鮑曼不動(dòng)桿菌治療共識(shí)培訓(xùn)課件

中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)新時(shí)代下怎樣使用碳青霉烯類藥物

醫(yī)院獲得性肺炎-不是孤立的疾?。俊袊笮虷AP臨床調(diào)查引發(fā)的思考598例HAP患者樣本中，

合并結(jié)構(gòu)性肺改變高達(dá)301例基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)病例數(shù)%慢性阻塞性肺病23338.96腦血管疾病11318.9糖尿病8514.21惡性實(shí)體腫瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性間質(zhì)性肺病427.02支氣管哮喘315.18慢性腎衰315.18結(jié)構(gòu)性肺疾病264.35消化性潰瘍233.85顱腦外傷或手術(shù)后狀態(tài)193.18胸部外傷或手術(shù)后狀態(tài)142.34急性心肌梗死122.01脊柱外傷或手術(shù)后狀態(tài)111.84基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)病例數(shù)%結(jié)締組織病91.51神經(jīng)肌肉疾病81.34急性腎衰81.34腹部外傷或手術(shù)后狀態(tài)81.34肝硬化71.17粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<500/mm3）71.17惡性血液病61急性呼吸窘迫綜合征50.84肺栓塞50.84實(shí)體器官移植術(shù)后40.67骨髓移植術(shù)后00其他基礎(chǔ)疾病或狀態(tài)10116.89不存在以上基礎(chǔ)疾病及狀態(tài)366.02國外研究證實(shí)，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性肺改變的疾病如COPD，經(jīng)常伴隨非發(fā)酵菌的定植，如銅綠假單胞菌等。COPD患者一旦檢出銅綠假單胞菌，可能在1-22個(gè)月內(nèi)清除，也可能長期攜帶/定植。AmJRespirCritCareMedVol177.pp853–860,2008DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease68(2010)20–27銅綠假單胞菌在COPD患者氣道的定植模式，和支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化相似。COPD患者中其他非發(fā)酵菌的檢出率也很高。細(xì)菌種類常見細(xì)菌(流感、肺鏈、卡他莫拉菌)銅綠假單胞菌其他非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(嗜麥芽、木糖氧化無色桿菌)腸桿菌科細(xì)菌（肺克、大腸、奇變等）棒狀桿菌屬M(fèi)RSA曲霉菌檢出率（100%）28.927.3138.5910.92.440.3%COPD患者檢出細(xì)菌與預(yù)后不良及反復(fù)住院相關(guān)。RespiratoryMedicine(2010)104,840e848本研究中發(fā)現(xiàn)：分離率前兩位均的是非發(fā)酵菌>50%本研究82株銅綠假單胞菌的抗生素耐藥率耐藥率(%)2009年6-12月第五位考慮產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，頭孢哌酮/舒巴坦亦為選擇之一醫(yī)院獲得性肺炎-不是孤立的疾?。考訌?qiáng)考慮非發(fā)酵菌的可能性2011年我院283株不動(dòng)桿菌屬YeJJ,etal.考慮非發(fā)酵菌感染選擇頭孢哌酮/舒巴坦更佳中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)碳青霉烯暴露后對(duì)個(gè)體生態(tài)的影響思考一：哪些患者要考慮非發(fā)酵菌可能，

包括耐碳青霉烯的CRPA、CRAB和CRKP？InfectionControlandHospitalEpidemiology.既往90天內(nèi)使用過碳青霉烯類抗生素僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）VRE（耐萬古霉素腸球菌）CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果

745株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率銅綠假單胞菌在COPD患者氣道的定植模式，和支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化相似。2007;14(2):139-141.泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(XDRAB)聯(lián)合治療方案本研究142株鮑曼不動(dòng)桿菌的抗生素耐藥率耐藥率(%)主要致病原耐藥情況金葡菌中MRSA比例為87.76%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青酶烯不敏感率約為78.87%；銅綠假單胞菌對(duì)碳青酶烯不敏感率約為74.39%。2011年我院283株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率70左右%2011年醫(yī)大一院206株銅綠假單胞菌屬細(xì)菌的耐藥率（%）

我院不動(dòng)桿菌所占比例逐年增加2009年6-12月第五位

2010年1—6月第四位我院不動(dòng)桿菌所占比例逐年增加

2010年6—12月第三位我院不動(dòng)桿菌所占比例逐年增加

2011年1—6月第三位我院不動(dòng)桿菌所占比例逐年增加中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)新時(shí)代下怎樣使用碳青霉烯類藥物

《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》背景共創(chuàng)模式制定共識(shí)：由32位國內(nèi)知名專家共同發(fā)起并制定共識(shí)草案，歷時(shí)7個(gè)多月，途經(jīng)9大城市，邀請(qǐng)全國323位專家參與，共召開12場會(huì)議，經(jīng)過充分的意見搜集和討論，取得專家廣泛認(rèn)可并達(dá)成《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》inpress

共創(chuàng)模式制定共識(shí)傳統(tǒng)模式制定共識(shí)公信力公信力鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用抗菌藥物：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥的耐藥率達(dá)50％或以上，經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物困難，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥，特別是對(duì)廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(XDRAB)或全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(PDRAB)感染常需聯(lián)合用藥混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌通常需用較大劑量,療程常需較長2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》inpress根據(jù)2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》，治療原則包括：XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）包括藥物當(dāng)時(shí)所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類抗菌藥非多重耐藥以含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素及替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合抗菌治療方案泛耐藥(XDR)2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》inpress頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類,可聯(lián)用應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類全耐藥(PDR)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的選擇三種抗菌藥物聯(lián)合方案舒巴坦合劑或舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（多西環(huán)素）/多粘菌素E/氨基糖苷類/碳青霉烯類多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：舒巴坦合劑（或舒巴坦）/碳青霉烯類抗生素以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合+聯(lián)合以下一種：舒巴坦合劑（或舒巴坦）/碳青霉烯類抗生素/多粘菌素E/喹諾酮類抗菌藥物/氨基糖苷類舒巴坦或含舒巴坦合劑+多西環(huán)素＋碳青霉烯類亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》inpress兩種抗菌藥物聯(lián)合方案國內(nèi)主流方案以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦+多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服）泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(XDRAB)聯(lián)合治療方案轉(zhuǎn)換治療：初始治療有效后，考慮生態(tài)問題而換用其他藥物完成治療既往90天內(nèi)使用過碳青霉烯類抗生素Falagas,etal.粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<500/mm3）2010Apr1;5(4):e9947VRE（耐萬古霉素腸球菌）金葡菌中MRSA比例為87.2009年6-12月第五位個(gè)體生態(tài)：菌群失衡，誘導(dǎo)高耐藥細(xì)菌我院不動(dòng)桿菌所占比例逐年增加考慮產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，頭孢哌酮/舒巴坦亦為選擇之一CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌三種抗菌藥物聯(lián)合方案舒巴坦合劑或舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（多西環(huán)素）/多粘菌素E/氨基糖苷類/碳青霉烯類醫(yī)院獲得性肺炎-不是孤立的疾病？這些高耐藥細(xì)菌定植，感染，播散，帶來嚴(yán)重的危害InfectionControlandHospitalEpidemiology.新時(shí)代下對(duì)碳青霉烯類藥物的策略性使用、保護(hù)性使用常見細(xì)菌(流感、肺鏈、卡他莫拉菌)既往90天內(nèi)使用過碳青霉烯類抗生素嗜麥芽窄食單胞菌增加1.12倍檢出率(%）6/4217/56年.月用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏VITEK32系統(tǒng)對(duì)23株多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌的實(shí)驗(yàn)資料進(jìn)行分析，分析多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性及中西醫(yī)結(jié)合治療的療效孫蕾等。實(shí)用醫(yī)技雜志。2007;14(2):139-141.多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌檢出率增長迅速P<0.01全國2010年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果

3771株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)Mohnarin2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Inpress)ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果

745株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率

Mohnarin2010年度報(bào)告:ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測碳青霉烯類、氨基糖苷類未做藥敏試驗(yàn)?zāi)退幝?%)中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)新時(shí)代下怎樣使用碳青霉烯類藥物

碳青霉烯暴露（CarbapenemExposure）定義既往90天內(nèi)使用過碳青霉烯類抗生素亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南醫(yī)院生態(tài)、個(gè)體生態(tài)改變InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,vol.32,no.9碳青霉烯暴露后對(duì)個(gè)體生態(tài)的影響菌群失衡導(dǎo)致疾病篩選誘導(dǎo)出高耐藥的菌種如CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）、CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌）、SM（嗜麥芽窄食單胞菌）這些高耐藥細(xì)菌定植，感染，播散，帶來嚴(yán)重的危害這10年來耐藥變遷正說明了這一點(diǎn)耐藥新時(shí)代：細(xì)菌發(fā)生了改變，治療方案也應(yīng)因順作出調(diào)整，策略性保護(hù)性使用碳青。中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌思考一：哪些患者要考慮非發(fā)酵菌可能，

包括耐碳青霉烯的CRPA、CRAB和CRKP？以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合+聯(lián)合以下一種：舒巴坦合劑（或舒巴坦）/碳青霉烯類抗生素/多粘菌素E/喹諾酮類抗菌藥物/氨基糖苷類（耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌）以含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素及替加環(huán)素為基Mohnarin2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Inpress)根據(jù)2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》，治療原則包括：新時(shí)代下對(duì)碳青霉烯類藥物的策略性使用、保護(hù)性使用：危重患者兼顧合并感染、繼發(fā)感染：最常見非發(fā)酵菌既往90天內(nèi)使用過碳青霉烯類抗生素兩種抗菌藥物聯(lián)合方案新時(shí)代下對(duì)碳青霉烯類藥物的策略性使用、保護(hù)性使用血液科感染以腸桿菌科和非發(fā)酵菌為主，耐藥率不斷上升，超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn)（耐甲氧西林金葡菌）、共創(chuàng)模式制定共識(shí)：由32位國內(nèi)知名專家共同發(fā)起并制定共識(shí)草案，歷時(shí)7個(gè)多月，途經(jīng)9大城市，邀請(qǐng)全國323位專家參與，共召開12場會(huì)議，經(jīng)過充分的意見搜集和討論，取得專家廣泛認(rèn)可并達(dá)成《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌2011,vol.亞胺培南和美羅培南的耐藥率70左右%新時(shí)代下對(duì)碳青霉烯類藥物的策略性使用、保護(hù)性使用經(jīng)驗(yàn)性初始治療：需要個(gè)體化判斷挽救治療：初始治療失敗后的經(jīng)驗(yàn)性轉(zhuǎn)換或目標(biāo)轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換治療：初始治療有效后，考慮生態(tài)問題而換用其他藥物完成治療浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)的唯一獨(dú)立的高危因子應(yīng)策略性地選用碳青霉烯類YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947思考一：哪些患者要考慮非發(fā)酵菌可能，

包括耐碳青霉烯的CRPA、CRAB和CRKP？CRPA、CRAB、CRKP感染風(fēng)險(xiǎn)既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有機(jī)械通氣病史既往是否有銅綠或鮑曼分離病史是否留置各類植入導(dǎo)管或裝置住院時(shí)間是否≥1周，所在病房是否有銅綠、鮑曼流行根據(jù)當(dāng)?shù)乇O(jiān)測結(jié)果，可以選擇酶抑制劑合劑±氨基糖苷/氟喹諾酮CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌經(jīng)驗(yàn)性初始治療前的思考二：

產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個(gè)體化治療選擇碳青霉烯or酶抑制劑合劑危重患者首選碳青霉烯通過PK/PD原理合理使用酶抑制劑合劑提高療效評(píng)估合并非發(fā)酵菌感染可能性考慮銅綠、鮑曼感染危險(xiǎn)因素是否存在結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)治療無效后的經(jīng)驗(yàn)性替換碳青霉烯感染控制不佳真菌CRPA、CRAB、CRE、SMCRPA（耐碳青霉烯銅綠）酶抑制劑合劑、抗假單胞菌頭孢菌素、聯(lián)合治療CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌）含舒巴坦制劑、聯(lián)合治療SM（嗜麥芽）根據(jù)藥敏CRE（耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌）根據(jù)藥敏聯(lián)合治療MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、VRE（耐萬古霉素腸球菌）加強(qiáng)考慮非發(fā)酵菌的可能性治療無效后的目標(biāo)治療根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果、結(jié)合藥敏選擇藥物：對(duì)主要（被干預(yù)）細(xì)菌有效：如產(chǎn)ESBL菌、CRAB、CRPA等不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)危重患者兼顧合并感染、繼發(fā)感染：最常見非發(fā)酵菌ESBLs:超廣譜β-內(nèi)酰胺酶CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌碳青霉烯類、氨基糖苷類未做藥敏試驗(yàn)這些高耐藥細(xì)菌定植，感染，播散，帶來嚴(yán)重的危害中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)篩選誘導(dǎo)出高耐藥的菌種如CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）、CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌）、SM（嗜麥芽窄食單胞菌）RespiratoryMedicine(2010)104,840e848ESBLs:超廣譜β-內(nèi)酰胺酶全國2010年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果

3771株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率YeJJ,etal.這10年來耐藥變遷正說明了這一點(diǎn)VRE（耐萬古霉素腸球菌）CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查InfectionControlandHospitalEpidemiology.通常需用較大劑量,療程常需較長2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》inpress混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌敏感的β內(nèi)酰胺類抗菌藥Falagas,etal.中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)總結(jié)細(xì)菌種類&耐藥變遷新時(shí)代血液科感染以腸桿菌科和非發(fā)酵菌為主，耐藥率不斷上升，超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn)碳青霉烯暴露后的生態(tài)影響醫(yī)院生態(tài)：微生物分離率和耐藥率的改變個(gè)體生態(tài)：菌群失衡，誘導(dǎo)高耐藥細(xì)菌新時(shí)代下對(duì)碳青霉烯類藥物的策略性使用、保護(hù)性使用：初始經(jīng)驗(yàn)性治療：考慮腸桿菌科，首選碳青霉烯，考慮產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，頭孢哌酮/舒巴坦亦為選擇之一考慮非發(fā)酵菌感染選擇頭孢哌酮/舒巴坦更佳碳青霉烯治療無效應(yīng)加強(qiáng)考慮非發(fā)酵菌感染可能治療無效后的目標(biāo)治療根據(jù)病原學(xué)和藥敏結(jié)果選用藥物謝謝！

2011年1—6月第三位我院不動(dòng)桿菌所占比例逐年增加中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)新時(shí)代下怎樣使用碳青霉烯類藥物

全國2010年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果

3771株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)Mohnarin2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Inpress)碳青霉烯暴露后對(duì)個(gè)體生態(tài)的影響菌群失衡導(dǎo)致疾病篩選誘導(dǎo)出高耐藥的菌種如CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）、CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌）、SM（嗜麥芽窄食單胞菌）這些高耐藥細(xì)菌定植，感染，播散，帶來嚴(yán)重的危害這10年來耐藥變遷正說明了這一點(diǎn)耐藥新時(shí)代：細(xì)菌發(fā)生了改變，治療方案也應(yīng)因順作出調(diào)整，策略性保護(hù)性使用碳青。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)的唯一獨(dú)立的高危因子應(yīng)策略性地選用碳青霉烯類YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌篩選誘導(dǎo)出高耐藥的菌種如CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）、CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌）、SM（嗜麥芽窄食單胞菌）我院不動(dòng)桿菌所占比例逐年增加細(xì)菌種類&耐藥變遷新時(shí)代Mohnarin2010年度報(bào)告:ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院篩選誘導(dǎo)出高耐藥的菌種如CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）、CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌）、SM（嗜麥芽窄食單胞菌）中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)