醫(yī)學專題-結腸癌診治規(guī)范(key-slides)

結腸癌診治(zhěnzhì)規(guī)范

復旦大學(fùdàndàxué)腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科李進第一頁，共三十五頁。編輯ppt結腸癌治療(zhìliáo)的焦點結腸癌手術原則？結腸癌的復發(fā)風險有多大？什么樣的患者需要輔助化療？如果要做，什么是最佳方案？如何制定(zhìdìng)晚期結腸癌化療方案？如何應用單克隆抗體？第二頁，共三十五頁。編輯ppt結腸癌手術(shǒushù)原則手術仍然占重要地位，甚至更高手術技巧本身近十年沒有重大進步創(chuàng)造條件進行手術治療無瘤技術注意清掃(qīngsǎo)淋巴結結腸鏡術前必要的檢查和評估（胸腹部盆腔CT）第三頁，共三十五頁。編輯ppt什么患者需要(xūyào)輔助治療？手術(shǒushù)分期病人(bìngrén)診斷數(shù)（％）5年生存（％）IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%系統(tǒng)輔助治療}第四頁，共三十五頁。編輯ppt輔助治療效果(xiàoguǒ)如何？1990 5-FU/lev優(yōu)于單純手術

1994 5-FU/LV優(yōu)于單純手術1998 5-FU/LV優(yōu)于5-FU/lev1998 6個月=12個月1998 大劑量LV(RPMI)=低劑量(Mayo)1998 周方案(fāngàn)化療=月方案(QUASAR)2002 FOLFOX優(yōu)于LV5FU2

第五頁，共三十五頁。編輯pptMOSAIC

2005ASCO的4年DFS結果(jiēguǒ)deGramontetal,ASCO2005,Abstract35010020406080100無疾病(jíbìng)生存(%)

HR[95%CI]:

0.77[0.65–0.90]6.6%FOLFOX4279/1123(24.8%)LV5FU2345/1123(30.7%)月612182430364248546066p<0.001

Datacutoff:16Jan.2005第六頁，共三十五頁。編輯ppt4年無疾病(jíbìng)生存

(2005ASCO)

II期與III期病人deGramontetal.ASCO2005;Abstract3501Datacut-off:16January2005月HR(95%CI):0.82(0.60–1.13)StageII 0.75(0.62–0.89)StageIII1.00.90.80.70.60.50.30.40.20.10.00FOLFOX4:LV5FU2:6661218243036424854604-yr:8.6%4-yr:3.5%3-yr:7.2%672StageIII675StageIII451StageII448StageIIFOLFOX4:LV5FU2:無疾病生存第七頁，共三十五頁。編輯pptII期患者較少從輔助(fǔzhù)治療中受益。

可是，我們能識別高危的II期病人嗎?第八頁，共三十五頁。編輯ppt高危的II期病人(bìngrén)指至少含以下一項：

T4腸梗阻腫瘤穿孔(chuānkǒng)低分化腫瘤靜脈侵犯送檢淋巴結<10個HickishTetal.ESMO2004;Abstract284P第九頁，共三十五頁。編輯pptLeVoyerTEetal.JClinOncol2003;21:2912–2919術后月1009080706050403020100生存百分比01224364860728496108120>20個送檢淋巴結11?20送檢淋巴結1?10

送檢淋巴結87%80%73%79%73%59%如果<10個送檢淋巴結，則診斷效力(xiàolì)降低II期病人送檢淋巴結數(shù)目與生存的關系(guānxì)（INT-089的再分析）第十頁，共三十五頁。編輯ppt最佳輔助(fǔzhù)化療方案FOLFOXXELOXLV/5-Fu(不能耐受(naishòu)化療者）第十一頁，共三十五頁。編輯ppt為什么不用(bùyòng)伊立替康進行輔助化療？第十二頁，共三十五頁。編輯ppt伊立替康輔助(fǔzhù)化療

PETACC-3:ASCO20053278例II期/III期945/2333隨機(suíjī)FLV5FU2:5-FU靜注400mg/m2CI:600mg/m2/FA:200mg/m2N=1050IF依立替康:180mg/m2+LV5FU2,n=1040主要(zhǔyào)終點：DFS（III期）次要終點：RFS（III期）,DFS（II期&III期），OS,SafetyVanCutsemetal,ASCO2005,AbstractLBA8第十三頁，共三十五頁。編輯ppt時間(shíjiān)（月）369121518212427303336394245481.00.90.80.70.60.50.40.30.20.100IFF生存率比無疾病(jíbìng)生存VanCutsemetal,ASCO2005,AbstractLBA8IF63.3%F60.3%3年DFSP=0.091HR:0.89(95%CI:0.77-1.11)第十四頁，共三十五頁。編輯ppt伊立替康一線(yīxiàn)治療p<0.05

20.116.9

8.5*6.454*315-FU/FA/伊立替康5-FU/FA(AIO)

EORTC

2003

p<0.05

14.8*12.812.0

7.0*4.34.239*21185-FU/FA/伊立替康5-FU/FA(Mayo)伊立替康

Saltz2000p<0.05

17.4*14.1

6.7*4.441*235-FU/FA/伊立替康5-FU/FA

(AIO)

Douillard2000P中位生存月TTP/PFS月RR%方案第十五頁，共三十五頁。編輯pptFOLFOX-4vsLV5FU2deGramont

etal.

JClinOncol.2000;18:2938.LV5FU2FOLFOX4P值RR22.3%50.7%0.0001MedianPFS6.290.0003mOS14.716.20.12奧沙利鉑一線(yīxiàn)治療第十六頁，共三十五頁。編輯pptIFL±貝伐單抗在轉(zhuǎn)移性結直腸癌中的

III期研究(yánjiū)（AVF2107g）IFL推注5-FU500mg/m2

亞葉酸(yèsuān)鈣20mg/m2

依立替康125mg/m2

用藥4/6周疾病進展后不接受(jiēshòu)貝伐單抗治療HurwitzH,etal.NEnglJMed2004;350:2335–425-FU/LV推注5-FU500mg/m2

亞葉酸鈣500mg/m2

用藥6/8周貝伐單抗5mg/kg每2周1次先前未曾治療的轉(zhuǎn)移性CRCPDPDPD推注IFL+安慰劑

（n=412）推注IFL+貝伐單抗（n=403）5-FU/LV+貝伐單抗

（n=110）疾病進展后可接受貝伐單抗治療疾病進展后可接受貝伐單抗治療第十七頁，共三十五頁。編輯pptIFL±貝伐單抗III期試驗(shìyàn)的生存期

概率(gàilǜ)1.00.80.60.40.20 0 10 20 30 40生存期（月）IFL+安慰劑IFL+貝伐單抗中位生存期（月）

IFL+安慰劑：15.6vsIFL+貝伐單抗：20.3HR：0.66，P=0.00004HR=風險(fēngxiǎn)比HurwitzH,etal.NEnglJMed2004;350:2335–42第十八頁，共三十五頁。編輯pptCPT-11180mg/m2IV+LV5FU2FOLFIRIL-OHP100mg/m2IV+LV5FU2

RFOLFIRIPDPDPDA組B組PDTournigandC,deGramont,etal.JClinOncol.2004V308設計(shèjì)—GERCOR協(xié)作組隨機對照研究FOLFOX6FOLFOX6第十九頁，共三十五頁。編輯ppt56%0.990.264%15%FOLFIRI（n=69）FOLFOX（n=81）20.621.5一線(yīxiàn)＋二線治療的OS（月）一線(yīxiàn)治療的PFS（月）54%緩解(huǎnjiě)率FOLFOX（n=111）FOLFIRI（n=109）A組B組P值NS8.58.00.003二線治療的PFS（月）2.54.2序貫兩個方案的治療可獲得

20個月生存期一線＋二線治療的TTP（月）

14.211.80.64TournigandC,deGramont,etal.JClinOncol.2004第二十頁，共三十五頁。編輯ppt藥物(yàowù)與生存的關系

11個III臨床,共5768例病人Grothey&Sargent,JCO200501020304050607080靜滴5-FU/LV+伊立替康靜滴5-FU/LV+奧沙利鉑靜注5-FU/LV+伊立替康依立替康+奧沙利鉑靜注5-FU/LVLV5FU22221201918171615141312中位生存(mo)應用3藥的比率(%)P=.0001一線(yīxiàn)治療方案第二十一頁，共三十五頁。編輯pptEPIC的試驗(shìyàn)設計Cetuximab/IrinotecanIrinotecan以奧沙利鉑為基礎的一線治療(zhìliáo)失敗Survival分層因素:研究(yánjiū)中心ECOGPS(0-1,2)

主要終點:總生存(OS)次要終點:PFS,RR,DCR,Safety,QoL樣本量:221個中心，1298例患者N=648N=650Abstract#40032007ASCOannualmeeting

第二十二頁，共三十五頁。編輯pptPROPORTIONPROGRESSIONFREE0.00.20.40.60.81.003691215184.0mo2.6moMONTHSHR=0.69295%CI=0.617–0.776西妥昔單抗+伊立替康;N=648伊立替康單用(dānyònɡ);N=650P-value=<0.0001

EPIC研究(yánjiū)－

PFSAbstract#40032007ASCOannualmeeting

第二十三頁，共三十五頁。編輯ppt西妥昔單抗：BOND試驗(shìyàn)Cunningham,NEJM2004CPT-11+C-225CPT-11+C-225C-225èCPT11C-225→CPT-115-FU/CPT-11難治的EGFR+腫瘤(zhǒngliú)RANNDDOOMMIISSAATTIIOONNRR22.9%PFS126dOS8.6mRR10.8%PFS45dOS6.9m329/577篩查的患者(huànzhě)隨機分組第二十四頁，共三十五頁。編輯ppt

化療(huàliáo)后的西妥昔的效能有效率西妥昔%(n=111)西妥昔+伊立替康%(n=218)以往化療方案數(shù) 11917 21225

>3524以往奧沙利鉑用藥 有922 無1524Cunninghametal.NEnglJMed2004;351:337-345第二十五頁，共三十五頁。編輯ppt有效率

(%)5937010203040506070CRYSTAL(540例)OPUS

(233例)4361FOLFIRIFOLFOX西妥昔+FOLFIRI西妥昔

+FOLF0XCRYSTAL–KRAS野生型:HR=0.68p=0.017進展(jìnzhǎn)風險降低32%OPUS–KRAS野生型:HR=0.57p=0.016進展風險(fēngxiǎn)降低43%0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618月無進展(jìnzhǎn)生存0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012月無進展生存西妥昔+化療（KRAS野生型）第二十六頁，共三十五頁。編輯ppt如何(rúhé)處理可切除的轉(zhuǎn)移病灶？第二十七頁，共三十五頁。編輯ppt以FOLFOX4方案行圍手術期化療(huàliáo)治療

可手術的轉(zhuǎn)移性結直腸癌

EORTCIntergrouptrial40983

Nordlinger,et.al.TheLancet

2008;

371:1007-1016

第二十八頁，共三十五頁。編輯ppt研究(yánjiū)方案隨機(suíjī)分組手術(shǒushù)FOLFOX4FOLFOX4手術6周期(3月)病例數(shù)=364病人6周期(3月)第二十九頁，共三十五頁。編輯ppt結果接受化療接受手術%3-年PFS絕對差異Hazard

Ratio(ConfidenceInterval)P-value所有患者182182+7.3%

(28.1%to35.4%)0.79

(0.62-1.02)P=0.058符合條件患者171171+8.1%

(28.1%to36.2%)0.77

(0.60-1.00)P=0.041切除患者151152+9.2%

(33.2%to42.4%)0.73

(0.55-0.97)P=0.025