精神分裂癥(心理咨詢班上課講義)課件

精神分裂癥.一、概述（一）定義：一種病因未明的精神病，多起病于青壯年，具有感知、思維、情感、行為障礙和精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。無意識及智能障礙，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害,自然病程多遷延,呈反復(fù)加重或惡化,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。.（二）患病率：

患病率1％±

年發(fā)病率0.1/1000±

性別與患病率: 國內(nèi)流行學(xué)調(diào)查(1982)女>男,35歲↑ 年齡組較明顯,男:女=1:1.6。

患病率與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān): 經(jīng)濟(jì)水平低的為10.16/1000, 經(jīng)濟(jì)水平高的為4.75/1000.二、病因和發(fā)病機(jī)理（一）遺傳因素

家系調(diào)查： 患者近親中患病率比一般居民高10~ 20倍，與患者血緣關(guān)系越近，預(yù)期發(fā) 病率越高

.

雙生子研究：

MZ同病率比DZ高4～6倍

寄養(yǎng)子研究：

S母親的寄養(yǎng)子患病率顯著高于健康 雙親的寄養(yǎng)子

高危兒童研究： 高危組S患病率及自殺率較對照組高.（二）器質(zhì)性因素1、病理形態(tài)學(xué)研究：CT、MRI發(fā)現(xiàn)部分S有腦萎縮表現(xiàn)，萎縮部位DA神經(jīng)元減少抑制DA活動(dòng)的神經(jīng)元損害較多

DA活動(dòng)過度.2、生理生化研究：

中腦邊緣系統(tǒng)DA活動(dòng)過度陽性癥狀

苯丙胺和其他DA激動(dòng)劑能使正常人產(chǎn)生類似精神分裂癥的癥狀;抗精神病藥物消除陽性癥狀的機(jī)理為阻滯DA受體功能。

隨年齡增加，陽性癥狀↓，陰性癥狀↑，前額葉及皮質(zhì)下DA受體↓ .

慢性S患者M(jìn)AO活性低于正常人

皮質(zhì)下DA亢進(jìn)和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說：PCP模擬S癥狀

5-HT假說:5-HT受體拮抗劑使A10DA神經(jīng)元放電減少中腦皮質(zhì)及中腦邊緣系統(tǒng)的DA釋放,發(fā)揮抗精神病作用.減少EPS. 3、子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷4、神經(jīng)發(fā)育的病因?qū)W假說.（三）心理社會(huì)因素

性格因素:表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感、多疑。

社會(huì)應(yīng)激因素：國內(nèi)調(diào)查病前有心理因素占40%-80%,多數(shù)患者病前6個(gè)月可有相應(yīng)的生活事件。.三、臨床表現(xiàn)（一）思維障礙 思維內(nèi)容障礙－妄想： 特點(diǎn)：結(jié)構(gòu)松散、無系統(tǒng)性；泛化、 多變；荒謬離奇 對診斷有特征性意義的妄想： 思維播散、插入、被奪；被控制感； 被影響妄想。 .思維形式障礙－聯(lián)想障礙包括：聯(lián)想散漫、思維破裂、思維中斷、思維貧乏、強(qiáng)制性思維病理性象征性思維、語詞新作...（二）知覺障礙 以聽幻覺最常見：意識清晰時(shí)出現(xiàn) 幻聽是S重要特征；內(nèi)容如為命令 性、評論性或爭論性，有診斷意義 軀體感知障礙：皮膚幻覺.（三）情感障礙 主要表現(xiàn)為情感淡漠情感不協(xié)調(diào)（四）意志障礙 意志活動(dòng)減退或缺乏 意向倒錯(cuò) 內(nèi)向癥 矛盾癥狀：有診斷意義.（五）行為動(dòng)作障礙 精神運(yùn)動(dòng)性興奮 精神運(yùn)動(dòng)性抑制： 緊張性木僵、蠟樣屈曲、 違拗癥 刻板動(dòng)作、作態(tài).四、臨床類型（一）單純型 多發(fā)病于少年期，起病隱匿，緩 慢 發(fā)展，以社會(huì)性退縮、情感淡 漠、意志缺乏等陰性癥狀為主要 表現(xiàn).（二）青春型 發(fā)病于青春期，急性或亞急性 起病，以思維、情感和行為的 不協(xié)調(diào)為主要臨床相，幻覺、 妄想多為片斷性.（三）緊張型：現(xiàn)少見 多發(fā)病于青年期，急性起 病，緊張性興奮和木僵單 獨(dú)或交替出現(xiàn).（四）偏執(zhí)型：較多見 發(fā)病于青壯年或中年，緩慢 起病，持久的妄想和幻聽主 要臨床相.（五）其它類型 未分化型、混合型、殘留 型、精神分裂癥后抑郁 、 Ⅰ 型（陽性型）與Ⅱ型 （陰性型）.五、病程、預(yù)后（一）病程： 持續(xù)發(fā)作－導(dǎo)致精神衰退 間斷發(fā)作－精神癥狀急劇出現(xiàn)后， 間隔緩解期.（二）預(yù)后

有誘因

病前性格無缺陷

無家族史

發(fā)病年齡較晚

陽性癥狀明顯

治療及時(shí)

監(jiān)護(hù)好 預(yù)后好，反之預(yù)后差.六、診斷與鑒別診斷按中華醫(yī)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2000）診斷 1、癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

聯(lián)想障礙：思維松弛，思維破裂，言語不連貫，思維貧乏

被控制感，

被洞悉感

思維插入，被廣播，思維中斷

妄想

.邏輯障礙：思維邏輯倒錯(cuò)，病理性象征性思維

反復(fù)出現(xiàn)言語性幻聽

情感障礙：情感淡漠，情感倒錯(cuò)

緊張綜合征、怪異行為或愚蠢行為等

意志明顯減退或缺乏

上述癥狀確定無疑至少有兩項(xiàng).2、嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn) 喪失工作和學(xué)習(xí)能力；生活不能自理； 無法與病人進(jìn)行有效交談3、病程標(biāo)準(zhǔn)

一個(gè)月以上4、排除標(biāo)準(zhǔn) 器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、情感性精神障礙.鑒別診斷器質(zhì)性精神障礙一般有腦器質(zhì)性疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、智能障礙和記憶障礙，以及影像學(xué)表現(xiàn)。心境障礙臨床表現(xiàn)

病程

.鑒別診斷強(qiáng)迫性神經(jīng)癥強(qiáng)迫癥狀的表現(xiàn)形式及內(nèi)容患者的情感體驗(yàn)有無自知力是否主動(dòng)求治.七、治療與預(yù)防（一）藥物治療治療原則：1、根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)可選擇非一種典型藥物，也可選擇典型藥物。如經(jīng)4-6周療效不佳，可選用氯氮平。以單一用藥為原則。復(fù)發(fā)和病情惡化患者根據(jù)既往用藥情況使用原有效的藥物。低劑量者可增加治療劑量，繼續(xù)觀察；已達(dá)治療劑量仍無效者，可換另一種化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物。治療個(gè)體化，因人而異。2、經(jīng)上述治療療效不滿意，可合并治療。以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，藥理作用不盡同藥物聯(lián)合比較恰當(dāng)。達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后，仍以單一用藥為宜。

.3、從小劑量開始逐漸加到有效推進(jìn)劑量。藥物滴定速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定。要足量足程治療。4、定期評價(jià)療效調(diào)整治療方案，認(rèn)真觀察藥物不良應(yīng)并做積極處理。5、根據(jù)WP治療規(guī)則系統(tǒng)的建議，一般首選非典型藥作為一線藥物。經(jīng)典藥及氯氮平作為二線用藥。.抗精神病藥物：目前主要的治療手段 包括：傳統(tǒng)抗精神病藥新型抗精神病藥

.傳統(tǒng)抗精神病藥：藥名效價(jià)常用劑量（mg/d）吩噻嗪類：氯丙嗪1200~800奮乃靜1010~80三氟拉嗪10~2010~60硫雜蒽類：泰爾登2/3100~600丁酰苯類：氟哌啶醇506~40.新型抗精神病藥：藥名效價(jià)常用劑量（mg/d）氯氮平1.5100~600

利培酮2~6奧蘭扎平5~20奎硫平300~600.（二）電抽搐治療（ECT）包括傳統(tǒng)電抽搐治療和改良電抽搐治療傳統(tǒng)電抽搐治療：強(qiáng)直期陣攣期恢復(fù)期改良電抽搐治療：硫噴妥鈉誘導(dǎo)靜脈麻醉；肌肉松弛劑琥珀膽堿，使得骨骼肌松弛；治療作用在于腦內(nèi)癲癇樣放電，并不引起肌肉的痙攣，安全性好.（三）心理治療一般性心理治療精神分析心理治療行為治療認(rèn)知治療森田治療.精神分析心理治療理論假設(shè)：潛意識論：心理障礙的原因來自潛意識的矛盾沖突心理結(jié)構(gòu)論：本我、自我、超我性心理發(fā)展學(xué)說治療方法：目標(biāo)在于重建人格自由聯(lián)想釋夢解決阻抗和移情.認(rèn)知行為治療

.37“疾病”模式認(rèn)為患者有時(shí)有問題，但可康復(fù)認(rèn)為癥狀的發(fā)展和保持有一定的生理、心理和社會(huì)因素(干預(yù)的可能性，而不是完全非預(yù)測性)應(yīng)可盡量理解癥狀引起的困境(而非完全責(zé)備個(gè)人).易患-應(yīng)激素質(zhì)易患素質(zhì)促發(fā)因素急性精神病性癥狀慢性問題遺傳特征、母孕期情況、出生時(shí)損傷、頭外傷、物理或人際關(guān)系剝奪生化/神經(jīng)生理變異行為表現(xiàn):技能缺乏、分裂型人格、認(rèn)知神經(jīng)心理缺陷、神經(jīng)損傷、自主神經(jīng)反應(yīng)不穩(wěn)定.CBT在精神障礙中起什么作用?精神病體驗(yàn)(幻覺、妄想觀念、怪異情感)社會(huì)和信仰系統(tǒng)評估/闡釋行為反應(yīng)妄想性信念情感的歪曲CBT藥物治療情感.CBT治療精神分裂癥的三個(gè)主要目標(biāo)減少與殘留精神癥狀有關(guān)的痛苦和殘疾減少情緒紊亂(如焦慮、絕望、孤獨(dú)等)促使病人進(jìn)行預(yù)防復(fù)發(fā).CBT治療精神分裂癥的特點(diǎn)治療對象的精神病性癥狀的主觀體驗(yàn)最重要通過評估其癥狀采取個(gè)體化原則使用治療策略在有牢固的妄想信念的情況下，治療的目的是發(fā)展一套良好的自我調(diào)整策略來處理復(fù)發(fā).CBT治療精神分裂癥關(guān)鍵要素

(Fowler等，1995)全面評估+建立良好關(guān)系減輕直接痛苦(加強(qiáng)應(yīng)付策略)改善自知力和依從性改善精神癥狀改變不良的核心信念療效的鞏固(預(yù)防復(fù)發(fā)).與精神分裂癥患者信任的關(guān)系建立基本友善關(guān)系一個(gè)安全的環(huán)境設(shè)身處地去理解患者的體驗(yàn)了解自己的信念和偏見除非得到證實(shí)，相信患者，至少要停止懷疑.治療妄想病人:幾個(gè)要點(diǎn)避免卷入患者的妄想系統(tǒng)(精神分裂癥患者不能很好理解社交/非言語含義,應(yīng)用言語表示你接受和尊重他們)避免共謀–保留不同意見提問的方式和如何對患者的回答作出反應(yīng)比所問的內(nèi)容更重要除非建立了牢固的相互信任關(guān)系，不要試圖去改變其妄想不能以輕率、開玩笑的態(tài)度對待妄想不要推得太強(qiáng)烈-要有后退的準(zhǔn)備.1a.契約

目標(biāo):關(guān)于某件事情，對雙方需要了解和遵守 的一些說明澄清目前關(guān)注的問題對有關(guān)評估和干預(yù)的基本原理加以說明說明治療的范圍(疾病模式)了解治療對象的期望和治療目標(biāo).1b.評估

目標(biāo):確定干預(yù)的靶問題對目前精神病體驗(yàn)進(jìn)行詳細(xì)的檢查目前行為方式有關(guān)精神疾病的信念是否愿意進(jìn)行藥物治療.2.癥狀處理目標(biāo):提高患者自我指令的應(yīng)付技巧，減少陽性 癥狀引起的痛苦和功能障礙認(rèn)知行為自我調(diào)整策略

Cognitive,behavioural,modifyingsensoryinput,physiological(Tarrier,1992)認(rèn)知行為分析/精神癥狀的功能分析處理促發(fā)事件或改變反應(yīng)、處理應(yīng)激.3.促進(jìn)恢復(fù)自知力/疾病模式反復(fù)講解疾病模式對癥狀和疾病表現(xiàn)進(jìn)行描述和標(biāo)準(zhǔn)化體驗(yàn)怪異想法討論易產(chǎn)生怪異想法的有關(guān)因素對思維方式和錯(cuò)誤思想進(jìn)行教育討論精神分裂癥作為疾病的含義體驗(yàn)不等于現(xiàn)實(shí)對日常