閉塞性細(xì)支氣管炎

閉塞性細(xì)支氣管炎演示文稿當(dāng)前第1頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans，BO）是與小氣道炎癥性損傷相關(guān)的慢性氣流阻塞綜合征其主要臨床特點(diǎn)是反復(fù)或持續(xù)氣促、喘息或咳嗽，運(yùn)動(dòng)耐力差，肺部有細(xì)濕啰音和喘鳴音對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)當(dāng)前第2頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)組織病理學(xué)增殖性細(xì)支氣管炎（proliferativebronchiolitis）病變主要累及呼吸性細(xì)支氣管，最常見病因是閉塞性細(xì)氣管炎伴機(jī)化性肺炎（bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia，BOOP）。有學(xué)者認(rèn)為增殖性細(xì)支氣管炎是BO的早期表現(xiàn)當(dāng)前第3頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)病理特點(diǎn)是肉芽組織在氣道內(nèi)生長呈息肉狀，主要累及呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡除肉芽外，氣道內(nèi)還可見其他異常，如空泡樣巨噬細(xì)胞聚集及間質(zhì)改變當(dāng)前第4頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)縮窄性細(xì)支氣管炎（constrictivebronchiolitis）

病理特點(diǎn)細(xì)支氣管炎癥、周圍纖維化，黏膜下瘢痕致整個(gè)細(xì)支氣管腔阻塞狹窄，管腔內(nèi)無肉芽組織形成早期細(xì)支氣管上皮壞死，黏膜、黏膜下、細(xì)支氣管周圍以及細(xì)支氣管腔炎癥滲出，主要累及終末細(xì)支氣管進(jìn)一步發(fā)展后，黏膜下纖維化和瘢痕收縮，造成管腔縮窄與扭曲，嚴(yán)重時(shí)管腔可完全閉塞當(dāng)前第5頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)支氣管狹窄、閉塞后氣體吸收，使肺萎縮，分泌物滯留繼發(fā)感染，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張?？s窄性細(xì)支氣管炎是不可逆損傷，也是感染后BO最重要的組織病理變化當(dāng)前第6頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制BO可由多種原因引起，包括感染、異體骨髓或心肺移植、吸入有毒氣體、自身免疫性疾病和藥物不良反應(yīng)等也有部分BO為特發(fā)性目前認(rèn)為致BO病原體的靶點(diǎn)為呼吸道纖毛細(xì)胞，由于免疫反應(yīng)介導(dǎo)，上皮細(xì)胞在修復(fù)過程中發(fā)生炎癥反應(yīng)和纖維化，從而導(dǎo)致BO研究發(fā)現(xiàn)BO與患兒年齡、性別、被動(dòng)吸煙等因素?zé)o關(guān)當(dāng)前第7頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)感染小兒BO通常繼發(fā)于下呼吸道感染，病毒感染最多見。腺病毒是BO的主要病原有資料表明，異?；蜻^強(qiáng)的宿主自身免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)在重癥腺病毒性肺炎患兒發(fā)展成BO的過程中發(fā)揮了重要作用，中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞介素-8和CD8+細(xì)胞在其發(fā)病過程中可能發(fā)揮重要作用呼吸道合胞病毒、副流感病毒2和3型、流感病毒A和B型、細(xì)菌（如百日咳桿菌、B族鏈球菌和流感嗜血桿菌）、支原體等均可引起B(yǎng)O當(dāng)前第8頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)吸入因素有毒氣體（包括氨、氯、氟化氫、硫化氫、二氧化硫等）、異物、胃食管反流等均可損傷氣道黏膜，導(dǎo)致慢性氣道阻塞性損傷，發(fā)展成BO急性移植物抗宿主反應(yīng)是移植后BO發(fā)生的高危因素。免疫抑制劑的應(yīng)用也參與BO的形成類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滲出性多型性紅斑（Stevens-Johnson綜合征，SJS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等也與BO有關(guān)當(dāng)前第9頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)臨床表現(xiàn)BO為亞急性或慢性起病，進(jìn)展可迅速，依據(jù)細(xì)支氣管及肺損傷的嚴(yán)重度、廣泛度和疾病病程表現(xiàn)各異，病情輕重不一，臨床癥狀和體征呈非特異性，臨床表現(xiàn)可從輕微哮喘樣癥狀到快速進(jìn)行性惡化、死亡患兒常在急性感染后持續(xù)出現(xiàn)慢性咳嗽、喘息和運(yùn)動(dòng)不耐受，達(dá)數(shù)月或數(shù)年，逐漸進(jìn)展，并可因其后的呼吸道感染而加重，重者可在1～2年內(nèi)死于呼吸衰竭毒氣吸入后的BO可在吸入1周左右出現(xiàn)癥狀當(dāng)前第10頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)BO的主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、喘息、運(yùn)動(dòng)耐力差，可有三凹征喘鳴音和濕啰音是最常見體征。BO喘息為不可逆性，支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)。杵狀指不多見因患兒以反復(fù)發(fā)作呼吸困難、咳喘為主要表現(xiàn)，易被誤診為哮喘當(dāng)前第11頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)胸部X線BOX線胸片表現(xiàn)無特異性，對(duì)診斷BO不敏感，40%BO患兒X線胸片正常，部分患兒X線胸片表現(xiàn)有肺透亮度增加，磨玻璃樣改變，可有彌漫的結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影，無浸潤影。X線胸片表現(xiàn)常與臨床不符影像學(xué)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第12頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)高分辨率CT（HRCT）HRCT在各種原因引起的BO診斷中均有非常重要意義，具有特征性改變，可顯示直接征象和間接征象直接征象為外周細(xì)支氣管壁增厚，細(xì)支氣管擴(kuò)張伴分泌物滯留，表現(xiàn)為小葉中心性支氣管結(jié)節(jié)影間接征象為外周細(xì)支氣管擴(kuò)張、肺膨脹不全、肺密度明顯不均勻，高通氣與低通氣區(qū)混合（稱馬賽克灌注征）、氣體滯留征這些改變主要在雙下肺和胸膜下當(dāng)前第13頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)馬賽克灌注征表現(xiàn)為肺野內(nèi)斑片樣分布的含氣不均勻征象，呈高通氣與低通氣區(qū)混合，稱鑲嵌形式。其中透亮度增高的區(qū)域是BO的病變區(qū)域，其內(nèi)血管紋理減少;而周圍透亮度減低的區(qū)域是對(duì)病變區(qū)域的代償。這些特征特異性較高，但其診斷敏感性略顯不足當(dāng)前第14頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)馬賽克征（mosaic征）---即肺密度降低區(qū)與密度增高區(qū)鑲嵌分布，是小氣道損傷的最重要征象。馬賽克征的出現(xiàn)高度提示BO的可能，但馬賽克灌注并無特異性，在多種完全不同的彌漫肺部疾病中都是首要的異常征象CT呼氣相上的氣體滯留征---診斷BO的敏感性及準(zhǔn)確率最高，文獻(xiàn)報(bào)道幾乎100%BO患者有此征象當(dāng)前第15頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)肺通氣灌注掃描BO患兒肺通氣灌注掃描顯示斑塊狀分布的通氣、血流灌注減少。肺通氣灌注掃描顯示結(jié)果與患兒肺CT的馬賽克灌注征相對(duì)應(yīng)，且較CT敏感，認(rèn)為該測(cè)定是一項(xiàng)對(duì)BO診斷及病情評(píng)估有幫助的檢查當(dāng)前第16頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)纖維支氣管鏡及肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)分析可利用纖維支氣管鏡檢查除外氣道發(fā)育畸形，也可進(jìn)行支氣管黏膜活檢。有研究提示，BO與肺泡灌洗液中性粒細(xì)胞升高相關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為灌洗液中性粒細(xì)胞的增加為BO的早期標(biāo)志，但還不能用于診斷BO當(dāng)前第17頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)肺活檢是BO診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但由于病變呈斑片狀分布，肺活檢不但有創(chuàng)而且不一定取到病變部位，故其兒科應(yīng)用受到限制肺功能特異性表現(xiàn)為不可逆的阻塞性通氣功能障礙，即呼氣流量明顯降低支氣管激發(fā)試驗(yàn)BO與哮喘一樣存在氣道高反應(yīng)性，但二者對(duì)醋甲膽堿和腺苷-磷酸（AMP）支氣管激發(fā)試驗(yàn)的反應(yīng)不同。哮喘對(duì)直接刺激劑醋甲膽堿、間接刺激劑AMP均陽性，而BO對(duì)醋甲膽堿只有部分陽性，而且是短暫的，對(duì)AMP呈陰性反應(yīng)當(dāng)前第18頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)診斷診斷BO的條件主要依賴于臨床表現(xiàn)、肺功能和HRCT改變（1）急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復(fù)或持續(xù)氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)（2）臨床表現(xiàn)與X線胸片輕重程度不符，臨床癥狀重，X線胸片多為過度通氣（3）胸部HRCT顯示支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、肺不張、馬賽克灌注征（4）肺功能示阻塞性通氣功能障礙（5）X線胸片為單側(cè)透明肺（6）排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙、囊性纖維化、異物吸入、先天發(fā)育異常、結(jié)核艾滋病和其他免疫功能缺陷等當(dāng)前第19頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)鑒別診斷哮喘

BO和哮喘均有喘息表現(xiàn)，且BO胸片多無明顯異常，易誤診為哮喘。哮喘患兒胸部HRCT可出現(xiàn)輕微的磨玻璃樣影或馬賽克征，易誤診為BO.可根據(jù)喘息對(duì)支氣管擴(kuò)張劑和激素的治療反應(yīng)、過敏性疾病史或家族史、HRCT的表現(xiàn)等對(duì)這兩種疾病進(jìn)行綜合判斷鑒別當(dāng)前第20頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)彌漫性泛細(xì)支氣管炎絕大多數(shù)該病患兒有鼻竇炎，胸部HRCT顯示雙肺彌漫性小葉中心性結(jié)節(jié)狀和支氣管擴(kuò)張，而非馬賽克征和氣體閉陷征當(dāng)前第21頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)特發(fā)性肺纖維化又稱Hamman-Rich綜合征。起病隱匿，多呈慢性經(jīng)過，臨床以呼吸困難、發(fā)紺、干咳較為常見，多有杵狀指（趾）。X線胸片呈廣泛的顆粒或網(wǎng)點(diǎn)狀陰影改變，肺功能為限制性通氣障礙伴肺容量減少當(dāng)前第22頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)治療糖皮質(zhì)激素對(duì)激素應(yīng)用劑量、療程和方式仍然存在爭(zhēng)議。未及時(shí)使用激素的BO病例幾乎均遺留肺過度充氣、肺膨脹不全和支氣管擴(kuò)張，并且肺功能逐漸惡化吸入激素可降低氣道高反應(yīng)，避免全身用藥的副反應(yīng)，但實(shí)際上如果出現(xiàn)了嚴(yán)重呼吸道阻塞，則氣溶膠無法到達(dá)肺周圍組織，故有人提議加大吸入劑量（二丙酸倍氯米松>1500μg），但缺乏安全性依據(jù)針對(duì)嚴(yán)重BO患兒，有研究靜脈應(yīng)用甲潑尼龍30mg/（kg·d），連用3d，每月1次，可減少長期全身用藥的副反應(yīng)有學(xué)者建議口服潑尼松1～2mg/（kg·d），1～3個(gè)月后逐漸量，以最小有效量維持治療；病情較重者在治療初期予甲潑尼龍1～2mg/（kg·d）靜脈滴注，3～5d后改為口服；同時(shí)采用布地奈德霧化液0.5～1.0mg/次，每日2次，或布地奈德氣霧劑200～400μg/d吸入治療當(dāng)前第23頁\共有25頁\編于星期六\11點(diǎn)抗生素:BO患者易于合并呼吸道細(xì)菌感染,病原通常就是氣道最常見的病原菌,如肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌等或它們的混合感染,抗生素的選擇應(yīng)針對(duì)這些病原對(duì)于伴有廣泛支氣管擴(kuò)張的BO患者更需要抗生素療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素在抗菌活性之外有抗炎特性，尤其是減少呼吸道中性粒細(xì)胞浸潤有關(guān),。一項(xiàng)小樣本資料顯示:6例肺移植后BO患者長期應(yīng)用每周