髂骨釘?shù)呐R床應(yīng)用

髂骨釘?shù)呐R床應(yīng)用當前第1頁\共有27頁\編于星期四\23點

腰骶骨盆固定技術(shù)一直是脊柱外科領(lǐng)域的研究熱點和難點，特別是關(guān)于如何提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性和融合率方面。在治療腰骶椎部位因結(jié)核、腫瘤的破壞及老年骨質(zhì)疏松伴脊椎退變性疾病等需要行病灶的清除、復(fù)位及內(nèi)固定方面多數(shù)脊椎外科醫(yī)生采用髂骨釘聯(lián)合椎弓根釘固定法。

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生物力學(xué)研究表明：髂骨釘與腰骶椎弓根螺釘連接技術(shù)具有維持腰骶骨盆間穩(wěn)定性的生物力學(xué)優(yōu)勢，此技術(shù)在腰骶骨盆固定的穩(wěn)定性最好，各種運動狀態(tài)下的活動度均明顯減少。髂骨釘聯(lián)合椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)優(yōu)勢及臨床運用，提供了在腰骶不穩(wěn)定損傷中運用的理論和實踐基礎(chǔ)。當前第3頁\共有27頁\編于星期四\23點

腰骶骨盆間的固定技術(shù)臨床應(yīng)用較多，包括骶骨腫瘤切除術(shù)的穩(wěn)定重建,需要固定髂骨的脊柱畸形,骨質(zhì)疏松性腰骶部退變性疾病,骶髂關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定,骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)等。迄今有多種不同的內(nèi)固定方式,主要有以下幾類:椎板下裝置、錐弓根釘、骶骨螺釘固定及髂骨棒或螺釘。錐弓根釘聯(lián)合髂骨骨螺釘技術(shù)相對于椎板下裝置能提供更有效的穩(wěn)定，螺釘可置于L5、S1椎弓根、骶骨翼,髂骨平臺之間或從髂骨打入骶骨。應(yīng)用髂骨螺釘及腰椎弓根釘棒連接系統(tǒng)技術(shù)維持腰骶骨盆間的穩(wěn)定效果更好。

當前第4頁\共有27頁\編于星期四\23點4種路徑髂骨釘釘?shù)赖腃T影像學(xué)對比4條路徑，A、B、C路徑均以CLIC點（Chiotic線與后髂嵴的交叉點，位于髂后上棘上方24mm處）為起點，方向分別為髖臼上緣、髂前下棘、髖臼中心；D路徑以髂后上棘起點，指向髂前下棘。對每條路徑中不同釘?shù)赖拈L度及釘?shù)乐袃商帾M窄點的骨板厚度進行比較。注：從髂恥隆起上緣到耳狀面前緣最近點畫一線并延續(xù)至髂嵴后部，此線將后部髂骨分成前段和后段，稱為Chiotic線。此線與后髂嵴的交叉點稱為CLIC點當前第5頁\共有27頁\編于星期四\23點圖1A路徑（CLIC點至髖臼上緣）示意圖1a．A路徑方向示意圖，x點為髖臼上緣1b．路徑長度及髂骨厚度示意圖，圖中e、f點距離為路徑總長度，a、b點距離為第一狹窄處厚度，c、d點距離為第二狹窄處厚度當前第6頁\共有27頁\編于星期四\23點圖2B路徑（CLIC點至髂前下棘AIIS）示意圖

2a．B路徑方向示意圖

2b．路徑長度及髂骨厚度示意圖，圖中e、f點距離為路徑總長度，a、b點距離為第一狹窄處厚度，

c、d點距離為第二狹窄處厚度當前第7頁\共有27頁\編于星期四\23點圖3C路徑（CLIC點至髖臼中心）示意圖

3a．C路徑方向示意圖，x點為髖臼中心

3b．路徑長度及狹窄處髂骨厚度示意圖：圖中e、f點距離為路徑總長度，a、b點距離為第一狹窄處厚度，c、d點距離為第二狹窄處厚度當前第8頁\共有27頁\編于星期四\23點圖4D路徑（髂后上棘PSIS至髂前下棘AIIS）示意圖4a．D路徑方向示意圖

4b．路徑長度及狹窄處髂骨厚度示意圖：圖中e、f點距離為路徑總長度，a、b點距離為第一狹窄處厚度，c、d點距離為第二狹窄處厚度當前第9頁\共有27頁\編于星期四\23點髂骨釘釘?shù)赖谋容^結(jié)果通過對不同進釘點不同釘?shù)赖?條路徑進行測量分析，A、B、D路徑釘?shù)篱L度相當，但A路徑髂骨板厚度明顯較B、D路徑大。A、C路徑髂骨板厚度無明顯差異，但A路徑通道長度明顯大于C路徑。由此可見，以CLIC為起點的釘?shù)缆窂街幸訟路徑最長，髂骨板最厚，明顯優(yōu)于另外3條路徑，能夠容納相對最長最粗的髂骨釘結(jié)果：A路徑即從CLIC點到髖臼上緣方向的髂骨釘釘?shù)缆窂阶铋L且髂骨板最厚，能夠容納相對最長最粗的髂骨釘，又能承受的拉力最大，是最理想的髂骨釘釘?shù)馈．斍暗?0頁\共有27頁\編于星期四\23點髂骨釘釘?shù)赖倪x擇在髂骨釘臨床應(yīng)用中，如何盡量避免術(shù)中損傷神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，如何安全有效置入髂骨釘，是困擾骨科醫(yī)生的問題。目前存在較大爭議無統(tǒng)一標準，Berry等認為髂后上棘為最佳進釘點；Schwend等認為應(yīng)從髂后上棘下方進釘，Schildhauer等認為髂后上棘稍上方進釘更為理想。國內(nèi)有學(xué)者認為髂骨釘?shù)缽镊暮笊霞流那吧霞嬖谥本€骨性釘?shù)劳?，可以保證進釘安全性當前第11頁\共有27頁\編于星期四\23點據(jù)解剖標本研究分析認為髂骨釘進釘位置在髂后上棘最為合理，此處既暴露方便又符合內(nèi)固定力學(xué)方向。操作時需先在髂后上棘用骨圓鑿鑿出足夠骨質(zhì)，形成一方形約2cm×2cm的骨槽容納髂骨釘尾部，以避免髂骨釘尾部突出頂壓皮膚引起局部疼痛，甚至形成潰瘍，但需保留髂骨外板以防止內(nèi)固定突出；應(yīng)選擇萬向（多軸）髂骨釘以便在脊柱兩側(cè)置棒，減少術(shù)中過多過度塑形彎棒操作。常見的髂骨釘釘?shù)赖倪x擇當前第12頁\共有27頁\編于星期四\23點選用直徑為7～8mm、長度為7～8cm萬向（多軸）髂骨釘沿釘?shù)婪较驍Q入擰緊，再行半椎板（或全椎板）切除椎管減壓。選擇合適長度的縱形連接棒，經(jīng)預(yù)彎后將髂骨釘和其他椎弓根螺釘上的螺帽擰緊，擰緊前可通過撐開或加壓來獲得良好的骨折復(fù)位，然后安放橫連桿。采用髂骨進釘點骨松質(zhì)、減壓骨碎片結(jié)合異體骨行充分的后外側(cè)植骨。術(shù)后第2天開始下肢康復(fù)訓(xùn)練，第7～14天開始腰背肌等長收縮鍛煉，3周后在腰骶支具保護下離床活動。當前第13頁\共有27頁\編于星期四\23點髂骨釘?shù)闹睆胶烷L度

由于人體中腰骶骨盆間所承受的力學(xué)載荷在全段脊柱中最大，故對用于其間的內(nèi)固定材料的力學(xué)性能要求也提高，因此必須選擇高強度的釘棒系統(tǒng)。目前增強螺釘固定強度的方式有增加長度和直徑、骨水泥強化、填塞植骨等方式。增加直徑能夠相應(yīng)增加螺釘?shù)陌纬隽?，但通過對髂骨的影像解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)髂骨翼存在2個狹窄區(qū)，其中第2個狹窄區(qū)決定了螺釘?shù)闹睆剑@也限制了通過增加髂骨釘直徑來提高螺釘拔出力的應(yīng)用前景。當前第14頁\共有27頁\編于星期四\23點對髂骨的長短釘進行生物力學(xué)比較表明：短釘重建能夠獲得與長釘相同的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，但是長釘?shù)淖畲蟀纬隽γ黠@高于短釘。短釘PMMA強化后可獲得與長釘同樣的固定強度和抗疲勞能力，特別是骨質(zhì)疏松者。應(yīng)用直徑為7～8mm，長度為7～8cm的髂骨釘（骨質(zhì)疏松者加用骨水泥強化）既能達到生物力學(xué)要求，又能防止穿出骨皮質(zhì)。當前第15頁\共有27頁\編于星期四\23點常用的手術(shù)方法全麻后患者俯臥位，行后正中切口，充分暴露傷椎及上位相鄰正常椎體的后方結(jié)構(gòu)，雙側(cè)髂后上下棘。于正常椎置入6.5mm腰椎椎弓根螺釘，然后選髂后上棘為髂骨釘入點，用骨圓鑿鑿除足夠骨質(zhì)，形成一約2cm×2cm的骨槽容納髂骨釘尾部。進釘時與矢狀面呈50°～70°角、與垂直面呈15～25°角，這樣選擇進釘方向可與骶髂關(guān)節(jié)負重力線方向基本保持一致。當前第16頁\共有27頁\編于星期四\23點當前第17頁\共有27頁\編于星期四\23點植骨的重要性

腰骶結(jié)合部不穩(wěn)定損傷常合并神經(jīng)損傷，常需行椎板切除，椎管減壓，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件，而減壓后脊柱后拄的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)也會進一步破壞。應(yīng)用髂骨釘聯(lián)合椎弓根螺釘固定，所有應(yīng)力負荷都將作用于內(nèi)固定系統(tǒng)，從而易產(chǎn)生內(nèi)固定系統(tǒng)的金屬疲勞，因此對減壓后的脊柱行后外側(cè)植骨融合尤顯重要。有學(xué)者認為椎間或橫突間植骨融合是保持脊柱穩(wěn)定性防止術(shù)后斷釘?shù)挠行Х椒ㄖ?。也有人采用髂骨進釘點骨松質(zhì)、減壓骨碎片結(jié)合異體骨行充分的后外側(cè)植骨達到骨性融合來防止內(nèi)固定失敗。當前第18頁\共有27頁\編于星期四\23點手術(shù)的特點

操作簡單方便，不易損傷血管神經(jīng)，對脊柱的活動影響較小，使用萬向髂骨釘操作主要具有：①操作靈活，安裝方便；②降低了彎棒難度，又便于手術(shù)時內(nèi)固定的連接，縮短了手術(shù)時間；③通過鎖扣棒連接，避免了棒于折彎處斷裂。在C臂X線機監(jiān)測下確定進釘方向，克氏針探道，使用合適直徑及長度的髂骨釘不易穿出骨皮質(zhì)對神經(jīng)血管造成損傷。髂骨釘雖然固定L5與髂骨，降低了其間的旋轉(zhuǎn)活動，但對L5S1的屈伸活動并無影響。復(fù)位滿意，固定可靠。螺釘置于腰椎椎弓根及髂骨內(nèi)外板之間，具有較大的抗拔出力和把持力。術(shù)中可通過撐開或加壓使骨折獲得良好的復(fù)位，通過螺帽擰緊，螺紋齒合，固定堅強可靠。符合生物力學(xué)原理，重建了腰骶骨盆間穩(wěn)定性，為神經(jīng)減壓提供了保障。當前第19頁\共有27頁\編于星期四\23點髂骨釘治療椎體結(jié)核患者，女，27歲，L5S1椎體結(jié)核．術(shù)前正側(cè)位X線片示L5S1椎體破壞，椎間隙變窄。術(shù)前MRI示L5S1椎體破壞明顯，椎旁膿腫形成，相應(yīng)椎管狹窄。當前第20頁\共有27頁\編于星期四\23點術(shù)后X線片示病灶清除，植骨腰骶骨盆重建，內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。當前第21頁\共有27頁\編于星期四\23點腰骶椎腫瘤的病灶位于脊柱腰前凸和骶后凸的交界部，解剖位置較深，承受壓力較大，而且受髂骨翼和髂血管的阻擋，病灶清除后腰骶椎前方難以找到植入物的固定點，使前路內(nèi)固定置入存在一定的困難和風(fēng)險，往往難以進行。應(yīng)用髂骨螺釘及腰椎弓根釘棒連接系統(tǒng)技術(shù)維持腰骶骨盆間的穩(wěn)定很好的解決了這一問題。但對于重度骨質(zhì)疏松及髂骨病變的患者，髂骨釘可能達不到有效固定，建議慎用。當前第22頁\共有27頁\編于星期四\23點髂骨釘治療骨盆