皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量持續(xù)改進案例分析

PAGEPAGE1皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量持續(xù)改進案例分析第一篇：皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量持續(xù)改進案例分析20XX年4月份護理安全（不良）事件分析（一）事件簡要經(jīng)過患者陳述初，男，72歲，住院號376019，因膽囊壞疽、感染性休克、MODS于4月20XX外院轉(zhuǎn)入ICU治療，入院時神志模糊，雙下肢及背部皮膚呈花斑樣改變，全身皮膚黃染，腦梗后右側(cè)肢體活動障礙，入院后予以呼吸機輔助呼吸，抗休克等治療。4月21日4:55急診膽探術(shù)后氣管插管帶呼吸機回ICU，經(jīng)一系列生命支持治療后4月25日脫機拔管，4月28日22:00發(fā)現(xiàn)臀裂靠左側(cè)5cm處有1.5×1cm大小水泡，立即予以水膠體敷料保護下抽取水泡等處理，5月1日患者出院，與家屬溝通并告知出院后更換水膠體敷料等護理方法，家屬表示理解無異議。（二）制定計劃1.原因分析1、責(zé)任護士對壓瘡風(fēng)險防范意識不強，交接班制度落實不到位；2、該患者高危評分29分，責(zé)任護士未引起高度重視，未立即上報難免壓瘡，并采取有力的預(yù)防措施；3、責(zé)任護士對患者的動態(tài)評估不仔細(xì)；4、護士長、高級責(zé)任護士督導(dǎo)不到位。2.整改措施1、認(rèn)真落實交接班內(nèi)容；2、強化責(zé)任護士責(zé)任心及對壓瘡高危患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險意識，及時采取有效的預(yù)防措施盡量避免發(fā)生壓瘡；3、每班進行壓瘡高危評分，及時評估和申報難免壓瘡；4、科內(nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療的方法，尤其是0.9%生理鹽水清洗機更換水膠體敷料時0度撕降的方法；5、護士長、高級責(zé)任護士加強督察指導(dǎo)。（三）具體執(zhí)行1、組織全科護士進行核心制度的強化學(xué)習(xí)，考核通過率100%；加強責(zé)任護士工作責(zé)任心，與績效考核掛鉤。2、認(rèn)真落實交接班內(nèi)容，制定ICU床旁交接班流程。3、對危重患者及時評分上報壓瘡高危評估表，登記科室壓瘡及壓瘡高危管理登記本，并采取積極有效的預(yù)防措施：及時有效翻身、保持皮膚清潔干燥、睡氣墊床、壓瘡高危部位墊凝膠墊等等。4、制定ICU病人翻身時間段，高級責(zé)任護士組織當(dāng)班人員團結(jié)協(xié)作，減輕單一責(zé)任護士的工作強度，逐一為患者有效翻身。5、上報壓瘡高危患者，每班進行壓瘡高危評分，登記在護理記錄單上，及時評估參照以往評分結(jié)果，動態(tài)觀察皮膚的變化，必要時申報難免壓瘡，完善壓瘡高危上報程序和壓瘡上報程序。6、科內(nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療的方法，正確使用壓瘡防護用具和材料。7、高責(zé)任護士對患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險防范意識，提升評判性思維。8、每班的高級責(zé)任護士要加強高危患者的督查指導(dǎo)，嚴(yán)格交接班。9、護士長每天深入病房，掌握病房高危患者的動態(tài)變化，及時給與指導(dǎo)意見，并有督查記錄。10、已上報壓瘡高?；颊?，轉(zhuǎn)出ICU,當(dāng)班主班及時評估患者皮膚情況，向科護理部報告病人的轉(zhuǎn)歸情況，有備護理部進一步動態(tài)了解患者的情況。11、既往成立了壓瘡管理小組，具體沒有有效落實到位，護士長組織壓瘡管理小組開會，討論并制定了ICU壓瘡管理小組職責(zé)。（四）檢查評價經(jīng)過近一個月來的壓瘡高危防范措施的具體執(zhí)行，落實了崗位職責(zé)和核心制度；實行ICU床旁交接班流程，細(xì)化了交接班程序，對于壓瘡的防范意識增強，責(zé)任護士的工作責(zé)任心大大加強，主動服務(wù)意識增強，團隊協(xié)作能力凝聚，無壓瘡等護理不良事件發(fā)生。對于危重病人皮膚破損的高危因素，大小便潮濕的刺激，不能得到有效的解決。（五）持續(xù)改進危重癥患者大小便失禁，刺激肛周及會陰部皮膚，引起臀部下面潮濕、不透氣，造成皮膚皺褶容易破損，形成壓瘡。1、原因分析：①責(zé)任護士基礎(chǔ)護理不到位，責(zé)任心不強；②腹瀉患者未及時與醫(yī)生溝通應(yīng)用腸道止瀉治療；③大小便失禁護理時，護士操作不熟練，動作不輕柔；④缺乏評判性思維，未及時提高皮膚破損及壓瘡高危風(fēng)險防范意識；2、整改措施：①加強護士工作責(zé)任心，切實落實基礎(chǔ)護理；②加強醫(yī)護溝通共同促進患者健康；③保持大小便失禁患者的皮膚完整性。3、具體執(zhí)行：①每班高級責(zé)任護士和護士長檢查失禁患者的基礎(chǔ)護理，了解患者情況，主動與管床醫(yī)生溝通，共同研究患者的治療護理方案；②針對大便失禁患者，采用肛門造口袋加小負(fù)壓持續(xù)吸引大便，保持肛周皮膚的干燥，減少污染和刺激；③研究制定了大便失禁患者接肛門造口袋的護理操作流程，培訓(xùn)全科護士，要求人人掌握。4、檢查評價：通過加強失禁患者皮膚的護理，以及早期使用肛門造口袋解決大小便污染刺激皮膚，減少皮膚感染和壓瘡的發(fā)生。應(yīng)用“PDCA”對4月份的護理不良事件進行分析，不斷進行質(zhì)量持續(xù)改進，我們完善了壓瘡高危上報程序和壓瘡上報程序；制定了ICU壓瘡管理小組職責(zé)，ICU床旁交接班流程，ICU病人翻身時間段，失禁病人的皮膚護理，大便失禁患者接肛門造口袋的護理操作流程，提高了護理質(zhì)量，方便了工作流程，簡化了工作程序，大大減輕了護士的工作量。壓瘡高危上報程序1、仔細(xì)評估患者皮膚狀況，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。重視對肥胖、消瘦或惡病質(zhì)，水腫，低蛋白血癥，糖尿病、心衰，活動障礙的病人的皮膚評估。2、主班填寫《壓瘡危險評估表》：危險：>15分；高度危險：>20XX非常危險：>25分。3、網(wǎng)上辦公系統(tǒng)網(wǎng)報至護理部：胡曉紅。4、告知管床護士將評分值記錄于護理記錄單上，并寫好預(yù)防壓瘡的護理措施。如：患者壓瘡高危評分20XX給予睡氣墊床，局部減壓貼保護；勤翻身，避免局部皮膚持續(xù)受壓及摩擦；及時清理大小便、汗液，保持皮膚、衣物干潔；保證營養(yǎng)支持等預(yù)防壓瘡的措施。并密切觀察皮膚情況。5、將相關(guān)信息登記于《壓瘡、傷口登記本》上。6、病人離開ICU后，應(yīng)及時解除壓瘡高危，網(wǎng)報至護理部胡曉紅，并將解除信息登記于《壓瘡、傷口登記本》上。如：XXX35320XX住院號)，于8-20XXX科（或出院），予以解除壓瘡高危。7、流程：評估——填表——上報——記錄——登記——解除上報。壓瘡上報程序1、仔細(xì)評估患者皮膚狀況，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。如發(fā)現(xiàn)皮膚異常，如壓紅，壓之不褪色或皮膚破損、傷口等，（尤其是一期壓瘡不容忽視）。應(yīng)及時上報壓瘡或傷口評估表。2、將患者壓瘡情況詳細(xì)于護理記錄單上，并動態(tài)觀察記錄。如：患者骶尾部可見5X2cm皮膚壓紅，壓之不褪色，考慮一期壓瘡，予以??等壓瘡護理措施。或患者骶尾部可見5X2cm皮膚破損，創(chuàng)面為紅色，伴局部滲血（或膿性分泌物等）考慮二期壓瘡，予以??等壓瘡護理措施。3、主班填寫《壓瘡評估記錄》或《傷口評估記錄》，詳見模板。4、告知家屬壓瘡或傷口狀況并請家屬簽字。5、上報至護理部胡立珍主任，并復(fù)印一份于科室存檔。6、將相關(guān)信息登記于《壓瘡、傷口登記本》上。7、病人離開ICU或壓瘡痊愈后，應(yīng)及時解除壓瘡，將壓瘡病人去向網(wǎng)報至護理部胡立珍主任，并將解除信息登記于《壓瘡、傷口登記本》上。如：XXX35320XX住院號)，于8-20XXX科（或出院），予以解除壓瘡。8、流程：評估——記錄——填表——簽字——上報——登記——解除壓瘡管理小組職責(zé)1、護理小組成員必須掌握：壓瘡及高危評估、上報、記錄，預(yù)防壓瘡與壓瘡的處理措施。2、以護理小組為核心，指導(dǎo)全科人員人人掌握壓瘡護理知識和操作。3、目標(biāo)：科內(nèi)患者無壓瘡發(fā)生，院外帶入壓瘡患者通過及時正確處理達到好轉(zhuǎn)或痊愈。根據(jù)患者具體情況，運用簡單、經(jīng)濟、有效的方法和材料促進患者壓瘡好轉(zhuǎn)。4、如遇科內(nèi)收治特殊壓瘡患者，將一起討論并實施處理和換藥方法。5、對于科內(nèi)壓瘡高?；颊邔嵤╊A(yù)防措施有難度的，如肥胖、截癱、失禁患者等，作出有效的預(yù)防、護理計劃。ICU責(zé)任護士床旁交接班流程責(zé)任護士交接病人要嚴(yán)密、仔細(xì)，遵循“從頭到腳”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行護士交接班核心制度，責(zé)任落實到人。1.首先交接病房整體環(huán)境、床單位、病人整潔度、臺面清潔物品放置規(guī)則有序。2.病人神志交接班：鎮(zhèn)靜病人用RASS評分表，未鎮(zhèn)靜病人用格拉斯哥評分表，交班護士和接班護士兩人交接班時在場共同評分一次，確認(rèn)患者的神志情況。3.病人氣道交接班：人工氣道（氣管插管或氣管切開），導(dǎo)管固定情況，氣管插管距門齒的距離，痰液的性狀、量、色、粘稠度，病人的氧合指數(shù)，呼吸機的使用狀態(tài)。4.病人生命體征交接班：T、HR、BP、R、SPO2、BS、CVP等情況。5.液體通路交接班：（中心靜脈置管、外周靜脈留置針、動脈留置針、血液透析雙腔管、PICC管），觀察穿刺點局部皮膚情況，皮膚的張力、活動度、導(dǎo)管的通暢情況，量中心靜脈置管的長度；動脈留置肢體的張力，穿刺端肢體的皮溫、動脈搏動情況；PICC管留置端測量手臂圍；檢查液體輸注狀態(tài)，泵入要的劑量、配置時間。6.病人引流情況交接班：從上至下的順序交接，腦室引流管、胃管、胸腔引流管、心包縱隔引流管、T管、腹腔引流管、尿管等。交接引流異常情況或特殊需要注意事項。7.病人皮膚交接班：從頭到腳，尤其注意壓瘡高危發(fā)生部位的皮膚受壓情況，保持病人各部位關(guān)節(jié)的功能位。氣管切開病人檢查氣切襯帶處皮膚有無勒傷。如有瘀斑和壓瘡做好標(biāo)記，量尺寸、畫范圍、便于后續(xù)觀察。大小便失禁患者尤其要檢查肛周、會陰部、腹股溝有無排泄物污染造成的皮膚破潰。8.病人特殊治療交接班：如病人的特殊藥物的控制速度、泵入藥的調(diào)節(jié)速度、某些方面的觀察重點、有無外出特殊檢查等等。ICU病人翻身時間段07:30-08:00A班與N班交接班11:00-11:30未轉(zhuǎn)出病人翻身14:30-15:00P班與A班交接班18:00-18:30所有病人翻身21:30-22:00N班與P班交接班01:00-01:30所有病人翻身04:30-05:00所有病人翻身注：上報壓瘡高危及已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者根據(jù)具體情況翻身失禁病人的皮膚護理一、失禁患者的皮膚護理1、大小便失禁、引流液污染、出汗等引起潮濕，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷?！獕函?、大便失禁——感染二、失禁患者的皮膚護理處理措施1、保護皮膚2、減壓3、變換體位4、營養(yǎng)三、皮膚護理的基本原則：1、選用合適的失禁護理產(chǎn)品，避免排泄物接觸皮膚；2、保持會陰部皮膚干燥、清潔；3、適當(dāng)使用一些皮膚保護劑，專業(yè)皮膚護理用品4、如皮膚已經(jīng)出現(xiàn)破潰，應(yīng)盡快尋求專業(yè)醫(yī)療幫助，在創(chuàng)面護理時建議使用閉合性敷料。四、健康皮膚的護理1、使用中性肥皂、和溫水（勿使用熱水）；2、如果皮膚過干可使用潤膚露；3、不要將滑石粉拍到皮膚皺折處；4、需要時洗澡以保持清潔和舒適；5、保持濕度大于40；五、病人的心理護理注重個性心理護理，給他們精神上的理解，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，戰(zhàn)勝恐懼。同時指導(dǎo)他們掌握合理膳食，正確用藥。積極配合治療和護理，使病情得到改善。大便失禁患者接肛門造口袋的護理操作流程1.患者臀下墊護理墊取側(cè)臥位，充分顯露會陰區(qū)和肛門區(qū)。2.0.9%生理鹽水清洗會陰區(qū)和肛門區(qū)的皮膚，注意清洗操作防止逆行感染。3.會陰區(qū)和肛門區(qū)清洗處皮膚均勻涂抹造口粉，自然待干。4.根據(jù)肛門的大小，從造口袋圓環(huán)形凝膠粘貼處中心開始沿刻度線剪除多余部分，一般為45-55cm。5.雙人操作，一人充分暴露肛門區(qū)，防止臀部皮膚皺褶，另一人撕開凝膠層，包繞肛門外周處皮膚直接粘貼，凝膠粘貼處再次按壓固定。6.造口袋出口處連接導(dǎo)管（負(fù)壓吸痰用導(dǎo)管），造口袋出口邊緣處包繞連接導(dǎo)管，用裁剪下來的凝膠粘貼膠密封固定接口處，再用膠布二次固定，防止?jié)B漏。連接導(dǎo)管一頭放置于造口袋內(nèi)，另一頭導(dǎo)管接負(fù)壓引流袋，保持有效負(fù)壓。7.記號筆清楚標(biāo)明日期時間，3-5天更換一次，如有滲漏隨時更換。8.護理記錄單上詳細(xì)記錄。9.如造口袋內(nèi)大便堵塞引流導(dǎo)管，可用注射器從接負(fù)壓引流袋的導(dǎo)管接頭處打入一定量的溫水，將大便變稀揉勻，再將導(dǎo)管連接中心負(fù)壓吸引裝置，將大便吸凈，多次重復(fù)以上操作，直至造口袋清潔為止。第二篇：壓瘡持續(xù)改進壓瘡持續(xù)改進成效壓瘡又稱褥瘡，是因身體局部過度受壓引起血液循環(huán)障礙造成皮膚及皮下組織壞死而形成。壓瘡一旦發(fā)生不僅會加重病情、延誤治療、降低病人的生活質(zhì)量、增加治療費用，而且還會引起嚴(yán)重的感染而導(dǎo)致病人死亡。臥床病人對壓力的反應(yīng)力、活動能力、移動力及營養(yǎng)等都較差，加之尿便失禁，這些都是導(dǎo)致壓瘡的危險因素。因此存在皮膚完善性受損的潛在問題。20XX～20XX年我科共住輕重不同臥床病人6例，針對這些情況，對臥床病人采取了相應(yīng)的預(yù)防措施，并取得一定的成效。1預(yù)防壓瘡的措施1.1入院評估是預(yù)防壓瘡的首要問題：我院從20XX年開始實施入院評估，對于臥床病人來說，皮膚的評估最為關(guān)鍵，要求各班護士對班內(nèi)新入院病人一律進行壓瘡風(fēng)險的評估，一般從病人的精神狀況、活動能力、移動能力、大小便失禁等幾方面評估。針對病人壓瘡的風(fēng)險因素來制定具體的預(yù)防措施。資料表明壓瘡多在護士未采取預(yù)防措施的病人中發(fā)生。83%的臨床褥瘡發(fā)生在疾病的早期。1.2難免壓瘡病人的預(yù)先報告制度：從20XX年我院護理部規(guī)定，病房護士對高危病人采取預(yù)防報告制度，個別高危病人經(jīng)采取預(yù)防措施，仍難免發(fā)生壓瘡應(yīng)及時報告護理部，說明病人的情況及采取的預(yù)防措施，建立預(yù)先報告制度，由原來的發(fā)生壓瘡事后報告改為難免發(fā)生壓瘡的病人預(yù)先報告，醫(yī)院管理考核目標(biāo)壓瘡發(fā)生率為“0”，但根據(jù)病人個體差異不發(fā)生壓瘡是不可能的，大小便失禁、無移動能力、活動能力、高熱、營養(yǎng)差、皮膚彈性差等病人，即使每時每刻認(rèn)真護理，也避免不了壓瘡的發(fā)生。因此，要培養(yǎng)護士的預(yù)見性，能確認(rèn)壓瘡的極高危人群。采取預(yù)先報告制度及相應(yīng)的護理措施，將壓瘡發(fā)生減少到最低。1.3加強壓瘡高危病人的管理制度：神經(jīng)內(nèi)科臥床昏迷病人多，壓瘡風(fēng)險大，因此，要加強臥床患者的床頭交接班制度及翻身記錄，目前對壓瘡的預(yù)防和護理措施有很多，在不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院，甚至不同的病房就有不同的方法。根據(jù)病人個體差異的不同進行相應(yīng)的護理，如：病人采取什么臥位，多長時間翻一次身，皮膚壓紅的護理，皮膚壓瘡的護理，尿失禁病人的護理，昏迷病人的皮膚護理，夜間睡眠病人的皮膚護理等，因此，要嚴(yán)格評價收集到的證據(jù)，質(zhì)量小組組織學(xué)習(xí)探討，應(yīng)用科學(xué)的評價方法，采取對癥護理。1.4加強護理人員的自身素質(zhì)及責(zé)任心：神經(jīng)內(nèi)科臥床病人多，生活不能自理，在護理方面比較棘手，加上剛剛畢業(yè)的護士缺乏護理經(jīng)驗，大部分又是獨生子女，怕臟、怕累、有惰性，因此必須加強護理人員自身素質(zhì)教育，提高責(zé)任心也是預(yù)防壓瘡的有效手段。1.5合理應(yīng)用工具也是預(yù)防壓瘡的必要手段：根據(jù)臥床病人的情況，采取不同的方法、工具來預(yù)防壓瘡的發(fā)生，比如，昏迷患者2-3h輕輕翻身1次，應(yīng)用糜米褥子，充氣式床墊來緩沖壓力，尿失禁患者使用假性尿管、接尿器等避免皮膚的不良刺激，出汗病人給予溫水洗浴，撲上爽身粉，保持皮膚清潔干燥，皮膚壓紅時禁止按摩，按摩壓紅局部的效果徹底相反，實際上損傷皮膚組織，因此皮膚壓紅避免繼續(xù)受壓，外涂酒精或紅花油，促進局部血液循環(huán)。護士應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗，針對存在的問題提出改進措施，達到提高認(rèn)識，豐富知識，促進學(xué)術(shù)水平的交流和護理質(zhì)量的目的。2效果2.1通過以上壓瘡預(yù)防措施的實施，降低了壓瘡的發(fā)生率。20XX-20XX年，極高危險病人報12例，年齡65~93歲，高危狀態(tài)持續(xù)，其中3例病情加重死亡，其余9例均未發(fā)生壓瘡。2.2通過對患者入院評估，提高護士的預(yù)測能力。在未實施入院評估前，病人壓瘡時有發(fā)生，對壓瘡發(fā)生的可能性進行評估，使壓瘡預(yù)防有科學(xué)管理，提高了護理人員對壓瘡預(yù)防的主動性和責(zé)任心。2.3考核評價更具客觀性。國內(nèi)的觀點認(rèn)為，壓瘡是完全可以預(yù)防的。國外護理的觀點認(rèn)為，壓瘡部分是可以預(yù)防的，但并不是全部[3]醫(yī)院護理工作質(zhì)量檢查中規(guī)定，臥床病人壓瘡發(fā)生率為0，并與考核掛鉤，一旦發(fā)生壓瘡，臨床護理人員不敢公開研討，甚至為了減輕責(zé)任，向上級提供不全面的信息，最終結(jié)果不利于總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)，不利于護理質(zhì)量的提高?？陀^地分析壓瘡的發(fā)生原因。一方面，肯定護理不當(dāng)可發(fā)生壓瘡，重視預(yù)防壓瘡護理，可以減少壓瘡的發(fā)生。另一方面，由于病情復(fù)雜，與病人的身體差異的不同而發(fā)生壓瘡。不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護理不當(dāng)。因此，做好壓瘡的預(yù)防工作，降低壓瘡的發(fā)生率，是神經(jīng)內(nèi)科護理人員的工作目標(biāo)之一，預(yù)防是避免壓瘡發(fā)生的主要手段，對壓瘡發(fā)生的預(yù)測進行重點預(yù)防，及時、快速識別壓瘡發(fā)生的高危人群，積極采取有效手段加以控制，有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生，提高護理質(zhì)量。第三篇：壓瘡不良事件護理安全（不良）事件分析—壓瘡一、病例匯報患者：孫振敏，年齡：74歲，主因活動時胸悶、氣短13余年，加重1天，于20XX年9月26日入院，診斷為限制型心肌病、心臟擴大、二尖瓣關(guān)閉不全、心功能Ⅲ級、冠狀動脈粥樣硬化、冠脈搭橋術(shù)后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。因病情加重，于20XX年月日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科CCU治療。期間休克，有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，經(jīng)一系列生命支持治療后于11月日脫機。間斷進行過血液透析治療。11月22日發(fā)現(xiàn)壓瘡，住院天數(shù)：57天。壓瘡風(fēng)險評估：17分項目感覺潮濕1分完全受限持續(xù)潮濕2分非常受限潮濕3分輕度受限有時潮濕4分未受損很少潮濕經(jīng)常行走未受限非常好活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走輕度受限移動力完全無法移動嚴(yán)重受限營養(yǎng)摩擦力和剪切力非常差有問題可能不足夠足夠有潛在問題無明顯問題患者壓瘡分期屬于：Ⅱ期壓瘡——表皮、部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的、紅色基底的開放性淺層潰瘍，創(chuàng)面干燥，無滲出液。壓瘡部位：右側(cè)臀部1.5*2cm二、事件經(jīng)過20XX年11月22日2：30，護士在患者頻繁小便后協(xié)助其翻身時發(fā)現(xiàn)右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期壓力傷：表皮組織缺失，粉紅色基底開放性淺層潰瘍，創(chuàng)面干燥，無滲出物。立即給予碘伏外涂，避免受壓、翻身、保持床單位清潔干燥。23日給以濕性敷料保護。11月23日，科室立即召集相關(guān)人員，利用頭腦風(fēng)暴法，大家各抒己見，對此次事件進行分析、討論。利用魚骨圖進行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。三、原因分析1、護士因素：（1）思想不夠重視、風(fēng)險意識差：工作3年內(nèi)的護士在臨床上承擔(dān)大量的臨床治療護理工作，經(jīng)驗缺乏，業(yè)務(wù)技能不熟練，缺乏預(yù)見性，理論知識相對不足，責(zé)任意識、安全意識薄弱。（2）巡視、翻身不到位：患者病情危重，入睡困難，故護士夜班翻身次數(shù)少。（3）夜間疲乏：夜間，值班護理人員少，工作量大，疲憊感重，容易出錯。（4）防范設(shè)施不完善，預(yù)防措施落實不到位。2、病人因素：（1）老年女性，感覺差，皮膚干燥、脆、薄。（2）患者體質(zhì)差，病情危重，病程長，長期臥床。（3）患者消瘦，營養(yǎng)不良，無力。（4）低蛋白、糖尿病。（5）心功能差，強迫體位（端坐位）使臀部受壓時間長。（6）腎功能差，尿道口松弛，尿管拔出后天，小便頻繁。3、其他因素：（1）夜間為不影響病人睡眠，一般把日光燈關(guān)掉，調(diào)為壁燈，在一定程度上影響了視線。（2）長期使用尿墊，透氣效果差。（3）便盆質(zhì)量差，有糙面，易擦傷。四、改進措施1、認(rèn)真落實交接班內(nèi)容。2、強化責(zé)任護士責(zé)任心及對壓瘡高?；颊甙l(fā)生壓瘡的風(fēng)險意識，及時采取有效的預(yù)防措施盡量避免發(fā)生壓瘡。3、對危重患者及時評估和申報難免壓瘡，登記科室壓瘡及壓瘡高危管理登記本，并采取積極有效的預(yù)防措施：及時有效翻身、使用翻身計劃表。保持皮膚清潔干燥、使用隔絕潮濕和皮膚保護的護理產(chǎn)品。加強營養(yǎng)支持。睡氣墊床、保護易受摩擦的部位。維持足夠的水分?jǐn)z入，避免皮膚過于干燥。給予健康教育，防止皮膚進一步受損。給予心理疏導(dǎo)。壓瘡高危部位水膠體敷料保護等等。4、高級責(zé)任護士組織當(dāng)班人員團結(jié)協(xié)作，減輕單一責(zé)任護士的工作強度，逐一為患者有效翻身。5、科內(nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療的方法，正確使用壓瘡防護用具和材料，更換敷料時0度撕降的方法。6、責(zé)任護士對患者及家屬進行健康宣教。讓患者和家屬認(rèn)識到其重要性，并積極配合。五、下一步計劃接下來，計劃利用1-2個月時間重點關(guān)注此類病人，切實履行整改措施，進行效果評價，杜絕此類不良事件發(fā)生。第四篇：不良事件分析、討論、持續(xù)改進不良事件分析、討論、持續(xù)改進事件類別事件時間、過程改進措施及建議配換藥（及時性、準(zhǔn)確性）1、20XX年5月25日22床病人手術(shù)當(dāng)日有醫(yī)囑5%GS500ml+Kcl10ml+胰島素8uivdrip，換液體時責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)沒有加藥者簽名，經(jīng)詢問才知道Kcl10ml已加，胰島素未加藥。2、20XX年7月14日擺藥時錯把多西紫杉醇擺成紫杉醇，查對時發(fā)現(xiàn)。1、加強責(zé)任心。2、特殊藥物、非常規(guī)劑量在輸液卡上做標(biāo)記。3、嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，尤其是操作后查對。4、認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范，加藥后及時簽名。發(fā)放口服藥（及時性、準(zhǔn)確性）1、20XX年6月20XX64床出院帶藥發(fā)給34床病人。1、改進工作流程，出院帶藥打出院帶藥清單，按清單給病人發(fā)藥。2、認(rèn)真執(zhí)行“三查八對”輸液（及時性、準(zhǔn)確性、部位外滲）1、20XX年5月13日為病人輸液時未掛巡視單，病人主觀反映少輸一瓶液體，值班護士未做任何求證核實，就根據(jù)病人意見補輸一瓶，經(jīng)核實確定病人確實多輸了一瓶。護士不考慮后果又去找病人及家屬理論。2、20XX年6月1日輸液過程中發(fā)生藥液外滲，面積5×7cm無壞死。3、20XX年7月6日7月4日57床王某醫(yī)囑5%GNS250ml、欣維2.0ivdripqd，值班護士微機錄入5%GS250ml、欣維2.0，打印輸液單錯誤執(zhí)行2天，7月6日大對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)，及時糾正。4、20XX年7月10日24床病人醫(yī)囑甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00實際到10:10分更換第二代液體時才給病人輸上。5、20XX年7月20XX患者輸液拔針后，發(fā)現(xiàn)還有一瓶液體（NS100ml+先舒4.5）未輸，患者未能得到及時治療。6、張某常規(guī)輸液10%GS50ml+多索茶堿60mg未輸即拔針，給病人家屬耐心解釋后重新穿刺。7、20XX年7月24日1床病人換瓶，實習(xí)護士錯把第二日常規(guī)液體甘露醇換上，患者家屬發(fā)現(xiàn)，護士及時更換當(dāng)日液體，20XX露醇滴入約3ml，患者無不良反應(yīng)。1、輸液時及時懸掛巡視單，更換液體及時簽名。2、及時查看輸液管路及輸液部位情況。3、臨時醫(yī)囑及時處理到巡視單上。4、當(dāng)日用藥、明日用藥明確標(biāo)示。5、加強對實習(xí)學(xué)生的培訓(xùn)，認(rèn)真查對。6、增加醫(yī)囑查對次數(shù)，除每周兩次大查對外，建議科室每天進行醫(yī)囑大查對，周一護士長必須參加。注射1、20XX年5月10日醫(yī)囑VitB1、B12500vgimqd，責(zé)任護士從治療單抄治療卡時錯抄為低分子肝素5000uIH，病人懷疑以前并未打此針時才發(fā)現(xiàn)用錯藥，觀察病人情況未述不適。1、每天打印注射卡，根據(jù)注射卡做各項治療。2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。手術(shù)準(zhǔn)備及交接1、20XX年7月5日病人手術(shù)做完后未及時計費，夜班統(tǒng)一計費時，因內(nèi)固定材料較多（三個），計費時少輸入一個“0”，導(dǎo)致費用少計10倍；第二天查賬時發(fā)現(xiàn)，立即補記了漏收金額，未造成不良影響。1、加強責(zé)任心，及時計費。2、加強與手術(shù)醫(yī)師的溝通，明確收費項目查對醫(yī)囑1、20XX年6月20XX一病人醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0ivdripq12h，護士處理醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0qd1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，加強醫(yī)囑自查。管路護理1、20XX年6月17日產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后第一天，大夫醫(yī)囑停導(dǎo)尿，下午交接班時發(fā)現(xiàn)沒拔尿管。1、及時執(zhí)行各項醫(yī)囑。2、責(zé)任護士加強責(zé)任心，工作忙時可將當(dāng)班各項工作按時間順序一一列出，執(zhí)行后劃掉。壓瘡20XX年6月20XX早交班發(fā)現(xiàn)病人背部有水泡形成。1、危重患者增加翻身次數(shù)、必要時每小時翻身一次；勤觀察皮膚、必要時臥氣墊床。2、認(rèn)真執(zhí)行壓瘡評估、上報流程，有壓瘡