胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層課件1

胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層（優(yōu)選）胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層病例1持續(xù)胸痛伴大汗2小時(shí)伴ST段抬高患者男，70歲。入院當(dāng)日7時(shí)排便后持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛，伴大汗、胸悶、乏力。休息及含藥無效。病例1持續(xù)胸骨后悶痛2小時(shí)伴ST段抬高發(fā)病1小時(shí)心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。病例1持續(xù)胸骨后悶痛2小時(shí)伴ST段抬高病例1持續(xù)胸痛伴大汗2小時(shí)伴ST段抬高診斷：急性下壁心肌梗死。發(fā)病2小時(shí)急診冠狀動(dòng)脈造影：右冠狀動(dòng)脈中段100%閉塞。TIMI0級(jí)。RCA植入1枚支架，前向血流TIMI3級(jí)。第2天CK-MB138.1U/L。第3天心臟彩超未發(fā)現(xiàn)梗塞灶，心功能正常。正常冠狀動(dòng)脈CT影像正常冠狀動(dòng)脈影像急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（8）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。此次入院前日疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)。入院血壓175/80mmHg，心肺查體無異常。（3）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（或者舒張壓≥110mmHg]；第2天CK-MB138.病例1持續(xù)胸骨后悶痛2小時(shí)伴ST段抬高病例4持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對(duì)降壓藥無反應(yīng)的高血壓溶栓治療開始后60～90min內(nèi)ST段抬高至少降低50%。2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛心電圖無SⅠQⅢTⅢ。（1）癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.當(dāng)天下午心臟彩超、主動(dòng)脈彩超、胸片、腹部B超無異常，心電圖及心肌酶學(xué)無改變。病例4持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對(duì)降壓藥無反應(yīng)的高血壓四肢靜脈彩超未發(fā)現(xiàn)血栓。長期控制不佳的高血壓、糖尿病，7年前CAG示三支病變，植入1枚支架。病例2持續(xù)胸骨后悶痛2小時(shí)伴ST段抬高患者男，75歲。吸煙30年。入院前2天活動(dòng)時(shí)胸骨后悶痛，持續(xù)30分鐘，休息后緩解。入院當(dāng)日830活動(dòng)時(shí)胸骨后悶痛，含藥不緩解。病例2持續(xù)胸骨后悶痛2小時(shí)伴ST段抬高病例2持續(xù)胸骨后悶痛2小時(shí)伴ST段抬高發(fā)病1小時(shí)心電圖：V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV。診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。發(fā)病2小時(shí)尿激酶溶栓，溶栓后胸痛緩解，ST段回落。溶栓的適應(yīng)證明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：（1）癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；（2）癥狀出現(xiàn)12～24h內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；（5）近期（1個(gè)月）胃腸道出血；（6）主動(dòng)脈夾層；（7）出血性疾??；（8）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。心電圖為竇性心動(dòng)過緩，無STT動(dòng)態(tài)改變。病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛心電圖無SIQIIITIII征。SIQIIITIII，V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置4）自發(fā)性氣胸入院2009年2月12日其它疾病導(dǎo)致的心絞痛肥厚梗阻性心肌病1）胃、食管反流和食管裂孔疝；心電圖無SIQIIITIII征。查體頸靜脈怒張，心肺查體無異常。增強(qiáng)螺旋CT雙肺較廣泛肺動(dòng)脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。曾于發(fā)作時(shí)心電圖檢查大致正常。心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到發(fā)病12～18h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)。明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：曾于發(fā)作時(shí)心電圖檢查大致正常。5mmHg,PO250mmHg,SO286%.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.發(fā)病1小時(shí)心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。血壓頑固不能控制，靜滴硝普鈉情況下血壓仍為180/80mmHg。溶栓治療的相對(duì)禁忌證（1）6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；（2）口服抗凝藥物；（3）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（或者舒張壓≥110mmHg]；（4）感染性心內(nèi)膜炎；（5）活動(dòng)性肝腎疾病；（6）心肺復(fù)蘇無效.溶栓治療的療效判斷1.溶栓治療開始后60～90min內(nèi)ST段抬高至少降低50%。2.患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷。溶栓治療的療效判斷3.心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到發(fā)病12～18h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)。4.溶栓治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。病例3陣發(fā)性前胸悶痛伴廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段下移，硝酸甘油有效患者男，70歲。長期控制不佳的高血壓、糖尿病，7年前CAG示三支病變，植入1枚支架。入院前10天來胸痛頻繁，向后背放射，勞累及休息時(shí)均可發(fā)作。休息及含服硝酸甘油有效。心絞痛心電圖病例3陣發(fā)性前胸悶痛伴廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段下移，硝酸甘油有效入院第3天20：20臥床時(shí)胸痛，發(fā)作時(shí)心電圖：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段水平或下斜型下移0.1-0.2mV，靜滴硝酸甘油20分鐘緩解，緩解后心電圖恢復(fù)正常。診斷：不穩(wěn)定性心絞痛。入院后CAG示三支病變。PCIPCI術(shù)病例4持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對(duì)降壓藥無反應(yīng)的高血壓發(fā)病2小時(shí)急診冠狀動(dòng)脈造影：右冠狀動(dòng)脈中段100%閉塞。增強(qiáng)螺旋CT雙肺較廣泛肺動(dòng)脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。病例2持續(xù)胸骨后悶痛2小時(shí)伴ST段抬高入院2009年2月12日（6）心肺復(fù)蘇無效.增強(qiáng)螺旋CT雙肺較廣泛肺動(dòng)脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。心電圖為竇性心動(dòng)過緩，無STT動(dòng)態(tài)改變。入院前10天來胸痛頻繁，向后背放射，勞累及休息時(shí)均可發(fā)作。病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛長期控制不佳的高血壓、糖尿病，7年前CAG示三支病變，植入1枚支架。給予改善胃動(dòng)力、抑酸、保護(hù)胃黏膜治療后癥狀完全緩解。RCA植入1枚支架，前向血流TIMI3級(jí)。血壓頑固不能控制，靜滴硝普鈉情況下血壓仍為180/80mmHg。（1）6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；發(fā)病1小時(shí)心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛B型僅累及降主動(dòng)脈者。病例4持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對(duì)降壓藥無反應(yīng)的高血壓患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷。病例4持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對(duì)降壓藥無反應(yīng)的高血壓患者男，52歲。長期未經(jīng)治療的高血壓，偶測(cè)血壓170/130mmHg。入院當(dāng)日1300打牌時(shí)突發(fā)胸骨后劇痛伴后背痛、出汗，持續(xù)2分鐘后略減輕，但持續(xù)不緩解。入院血壓170/120mmHg，當(dāng)天下午心臟彩超、主動(dòng)脈彩超、胸片、腹部B超無異常，心電圖及心肌酶學(xué)無改變。靜滴硝酸甘油無效。病例4持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對(duì)降壓藥無反應(yīng)的高血壓夜間一過性腹痛，胸痛給予嗎啡后疼痛減輕但持續(xù)。給予抑酸藥無效。血壓頑固不能控制，靜滴硝普鈉情況下血壓仍為180/80mmHg。反復(fù)監(jiān)測(cè)心電圖、肌鈣蛋白、血淀粉酶正常。心電圖無SⅠQⅢTⅢ。病例4持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對(duì)降壓藥無反應(yīng)的高血壓第2天增強(qiáng)CT提示胸腹主動(dòng)脈夾層（范圍從左鎖骨下動(dòng)脈起始部至右腎動(dòng)脈上3cm。診斷：主動(dòng)脈夾層（StanfordB型，DeBakeyⅢ型。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層分型DeBaKey分類:I型PAU起源于升主動(dòng)脈，但夾層達(dá)主動(dòng)脈弓或主動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)；II型PAU起源于升主動(dòng)脈，但夾層僅局限于升主動(dòng)脈；III型PAU起源于降主動(dòng)脈，夾層向PAU遠(yuǎn)端擴(kuò)展。主動(dòng)脈夾層分型Stanford分類:A型只要累及升主動(dòng)脈者；B型僅累及降主動(dòng)脈者。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛患者女性，84歲。長期高血壓病史30余年。2006年2月冠狀動(dòng)脈造影提示LAD、LCX病變并行支架植入。入院前10天來反復(fù)胸痛，描述為心前區(qū)緊縮感，持續(xù)710分鐘，活動(dòng)及休息時(shí)均可發(fā)作，含服速效救心丸有效。入院2009年2月12日入院血壓175/80mmHg，心肺查體無異常。反復(fù)后背部針刺痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)，無反酸、打嗝等。入院前日22時(shí)再發(fā)胸痛伴后背痛，持續(xù)不緩解。病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛入院后出現(xiàn)持續(xù)性前胸隱痛，間斷出現(xiàn)劇烈前胸、后背痛持續(xù)1小時(shí)以上，疼痛時(shí)多次心電圖均無STT改變。心肌標(biāo)志物多次復(fù)查心肌酶正常，肌鈣蛋白陰性。心電圖心電圖為竇性心動(dòng)過緩，無STT動(dòng)態(tài)改變。病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛心臟彩超無心梗征象，無右心負(fù)荷過重表現(xiàn)。胸部螺旋CT正常。血?dú)夥治鯬H7.419,PCO238.5mmHg,PO250mmHg,SO286%.D二聚體0.3mg/L心電圖無SIQIIITIII征。病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛增強(qiáng)螺旋CT排除主動(dòng)脈夾層、肺栓塞。病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛入院13天發(fā)現(xiàn)左前胸、后背沿肋間神經(jīng)走行部位出現(xiàn)紅色皰疹。明確診斷帶狀皰疹。對(duì)癥治療后疼痛緩解。帶狀皰疹，其主要特征就是簇集水泡，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，伴有明顯神經(jīng)痛。

病例6乘飛機(jī)后的心慌、氣短患者女，54歲。既往體健。入院前5天乘飛機(jī)1小時(shí)，下飛機(jī)后出現(xiàn)心慌、氣短，休息時(shí)即可出現(xiàn)，活動(dòng)后加重。查體頸靜脈怒張，心肺查體無異常。心電圖SIQIIITIII征。D二聚體4.0mg/L，血?dú)夥治鯬O245mmHg.病例6乘飛機(jī)后的心慌、氣短心電圖竇速，SIQIIITIII征,V1V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右束支傳導(dǎo)阻滯。D二聚體4.0mg/L，血?dú)夥治鯬O245mmHg.心臟彩超右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈收縮壓估測(cè)81mmHg。四肢靜脈彩超未發(fā)現(xiàn)血栓。肺栓塞心電圖增強(qiáng)螺旋CT雙肺較廣泛肺動(dòng)脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。明確診斷肺栓塞病例6：乘飛機(jī)后的心慌、氣短肺栓塞呼吸困難胸痛咯血（6）心肺復(fù)蘇無效.血壓頑固不能控制，靜滴硝普鈉情況下血壓仍為180/80mmHg。入院當(dāng)日2次上腹隱痛，伴反酸、打嗝，每次持續(xù)1小時(shí)左右，發(fā)作時(shí)心電圖無變化。心電圖為竇性心動(dòng)過緩，無STT動(dòng)態(tài)改變。（5）近期（1個(gè)月）胃腸道出血；長期控制不佳的高血壓、糖尿病，7年前CAG示三支病變，植入1枚支架。非冠狀動(dòng)脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適急性心包炎，心肌炎，早搏。入院13天發(fā)現(xiàn)左前胸、后背沿肋間神經(jīng)走行部位出現(xiàn)紅色皰疹。5mmHg,PO250mmHg,SO286%.（優(yōu)選）胸痛心肌梗死肺栓塞還是夾層缺血性胸痛（心絞痛或心肌梗死）其它疾病導(dǎo)致的心絞痛肥厚梗阻性心肌?。⊿tanfordB型，DeBakeyⅢ型。給予改善胃動(dòng)力、抑酸、保護(hù)胃黏膜治療后癥狀完全緩解。病例6乘飛機(jī)后的心慌、氣短增強(qiáng)螺旋CT雙肺較廣泛肺動(dòng)脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。心電圖SIQIIITIII征。增強(qiáng)螺旋CT雙肺較廣泛肺動(dòng)脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。II型PAU起源于升主動(dòng)脈，但夾層僅局限于升主動(dòng)脈；病例4持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對(duì)降壓藥無反應(yīng)的高血壓肺栓塞肺栓塞SIQIIITIII，V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置病例7上腹痛合并反酸、打嗝患者女，76歲。高血壓、糖尿病病史。反復(fù)劍突下疼痛20年，多于情緒激動(dòng)及勞累時(shí)誘發(fā)，含服硝酸甘油1數(shù)小時(shí)后緩解。曾于發(fā)作時(shí)心電圖檢查大致正常。入院前1個(gè)月外院CAG正常。此次入院前日疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)。入院當(dāng)日2次上腹隱痛，伴反酸、打嗝，每次持續(xù)1小時(shí)左右，發(fā)作時(shí)心電圖無變化。追問病史，既往不適也以上腹隱痛為主，食欲差，進(jìn)食少。胃鏡：胃潰瘍，十二指腸球部潰瘍。給予改善胃動(dòng)力、抑酸、保護(hù)胃黏膜治療后癥狀完全緩解。引起胸痛的主要疾病缺血性胸痛（心絞痛或心肌梗死）主動(dòng)脈夾層肺栓塞非冠狀動(dòng)脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適急性心包炎，心肌炎，早搏。其它疾病導(dǎo)致的心絞痛肥厚梗阻性心肌病胸部、肺部疾病1）胸部外傷；2）肋軟骨炎或肋間神經(jīng)痛；3）肺炎；4）自發(fā)性氣胸（1）癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.病例1持續(xù)胸骨后悶痛2小時(shí)伴ST段抬高入院前1個(gè)月外院CAG正常。此次入院前日疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)。2006年2月冠狀動(dòng)脈造影提示LAD、LCX病變并行支架植入。2）肋軟骨炎或肋間神經(jīng)痛；入院2009年2月12日溶栓治療的相對(duì)禁忌證心電圖SIQIIITIII征。病例4持續(xù)胸骨后劇痛伴后背痛及對(duì)降壓藥無反應(yīng)的高血壓增強(qiáng)螺旋CT雙肺較廣泛肺動(dòng)脈栓子形成并右肺下葉背段階段性梗死。其它疾病導(dǎo)致的心絞痛肥厚梗阻性心肌病5mmHg,PO250mmHg,SO286%.長期高血壓病史30余年。查體頸靜脈怒張，心肺查體無異常。長期未經(jīng)治療的高血壓，偶測(cè)血壓170/130mmHg。給予改善胃動(dòng)力、抑酸、保護(hù)胃黏膜治療后癥狀完全緩解。病例5高齡女性，反復(fù)胸部劇痛入院當(dāng)日1300打牌時(shí)突發(fā)胸骨后劇痛伴后背痛、出汗，持續(xù)2分鐘后略減輕，但持續(xù)不緩解。（1）癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，