷骨質(zhì)疏松。大粗隆含60%的松質(zhì)骨，可以主要判斷松質(zhì)骨的強度如何。股骨頸為70%皮質(zhì)骨，判斷皮質(zhì)骨及承重骨強度情況。Wa