隱匿性消化道出血的原因、診斷和治療課件

隱匿性消化道出血的原因、診斷和治療（Theetiology,diagnosisandtherapyofOGIB）山東大學(xué)齊魯醫(yī)院高艷景一、概念

不明原因消化道出血(obscuregastrointestinalbleeding，OGIB)是指常規(guī)的消化道內(nèi)鏡(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡檢查)和X線小腸鋇劑檢查（口服鋇劑或鋇劑灌腸造影）或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。1.分類隱性出血-----反復(fù)發(fā)作的反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和大便隱血

實(shí)驗(yàn)陽性；顯性出血-----黑便、血便或嘔血等肉眼可見的出血2.OGIB-----相對(duì)的概念，包括兩層含義：①對(duì)于一開始診斷為OGIB，經(jīng)后來多種診斷方法的應(yīng)用，成為病因明確的出血性疾病，即不再是OGIB了；②不同時(shí)期、不同技術(shù)水平對(duì)OGIB的診斷及概念會(huì)有不同，OGIB的定義、發(fā)生率、疾病譜等也會(huì)變化。另外，隨著時(shí)間的推移、經(jīng)驗(yàn)的積累、環(huán)境的變化等，OGIB中也會(huì)出現(xiàn)我們今天還不認(rèn)識(shí)的一些新的疾病二、病因OGIB占消化道出血的3％～5％，可來自整個(gè)消化道，其中小腸出血約占OGIB的70%。按內(nèi)鏡檢查可到達(dá)部位可將OGIB分成上、中、下消化道出血。

國外文獻(xiàn)報(bào)道小腸出血的常見原因是血管形成異常，小腸腫瘤其次，GaracBM等報(bào)道，40歲以下小腸出血病人，小腸腫瘤、憩室及克羅恩病是引起出血的主要原因，而40歲以上病人血管畸形及非甾體類抗炎藥所致腸病是其主要原因FilipponeA,CianciR,MilanoA,etal.AbdomImaging,2008,33:398-406.RajuGS,GersonL,DasA,etal.Gastroenterology,2007,133:1697–1717.GaracBM,FreirePA,BritoJB,etal.Radiographics,2010,30:235-252

例數(shù)（%）性別年齡（歲）平均病程（d）腹痛例數(shù)男a（%）女a(chǎn)（%）≤40>40腫瘤b42（58.3）24（52.2）18（69.2）53728316炎癥9（12.5）8（17.4）1（3.8）366204血管畸形7（9.7）7（15.2）0（0.0）252040憩室7（9.7）5（10.9）2（7.7）341003克羅恩病3（4.2）1（2.2）2（7.7）301332其它病變c4（5.6）1（2.2）3（11.5）134511合計(jì)724626175526表示：空回腸出血的病因與一般資料（中國）注：a病因構(gòu)成比比較，P﹤0.05。

我們的資料表明：山東省在1998～2008年間因空回腸出血住院并確診的72例病人中，腫瘤占58.3%（42/72），居病因首位，其他依次分別是炎癥12.5%(9/72)，血管病變與憩室各占9.7%(7/72)。圖1示.空回腸出血部位與腫瘤關(guān)系

圖2示：

出血部位與血便顏色檢查方法腫瘤炎癥憩室血管畸形克羅恩病其它總計(jì)（n）膠囊內(nèi)鏡75120217小腸鏡2000002小腸氣鋇造影1040005選擇性動(dòng)脈造影4020017手術(shù)探查結(jié)腸鏡2804000501210392表一示：各種檢查方法的確診例數(shù)三、診斷方法與評(píng)價(jià)

（一）病史和體格檢查對(duì)OGIB患者首先應(yīng)仔細(xì)詢問病史(包括目前癥狀、既往史、用藥史、家族史等)。如果患者有消瘦或梗阻癥狀，提示小腸疾病的可能性大；而老年患者如有腎病或結(jié)締組織病等，則血管病變的風(fēng)險(xiǎn)較高。詳細(xì)可靠的病史和體格檢查有助于減少漏診率。

（二）、內(nèi)鏡檢查1.常規(guī)內(nèi)鏡檢查：胃鏡內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡檢查，為OGIB初步檢查2.膠囊內(nèi)鏡（capsuleendoscopy，CE）：目前，CE已成為小

腸疾病的一線檢查技術(shù)和OGIB的診斷的主要方法

對(duì)OGIB的診斷率約為62%3.雙氣囊小腸鏡(Double-balloonenteroscopy，DBE)可檢查全小

腸，對(duì)OGIB的診斷率約為43%-75%1．全小腸鋇劑造影(smallbowelfollow—through，SBFT)：SBFT對(duì)OGIB的診斷率不高，且假陰性率較高。2．小腸鋇劑灌腸：小腸鋇劑灌腸是經(jīng)口或鼻插管至近端小腸后將鋇劑導(dǎo)人，對(duì)小腸進(jìn)行攝片和透視的方法。其對(duì)OGIB的診斷率為10％～21％。3．血管造影：血管造影是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，有助診斷顯性O(shè)GIB(出血速率大于0．5ml／min)，診斷率約40%左右。血管造影定位相對(duì)準(zhǔn)確，且能直接進(jìn)行血管栓塞治療，止血率高，但出血復(fù)發(fā)率也高。4．CT和MRI：螺旋CT血管造影是一項(xiàng)新興的檢查技術(shù)，可將導(dǎo)管插至腹主動(dòng)脈并注入造影劑，如造影劑外滲至腸腔內(nèi)形成大片高密度區(qū)，即可確定出血位置。(三)影像學(xué)檢查

(四)核素掃描核素掃描有助診斷顯性O(shè)GIB(出血速率保持在0．1～0．4ml／min)。可采用99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞或99mTc標(biāo)記的膠體硫進(jìn)行掃描，前者更為常用。通過核素掃描可以大致定位出血點(diǎn)，但有一定的假陽性率及假陰性率，需要鑒別血池區(qū)積血是否為原發(fā)出血灶。（五）外科手術(shù)和術(shù)中內(nèi)鏡檢查

剖腹探查結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡檢查是OGIB最后的檢查方法和治療手段，聯(lián)合術(shù)中內(nèi)鏡后其確診率則可提高到50%～100%四、0GIB診斷流程1.初步判斷出血部位與性質(zhì)，是隱性出血還是顯性出血?a.隱性出血：可先行常規(guī)內(nèi)鏡、小腸鋇劑檢查b.對(duì)顯性出血：先常規(guī)內(nèi)鏡檢查，后小腸CT成像或造影、核素掃描和(或)血管造影檢查較好，可為一線檢查。2.若檢查結(jié)果為陰性，可行膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡等二線檢查，以進(jìn)一步明確小腸有否病變；3.如經(jīng)各種檢查仍為陰性，臨床上有明顯出血，危及生命，應(yīng)與外科協(xié)商行剖腹探查加術(shù)中內(nèi)鏡檢查圖3示：OGIB的處理原則陳**，男，64歲，住院號(hào)：1105794*，2011.11.03.因大量嘔血、黑便轉(zhuǎn)入齊魯醫(yī)院，我院第二次常規(guī)胃鏡檢查，診斷：1.胃潰瘍，2.Dieulafoy病(SLE患者，女34,下腹痛、腹瀉、體重下降、貧血和OB陽性。圖4A：CT腸期顯示腹水和小腸壁水腫)Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica(SLE患者，女34,下腹痛、腹瀉、體重下降、貧血和OB陽性。圖4B：CT腸期顯示腹水和小腸壁水腫和小腸攀)Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica放射性腸炎，72歲女患者，曾患宮頸癌，腹部絞痛并不明原因貧血.圖5A.CT小腸成像(MIP)腸期顯示:回腸管腔狹窄Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica放射性腸炎，72歲女患者，曾患宮頸癌，腹部絞痛并不明原因貧血.圖5B.CT小腸成像(MIP)腸期顯示:回腸壁增厚并強(qiáng)化、管腔狹窄.Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica53歲男性患者，OB陽性。圖6A..CT小腸成像（MIP）腸期顯示:空腸息肉樣病變(冠狀面).

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica53歲男性患者，OB陽性。圖6A示.小腸CT(MIP)顯示空腸息肉樣病變（矢狀面）.Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica92歲男性，胃腸間質(zhì)瘤患者、OB陽性。

圖7A示.小腸CT腸期顯示：動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的回腸末端Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmericaGra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica92歲男性，胃腸間質(zhì)瘤患者、OB陽性。圖7B示.小腸造影CT顯示：由外生腫瘤造成的動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的回腸末端和肝臟轉(zhuǎn)移瘤，外科手術(shù)后證實(shí)60歲男性腺癌患者，伴有貧血和亞急性腸梗阻圖8A.小腸造影CT冠狀位(MIP靜脈期)顯示：近端空腸壁局部增厚并擴(kuò)張Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica60歲男性腺癌患者，伴有貧血和亞急性腸梗阻圖8B.小腸造影CT矢狀位(MIP)靜脈期顯示：近端空腸壁局部增厚、狹窄并擴(kuò)張。外科手術(shù)證實(shí)腺癌.Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica69歲男性患者，空腸橫結(jié)腸吻合術(shù)后。圖9A.CT平掃顯示:橫結(jié)腸攀內(nèi)大量凝滯的血液Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica69歲男性患者，空腸橫結(jié)腸吻合術(shù)后。圖9B：強(qiáng)化CT動(dòng)脈期顯示橫結(jié)腸攀內(nèi)大量凝滯的血液Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica69歲男性患者，空腸橫結(jié)腸吻合術(shù)后。圖9C：強(qiáng)化CT靜脈期顯示橫結(jié)腸攀內(nèi)大量凝滯的血液Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica69歲男性患者，空腸橫結(jié)腸吻合術(shù)后。圖9D.CT(MIP)顯示:橫結(jié)腸攀內(nèi)大量凝滯的血液Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica69歲男性患者，空腸橫結(jié)腸吻合術(shù)后。圖9E.CT(MIP)顯示:流向橫結(jié)腸攀內(nèi)的血液Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica71歲男性患者，結(jié)腸鏡因大量出血檢查未發(fā)現(xiàn)病變。圖10A.平掃CT顯示:大量液體充滿結(jié)腸攀內(nèi)

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica71歲男性患者，結(jié)腸鏡因大量出血檢查未發(fā)現(xiàn)病變。圖10B.強(qiáng)化CT腸期顯示出血在降結(jié)腸內(nèi)，手術(shù)證實(shí)為大血管病變

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica59歲，男，患有空腸靜脈曲張伴黑便和貧血。圖11A.強(qiáng)化CT靜脈期顯示：腸系膜上靜脈血栓形成并可見迂曲、擴(kuò)張的空腸靜脈

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica59歲，男，患有空腸靜脈曲張伴黑便和貧血。圖11B:強(qiáng)化CT靜脈期（冠狀面）顯示更加明顯的空腸壁迂曲、擴(kuò)張的空腸靜脈

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica主動(dòng)脈腸瘺患者，男，73歲。為主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后，伴有急性貧血和黑便。圖12A.強(qiáng)化CT動(dòng)脈期顯示：圍繞主動(dòng)脈修復(fù)物可見炎癥改變和氣體Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica主動(dòng)脈腸瘺患者，男，73歲。為主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)后，伴有急性貧血和黑便。圖12B.強(qiáng)化CT靜脈期顯示：圍繞主動(dòng)脈修復(fù)物可見炎癥改變和氣體并可見十二指腸第四段緊鄰主動(dòng)脈并有瘺道形成

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica間歇性直腸出血患者，男、75歲，99mTc-labeledRBC注射后核素動(dòng)態(tài)顯像顯示：圖13A：30分鐘顯像Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica間歇性直腸出血患者，男、75歲，99mTc-labeledRBC注射后核素動(dòng)態(tài)顯像顯示：圖13B：2小時(shí)顯像Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica間歇性直腸出血患者，男、75歲，99mTc-labeledRBC注射后核素動(dòng)態(tài)顯像顯示：圖13C：3小時(shí)顯像，可見左下象限遠(yuǎn)端小腸部位的間歇性出血Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica間歇性直腸出血患者，男、75歲，99mTc-labeledRBC注射后核素動(dòng)態(tài)顯像顯示：圖13D：4小時(shí)顯像，可見左下象限遠(yuǎn)端小腸部位的間歇性出血Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica

79歲、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素動(dòng)態(tài)顯像顯示。圖14A：1小時(shí)顯像Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica

79歲、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素動(dòng)態(tài)顯像顯示。圖14B：2小時(shí)顯像Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica79歲、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素動(dòng)態(tài)顯像顯示。圖14C：3小時(shí)顯像Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica

79歲、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素動(dòng)態(tài)顯像顯示。圖14D：4小時(shí)顯像

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.79歲、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素動(dòng)態(tài)顯像顯示。圖14E：5小時(shí)顯像

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.

79歲、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素動(dòng)態(tài)顯像顯示。圖14F：6小時(shí)顯像，可見回腸腔內(nèi)不斷增高的放射性活性，診斷回腸出血Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica79歲、女性患者，伴有黑便。99mTc-labeledRBC注射后核素動(dòng)態(tài)顯像顯示。圖14G：7小時(shí)顯像，可見回腸腔內(nèi)不斷增高的放射性活性，診斷回腸出血

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica活動(dòng)性消化道出血患者，女.67歲，內(nèi)鏡檢查陰性。圖15A：胃十二指腸動(dòng)脈選擇性造影顯示有造影劑進(jìn)入十二指腸內(nèi)，證實(shí)十二指腸出血Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica活動(dòng)性消化道出血患者，女.67歲，內(nèi)鏡檢查陰性。胃十二指腸動(dòng)脈內(nèi)植入鋼圈止血圖15B：胃十二指腸動(dòng)脈選擇性造影顯示出血停止

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.活動(dòng)性消化道出血患者，女.67歲，內(nèi)鏡檢查陰性。胃十二指腸動(dòng)脈內(nèi)植入鋼圈止血圖15C：腹腔動(dòng)脈造影顯示出血停止

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.活動(dòng)性便血患者，男82歲。圖16A：結(jié)腸鏡見右半結(jié)腸內(nèi)大量血液，未明確病因。Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.活動(dòng)性便血患者，男82歲。結(jié)腸鏡見右半結(jié)腸內(nèi)大量血液，未明確病因。圖16B：選擇性回結(jié)腸動(dòng)脈造影可見造影劑進(jìn)入結(jié)腸腔內(nèi)

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica.活動(dòng)性便血患者，男82歲。結(jié)腸鏡見右半結(jié)腸內(nèi)大量血液，未明確病因。圖16C：植入鋼圈后選擇性回結(jié)腸動(dòng)脈造影可見出血停止

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者(Osler-Weber-Rendusyndrome)，男、45歲，伴有貧血，出血，和口腔毛細(xì)血管擴(kuò)張。圖17A：腸系膜動(dòng)脈造影可見結(jié)腸小毛細(xì)血管擴(kuò)張和大的血管異常

Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者(Osler-Weber-Rendusyndrome)，男、45歲，伴有貧血，出血，和口腔毛細(xì)血管擴(kuò)張。圖17A：腸系膜動(dòng)脈造影可見結(jié)腸小毛細(xì)血管擴(kuò)張和大的血管異常Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica膠囊內(nèi)鏡Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmericaOGIB患者，圖18A：膠囊內(nèi)鏡顯示小腸血管發(fā)育異常（angiodysplasias）Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmericaOGIB患者，圖18B：膠囊內(nèi)鏡顯示小腸血管發(fā)育異常（angiodysplasias）Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmericaOGIB患者，圖18C：膠囊內(nèi)鏡顯示小腸潰瘍Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmericaOGIB患者，圖18D：膠囊內(nèi)鏡顯示空腸腫瘤Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica雙氣囊小腸鏡和單氣囊小腸鏡.4個(gè)OGIB病人，圖19A：小腸鏡顯示血管發(fā)育異常（angiodysplasias）Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica4個(gè)OGIB病人，圖19B：小腸鏡顯示血管發(fā)育異常氬氣治療后（angiodysplasias）Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica4個(gè)OGIB病人，圖19C：小腸鏡顯示回腸潰瘍Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica4個(gè)OGIB病人，圖19D：小腸鏡顯示空腸腺癌Gra?aBMetal.Radiographics2010;30:235-252?2010byRadiologicalSocietyofNorthAmerica五、治療1.支持治療2.藥物治療.a.雌激素／孕激素聯(lián)合治療：每日炔雌醇0.05mg+炔諾酮lmg，連續(xù)6個(gè)月，未能證實(shí)療效b.生長抑素治療。奧曲肽0．05mg皮下注射，q12h．

連續(xù)1～2年，再出血率顯著低于安慰劑組c.沙利度胺(反應(yīng)停)。其作用機(jī)制與沙利度胺的抗血

管生成作用有關(guān)3.內(nèi)鏡下治療---對(duì)DBE檢查發(fā)現(xiàn)病變者，可同時(shí)治療小腸血管損害且維持緩解時(shí)間較長。4.血管造影下栓塞等治療---主要適于OGIB急性

大出血者。5.病因治療---主要治療。

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果