肝病學會肝硬化靜脈曲張及出血處理課件

肝病學會肝硬化靜脈曲張及出血處理_海南瓊島醫(yī)院肝病學會肝硬化靜脈曲張及出血處理_海南瓊島醫(yī)院肝病學會肝硬化靜脈曲張及出血處理_海南瓊島醫(yī)院肝硬化靜脈曲張及靜脈曲張出血預防和處理海南中醫(yī)藥硏究所附屬瓊島醫(yī)院肝病中心靜脈曲張的自然史◆胃食管靜脈曲張是關糸最密切的門體側(cè)枝循環(huán),因為其破裂會導致靜脈曲張出血,是肝硬化最常見的致死性并發(fā)癥◆肝硬化患者將近50%會出現(xiàn)胃食管靜脈曲張,其出現(xiàn)與肝病的嚴重度相關(表2);而Childa級患者只有40%有靜脈曲張,Childc級患者則為85%◆原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期,甚至在沒有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲張性出血一、引言高中階段的學生有必要學習國畫，同時隨著新課程改革浪潮的到來，學生在教學中的主體地位越來越受到人們的關注。新課改強調(diào)“自主、合作、探究”的教學方式，呼喚與之相適應的新教學組織形式的誕生。在新課改實踐中，我們應該形成多樣化的教學組織形式，實現(xiàn)同步教學、小組教學和個別教學的最優(yōu)組合，構(gòu)建氣氛民主、便于交流的開放性課堂，真正體現(xiàn)以人為本的新課程理念，改變教師對課堂的壟斷地位。魯迅先生說過：只有民族的，才是世界的。中國傳統(tǒng)文化是中華民族精神財富的總和，是歷代先民智慧的結(jié)晶，是現(xiàn)實中國的精神母體，是中國歷史積淀的靈魂，它孕育并影響著我們民族的未來。著名科學史家貝爾納曾說：中國在許多世紀以來，一直是人類文化和科學的巨大中心之一。中國的傳統(tǒng)文化博大精深，是承載中華民族精神和感情的載體，是維系國家統(tǒng)一、民族團結(jié)的基礎，因此在保護和傳承傳統(tǒng)文化上意義深遠。乘著課程改革的春風，目前我們的課堂教學呈現(xiàn)出欣欣向榮、生機勃勃的喜人景象：教學由重“教”向重“學”轉(zhuǎn)變，學生的主體地位逐步得到落實，學生的學習方式正在發(fā)生變革，課堂充滿小組協(xié)作學習的“聲音”，研究性學習得到重視……這些變化是前所未有的，標志著教學課程改革的新突破。高校的中國畫教學又該怎樣結(jié)合課程改革，以及在此過程中間怎樣進行文化傳承？這些都是我們所要面對、必須解決的問題，也是廣大院校中國畫教師所共同面對的問題，解決好這個問題，對當前美術(shù)教育教學工作是非常有幫助的。中國畫是中國傳統(tǒng)民族繪畫的統(tǒng)稱，也稱國畫或水墨畫。它以墨為主要顏料，以水為調(diào)和劑，以毛筆為主要工具，以宣紙和絹帛為載體的具有民族特色的特有畫種。它植根于華夏濃厚的文化沃土之中，跨越不同的時空，經(jīng)歷萌芽、發(fā)展、成熟、創(chuàng)新、再發(fā)展的諸多不同階段，形成了融匯民族文化素養(yǎng)、思維方式、審美意識和哲學觀念的完整的藝術(shù)體系。它與西方的油畫形成了兩座并峙的藝術(shù)高峰。我很喜歡中國畫，應為它總蘊含著淡淡的意境令人百看不厭。它的“抒情”不是直接抒發(fā)出來或直接吶喊出來的，是通過“景”間接暗示出來的，所以它的形象性特別強，讓人回味無窮。唐寅（1470―1523），字伯虎，一字子畏，號六如居士、桃花庵主、逃禪仙史等。吳（今江蘇蘇州）人。出身于商人家庭，居吳趨坊，和文徵明同歲而略長數(shù)月。少有俊才，博雅多識，與張靈友善。初學畫于周臣，后與文徵明、祝允明、徐禎卿結(jié)交，人稱“吳中四才子”。二十九歲時由諸生舉應鄉(xiāng)試，得第一名解元，名聲大噪，故人稱唐解元。翌年，因牽涉科場舞弊案，被罷官為吏，自后灰心仕途，終日詩酒，或漫游名山大川。自刻印章“江南第一風流才子”，以賣畫為生。曾應江西寧王朱宸濠之請，聘往南昌，因不慣藩府生活，不久辭歸。在繪畫上，他是一個取材廣博的畫家。山水多取法于南宋李唐、劉松年，一變斧劈皴為細長清勁線條皴法，并兼及元人法。畫人物工筆，寫意俱佳。畫花鳥喜用水墨，清雋峭利，有別于同時代的其他畫家。與沈周、文徵明、仇英合稱“明四家”。兼善書法，工詩文。晚年好禪學，。思想趨向解脫頹放。自號“六如居土”（謂人生如幻、夢、泡、影、露、電），著有《六如居士全集》。二、中國傳統(tǒng)文化的繼承與中國畫追根溯源，我們先要了解一下“文化”的概念。“文化”是一個古老而又年輕的詞語，古往今來，對于“文化”的診釋很多。中國權(quán)威辭書《辭?！穼ξ幕尼屃x是這樣的：“從廣義來說，指人類社會歷史實踐過程中所創(chuàng)造的物質(zhì)財富和精神財富的總和。從狹義來說，指社會的意識形態(tài)，以及與之相適應的制度和組織機構(gòu)?！薄拔幕币辉~德語是Kultur，英語是Culture，兩者都源于拉丁文Culture，其原義是指耕種和植物培育，后來由物質(zhì)生產(chǎn)領域拓展到精神領域。中國繪畫是東方繪畫中的奇葩。畢加索曾說：據(jù)我所知，世界上有四個國家的藝術(shù)最具魅力和影響力，一是埃及，一是印度，另外是中國和日本，而日本的藝術(shù)又大多源于中國。作為傳統(tǒng)文化之一的中國畫，在長期的歷史發(fā)展中，中國傳統(tǒng)繪畫經(jīng)歷了漫長的時間的考驗，而且是綿延了五千年的鮮活的生命體。傳神寫照的人物畫、意境深遠的山水畫、意味雋永的花鳥畫構(gòu)成了燦爛輝煌的中國畫。給我印象深刻的是這樣的文字：時間綿延，昔日輝煌，今朝燦爛，明天錦繡，異彩紛呈，獨殊東方。唐張彥遠《歷代名畫記》中這樣說：夫畫者，成教化，助人倫，窮神變，測幽微，與六籍同功，四時并運。中國傳統(tǒng)繪畫，是基于中華民族深厚的文化土壤中，融合和中華民族獨特的文化素養(yǎng)、審美意識、思維方式、美術(shù)思想和哲學觀念，從而形成了一個完整獨立的藝術(shù)體系。對于我們每一個愛好中國畫的人來說，中國繪畫無疑是一座巨大的文化寶庫，一幢輝煌的藝術(shù)殿堂。我們應該帶著仰視的、無比崇敬的心情去領悟、去解讀、去品讀、去學習，指導學生繼承傳統(tǒng)，了解和認識中國畫，熟知其特點和藝術(shù)規(guī)律，使學生成為各方面都很豐富的、修養(yǎng)全面的最優(yōu)秀的人才。三、中國畫高中教學的現(xiàn)狀分析不斷進步與發(fā)展中的美術(shù)教育，是一門必不可少的學科。中國畫作為民族繪畫，屬于傳統(tǒng)文化中間的精神文化，在發(fā)展過程中改變了師徒制的傳統(tǒng)教學模式。傳統(tǒng)的中國畫教學是典型的師徒制，師父教徒弟，徒弟的數(shù)量一般較少，較之現(xiàn)代的學校班級授課，學生數(shù)量遠遠超過很多很多。成語“青出于藍”就是比喻學生超過老師或后人勝過前人，徒弟比師父更有成就。但在這中間是以師父的“教”為主的，徒弟只是“旁觀者”，沒有或者很少有“反駁”的機會，只是在學，在模仿師父的技藝。學習的時間一般較長，明顯長于現(xiàn)今的學院教學。客觀地說，在傳統(tǒng)的師徒制中，學生的主體地位根本無從談起。但其中也有可取之處，如師父帶徒弟時間較長，徒弟學得較扎實;徒弟人數(shù)少，這樣有更多的時間和師父交流，因而能夠掌握更多。從其效果這方面來看還是有道理的。教師（師父）也有更多的機會和精力來教學生（徒弟），故“出藍”者亦為數(shù)不算少。目前國內(nèi)的研究生導師制，就是類似于先前的師徒制。另外，在師徒制教學中，更注重“身教”及“意會”，這也許是因為中國繪畫藝術(shù)受儒、道、佛等思想的影響，只可意會不可言傳?！澳榛ㄒ恍Α笔降囊鈺?、意念相通，這和中國畫講究意境、講求寫意是分不開的，這也是中國畫區(qū)別與其他繪畫的一個顯著的特征之一。目前師范學校的中國畫教學在課程設置和教學時間安排方面存在一些問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。（一）教學資源：“生多師少”當前的教育情況（側(cè)重于中國畫教學），一般大中專院校的中國畫課堂教學存在的問題還是有的。在大學選修中國畫課堂上，班級學生數(shù)量比較多，國畫專業(yè)課教師只有一人，由于中國畫的專業(yè)特殊性，很多都是需要教師示范演示來展開教學的都沒法實現(xiàn)。（二）文化修養(yǎng)：“營養(yǎng)不均”學生對中國畫作品的鑒賞方面能力較弱，這其實是一個由來已久、并不新鮮的問題。美術(shù)距離學生有多遠？這個問題比較難以回答。因為他們在中學美術(shù)課經(jīng)常被其他課程所占據(jù)，而且是被默許的，很多學校因為迫于升學的壓力，只好占用美術(shù)課、音樂課、體育課或者是其他類似的“副課”。在有些地方，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)中學，很多學生在升入高中之后，就再也沒有上過美術(shù)課。上海市美術(shù)教育專業(yè)委員會副會長王立人表示：當前的教育是功利實用的教育，以升學考試為最終目標。在這樣的情況之下，美術(shù)課只能被“犧牲”。通過課堂提問發(fā)現(xiàn)，學生對中國古代文學，如先秦古詩、唐詩宋詞元曲及畫論等了解不多。造成這方面問題的原因是多方面的。學生所學科目較多，當然這并非主要的問題，這一方面可以提高學生各方面的能力，綜合素質(zhì)較強，另一方面又造成另外一個問題：由于所學科目較多，最終只能是蜻蜓點水、淺嘗輒止。這正如一個硬幣的兩面，必然是同時存在的，我們只能盡力做到趨利避害，對于大多數(shù)學生，只要他們做到合理安排時間，學會統(tǒng)籌規(guī)劃，就完全可以學到很多知識。在中國畫教學過程中，一方面要挖掘和繼承優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化，另一方面還要像林則徐先生所說的“睜開眼睛看看世界”，此外還需要“拿來主義”，借鑒國外的優(yōu)秀文化。他山之石，可以攻玉，只要是有用的、可用的，就可以借來使用，推陳出新。在日益全球化、國際化、信息化的今天，中國人應義不容辭地承擔起傳承文化的責任，保持中華民族鮮明的文化特征，借鑒前人智慧，提高自身人文素質(zhì)。這就要求我們在學習中國畫的過程中要學會正確對待文化遺產(chǎn)，要體現(xiàn)出歷史意識、民族意識、時代意識和世界意識。以批判、繼承文化遺產(chǎn)的目的，在于能夠去創(chuàng)造我們民族的新文化，因為，“繼承性―不僅是人類文化進步的重要的源泉，而且是社會各個方面發(fā)展的必要條件”。我們的中國畫教學應該緊緊抓住兩個方面：一個是傳統(tǒng)，一個是現(xiàn)代。對于中國畫這一傳統(tǒng)繪畫來說，要走向世界，首先要去看世界、了解世界。應當做到把科學發(fā)展觀滲透于中國畫教學之中，沿著先進文化的發(fā)展方向。借用下面的文字作為本文的結(jié)尾：回眸傳統(tǒng)，去粗取精，去偽存真，借古開今;面對當代，轉(zhuǎn)型接軌，交流互動，全面發(fā)展;展望未來，再創(chuàng)輝煌，刷新時代，彪炳寰宇。提問是否有效，直接關系到課堂教學的優(yōu)劣與成敗。但綜觀目前的課堂教學，提問有效性缺失的現(xiàn)象普遍存在：有的問點隨意，缺乏目的；有的問題膚淺，缺乏思維深度；有的問法呆板，缺乏技巧；有的不考慮時機，機械發(fā)問；有的習慣于包辦代替，不重視學生提問能力的培養(yǎng)。在初中語文教學中，只有科學地提出問題，找出疑問，才有可能激發(fā)學生學習興趣，啟發(fā)學生進行思維，這就要求教師應設計好課堂提問。課堂教學中如何精心提問，應該從多方面進行：1.盡力引領學生參與提問教學過程是師生不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的過程。因此，在課堂教學中，不僅僅是教師提問，學生回答，教師還應該有目的地創(chuàng)設一定情景，促使學生提出問題，老師和其他學生作答。啟發(fā)學生學會發(fā)現(xiàn)問題，善于提出問題，引導學生積極主動參與到整個教學活動中來，形成師生互動，能使學生自我檢查和自我調(diào)整，有利于"教學相長"和學生潛能的發(fā)揮。我們要使課堂真正成為提高學生素質(zhì)的主要渠道，就應該讓學生積極主動地參與課堂提問，會提問，提好問。在教學實踐中，學生不是不能提出問題，而是不敢提問，究其原因是多方面的，但其中很重要的點是學生怕自己的提問得不到教師和同學的認可，或許學生自信心不足，沒有提問的勇氣。因此在教學中教師應為學生創(chuàng)設良好的氣氛，以鼓勵學生提問，對學生的表揚越及時，效果越好，激勵作用也就越大。通過提問，老師讓學生把握課文的重點和難點，更好地幫助學生加深對課文內(nèi)容的理解，啟發(fā)他們積極思考，激發(fā)他們參與動機，變"要我學"為"我要學"，就會大大提高語文課堂學習的有效性。在教學中，教師要善于捕捉時機，對每一個提出問題的學生充分的肯定，促使他們充滿自信心，對問題提得好的學生，還要倡導全班同學向他學習。除此之外，還可以采用一些分角色游戲。如："答記者問"、"今天我做主人了"等，使學生輕松愉快地參與課堂提問，并評選出最優(yōu)秀的小記者，還可以單獨組織一些小型的評比活動。如：對提問積極的學生進行評比，從而引發(fā)人人爭先進、大膽發(fā)言、踴躍提問的良好風氣。2.圍繞重難點準確提問課堂提問的語言要有的放失，因材施教。教師必須根據(jù)教學內(nèi)容和目的選擇恰當?shù)奶釂柗绞?，并設計好提問程序，確立好提問重點，切勿一節(jié)課里提許多問，生怕學生聽不懂，從而放棄了教學的重點、難點、易混點。這就要求在備課時要想到學生的聽課、教師的講課質(zhì)量對學生的學習起著舉足輕重的作用。因此要注意從學生聽課的角度苦心捉摸每堂課的重點、難點，設計課堂提問?，F(xiàn)行語文教材深入淺出，可讀性很強。如果教師照本宣科，平鋪直敘地提問，學生就會感到索然無味。這就需要教師根據(jù)文本特征，有重點的設計問題，或設計問題反映重點。避免所提的問題太直太露，要做到直題曲問，以激發(fā)學生的興趣和主動求知的熱情。提的問題，經(jīng)過學生的思考和教師的點撥，學生便能幡然頓悟，從而活躍了學生的思維，提高了學生分析問題的能力，并形成良好的課堂氣氛。學生在掌握了課本知識后，對重點需要進行鞏固，而重復提問又容易引起學生疲勞與反感，成為無效提問。因此，教師可以從不同的角度，用不同的方式設計問題，反映重點。比如學習《長征》一文后，可以設計問題：在本文的古詩詞語中，你知道哪些詞語在語境中表現(xiàn)了詩人怎樣的情感？你還知道歷史上紅軍的哪些感人的故事？長征中的紅軍精神對你有哪些影響？等等。這些在原有知識基礎上的提問，可以讓學生想得更深，想得更廣，也容易激起學生的思考和回答積極性。3.關注不同學生，有區(qū)別地提問學生作為獨立的個體，具有自己獨特的個性，在學習過程中，思維的方式，理解的層次，注意力的落點等方面，都存在著差異。因此，教師一定要注意這個差異精心設計提問，使每個學生都有表現(xiàn)的機會，都能得到充分地發(fā)展。如：我們在學習課文之前，可這樣提問："你想知道些什么？"在學習課文之后，問："你懂得了什么？""你還想知道什么？"這樣，對自己提出的問題，學生會更加樂意去尋找答案。課堂提問給學生提供了發(fā)表意見的機會，使它們能面對教師和同學，用自己的語言表達對所提問題的理解和看法。如《兩小兒辯日》是一篇文言文，教學本文我設計了這樣的問題："你能用現(xiàn)代科學知識解答兩小兒提出的問題嗎？"學生先讀課文，然后展開討論，很多同學舉手發(fā)言，說出了自己一點或幾點的看法。最后教師總結(jié)："地球在自轉(zhuǎn)的過程中，一面轉(zhuǎn)過去面對著太陽時，天氣就慢慢熱起來，背對著太陽就涼一些，這就是早上涼，中午熱的緣故。實際上地球與太陽始終保持一定距離。"通過問答，既可使學生逐步學會熟練地、有條理地組織語言的能力，又可以鍛煉學生思維的靈活性和與之相應的語言的準確性和敏捷性，從而提高語言的表達能力。這時課堂提問應注意：對知識面窄、學習差和性格內(nèi)向的學生，提問要簡單些，注意給他創(chuàng)設一種合適的氣氛，鼓勵他們大膽地回答問題。如果回答錯了，也不要挑剔其弊端；對理解能力強，學習成績好的學生，設問題可以難一點。老師正確引導了這些學困生，使他們感到自己也是課堂的主人。這樣經(jīng)過"提出問題"，"思考準備"兩個環(huán)節(jié)，培養(yǎng)學生的思維能力和表達能力，培養(yǎng)良好的學習習慣。4.節(jié)外生枝，拓展式提問"節(jié)外生枝"教語文，也就是在研究文本的基礎上，促成課堂教學知識與課外生活知識的鏈接，策動各種教學形式與活動形式再生成，在這樣的情境中產(chǎn)生新問題，解決新問題，培養(yǎng)學生的思維品質(zhì)、探究精神。"節(jié)"就是課內(nèi)知識，"枝"就是在聯(lián)系課內(nèi)知識基礎上拓展開來的其他知識與問題。通過"節(jié)外生枝"體現(xiàn)語文的綜合性、實踐性特征，豐富語文課堂教學的內(nèi)容，最大程度地開掘出語文課程豐富的資源。可以從續(xù)寫情節(jié)、比較主題、評說思想、學科滲透、聯(lián)系生活。等角度設計拓展的問題。如學習陸游《卜算子·詠梅》，我們可以呈現(xiàn)其另一首毛澤東的《卜算子·詠梅》，引導學生比較相同主題的不同寫法，從而在對比閱讀中培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力。還可以圍繞"詠梅"主題作積累型拓展。可以問：古代詩文中還有哪些寫詠梅的詩句？以此來調(diào)動學生的知識積累，激活學生的思維。課堂提問，既要講究科學性，又要講究藝術(shù)性。好的提問，能激發(fā)學生學習語文的興趣，激活學生的思維，引領學生在語言王國里遨游；好的提問，需要我們教師要做有心人，問題要設在重點處、關鍵處，疑難處，這樣，就能充分調(diào)動學生思維的每一根神經(jīng)，就能極大地提高語文課堂的教學效率。肝硬化靜脈曲張及靜脈曲張出血預防和處理海南中醫(yī)藥硏究所附屬瓊島醫(yī)院肝病中心靜脈曲張的自然史◆胃食管靜脈曲張是關糸最密切的門體側(cè)枝循環(huán),因為其破裂會導致靜脈曲張出血,是肝硬化最常見的致死性并發(fā)癥◆肝硬化患者將近50%會出現(xiàn)胃食管靜脈曲張,其出現(xiàn)與肝病的嚴重度相關(表2);而Childa級患者只有40%有靜脈曲張,Childc級患者則為85%◆原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期,甚至在沒有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲張性出血自然史◆無靜脈曲張的患者每年以8%的速度出現(xiàn)靜脈曲張,開始內(nèi)鏡篩檢時沒有靜脈曲張的肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張的最強預測因子是HVPG>10mmHg(正常的HVPG為3-5mmhg)◆靜脈曲張小的患者每年以8%的速度發(fā)展成大的靜脈曲張自然史◆靜脈曲張出血每年發(fā)生率5%-15%◆出血最重要的預測因子是曲張靜脈的大小,有大的靜脈曲張的患者首次出血(每年15%)風險最高?！舫鲅钠渌A測因子是肝硬化失代悽(Childb/C)和內(nèi)鏡下紅色條紋征?！綦m然40%的食管靜脈曲張出血可自行停止且過去的十年間治療方面也取得了進畏,但6周內(nèi)死亡率仍至少達20%血管直徑靜脈內(nèi)的壓力IVPGHVPG從基線不會發(fā)生靜脈再出見腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎和死亡的風險也胃靜脈曲張◆胃靜脈曲張不如食管靜脈曲張常見,見于5%-33%的門脈高壓患者◆胃靜脈曲張出血的危險因子包括胃底靜