肝癌根治術(shù)(第二組)課件

肝癌根治術(shù)2023/6/81.概念肝癌：即肝臟惡性腫瘤，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。原發(fā)性肝癌：起源于肝臟的上皮或間葉組織，是我國(guó)高發(fā)的，危害極大的惡性腫瘤；繼發(fā)性或稱(chēng)轉(zhuǎn)移性肝癌：系指全身多個(gè)器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟。一般多見(jiàn)于胃、膽道、胰腺、結(jié)直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移。2023/6/82.

機(jī)體抵抗力下降肝癌肝硬化黃曲霉毒素病毒性肝炎飲水污染病因：尚未明確，目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)

抽煙酗酒肥胖等2023/6/83.肝硬化：肝癌合并肝硬化的比率很高，我國(guó)大約占53.9%~90%，日本約70%，非洲60%以上，歐美占10%~20%。病毒性肝炎：臨床上肝癌病人常有急性肝炎—慢性肝炎—肝硬化—肝癌病史，研究發(fā)現(xiàn)肝癌與乙型、丙型和丁型3種肝炎有較肯定的關(guān)系。黃曲霉毒素：主要來(lái)源于霉變的玉米和花生，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝癌相對(duì)高發(fā)區(qū)的糧食被黃曲霉素及其毒素污染的程度較高。飲水污染：飲水污染與肝癌發(fā)病關(guān)系依次為：宅溝水（搪水）泯溝水（灌溉水）河水井水其他：抽煙酗酒、肥胖等可能與肝癌發(fā)生有關(guān)。病因：尚未明確，目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)2023/6/84.臨床表現(xiàn)：早期癥狀無(wú)特異性，中晚期癥狀則較多

癥狀：常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進(jìn)行性肝大或上腹部包塊等；部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)等。也有癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀。體征：早期肝癌常無(wú)明顯陽(yáng)性體征或僅類(lèi)似肝硬化體征。中晚期肝癌通常出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸、腹水等體征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)

移部位相應(yīng)的體征。2023/6/85.實(shí)驗(yàn)室檢查：肝癌血清標(biāo)志物監(jiān)測(cè)影像學(xué)檢查甲胎蛋白測(cè)定血液酶學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查超聲、CTMRI檢查肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查

2023/6/86.肝癌血清標(biāo)志物監(jiān)測(cè)：

甲胎蛋白（AFP）測(cè)定：

對(duì)診斷本病有相對(duì)的特異性。正常值＜20μg/L，目前AFP診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP≥400μg/L且持續(xù)4周AFP≥200μg/L且持續(xù)8周，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病等，即可考慮肝癌的診斷。血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)志物檢查：

肝癌患者血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同功酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶可高于正常,但缺乏特異性。2023/6/87.影像學(xué)檢查：超聲檢查:可顯示腫瘤的大小、形態(tài),所在部位以及肝靜脈或門(mén)靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓，其診斷符合率可達(dá)90%。CT檢查

：具有較高的分辨率，對(duì)肝癌的診斷符合率可達(dá)90%以上，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。MRI檢查：診斷價(jià)值與CT相仿，對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查：對(duì)血管豐富的癌腫，其分辨率低限約1cm，對(duì)<2.0cm的小肝癌其陽(yáng)性率可達(dá)90%。肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查：在B型超聲導(dǎo)引下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽(yáng)性率。早期手術(shù)切除是目前最有效的方法（肝癌根治術(shù)）2023/6/88.手術(shù)治療：原則：徹底性、安全性癌腫局限于一個(gè)肝葉內(nèi)：肝葉切除；已累及一葉或剛及臨近肝葉者，可作半肝切除；對(duì)伴有肝硬化的小肝癌，可采用距離腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)；肝切除手術(shù)一般至少保留30%的正常肝組織，對(duì)肝硬化患者，肝切除量不應(yīng)超過(guò)50%。2023/6/89.手術(shù)適應(yīng)癥：1）全身狀況良好，心肺腎等重要內(nèi)臟器官功能無(wú)嚴(yán)重障礙，肝功能代償良好、轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時(shí)間基本正常；2）腫瘤局限于肝的1葉或半肝以?xún)?nèi)而無(wú)嚴(yán)重肝硬化；3）第一、第二肝門(mén)及下腔靜脈未受侵犯；禁忌癥：有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚期表現(xiàn)和不能耐受手術(shù)者；2023/6/810.2023/6/811.1體位仰臥位，右腰背部用紗袋、軟墊墊高，使身體與手術(shù)臺(tái)平面成15°～30°角。2切口一般采用右上經(jīng)腹直肌或右上正中旁切口探查。當(dāng)決定行右半肝切除時(shí)，因手術(shù)范圍較大，可向右上方延長(zhǎng)，行胸腹聯(lián)合切口，并切開(kāi)膈肌。嬰兒或兒童行右半肝切除術(shù)時(shí)，可不作開(kāi)胸，單用右上腹切口或肋緣下切口，必要時(shí)切斷右肋弓軟骨即可。根治術(shù)方法/步驟：2023/6/812.根治術(shù)方法/步驟：根治術(shù)方法/步驟：2023/6/813.3分離右半肝先切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，輕輕向下拉開(kāi)肝臟，再切斷右三角韌帶和冠狀韌帶。切開(kāi)右三角韌帶前層(肝膈韌帶)時(shí)，勿損傷膈面的肝裸區(qū)。然后，輕輕向內(nèi)上方翻轉(zhuǎn)右半肝，靠近肝臟剪斷冠狀韌帶后層(肝腎韌帶)，剪斷時(shí)注意勿損傷右腎上腺。繼續(xù)將肝臟翻向上方，以利顯露下腔靜脈。分離右半肝時(shí)，可能出血較多，操作要仔細(xì)，并注意防止撕裂匯入下腔靜脈的肝短靜脈和右腎上腺血管。根治術(shù)方法/步驟：2023/6/814.4處理第1肝門(mén)的肝門(mén)脈管先切除膽囊，并利用膽囊管殘端插入t形管，行膽總管造瘺，既有利于術(shù)中檢查肝切面有無(wú)漏膽，又有利于術(shù)后膽道減壓。當(dāng)切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈后，即可清楚顯示出第1肝門(mén)的解剖結(jié)構(gòu)。然后，分離、結(jié)扎、切斷右肝管和肝右動(dòng)脈，顯出門(mén)靜脈右支。因?yàn)殚T(mén)靜脈右支較短，在肝門(mén)深處分出，位置較高，故應(yīng)仔細(xì)分離肝組織，將血管結(jié)扎、切斷。當(dāng)門(mén)靜脈右支太短、太深時(shí)，可先行結(jié)扎，暫不切斷，以免引起誤傷;待右半肝實(shí)質(zhì)分離完畢，驗(yàn)證門(mén)靜脈右支結(jié)扎部位正確后，再予切斷，殘端加作縫扎。根治術(shù)方法/步驟：2023/6/815.5結(jié)扎切斷肝短靜脈將肝右后葉翻向左側(cè)，仔細(xì)分離、切斷右肝冠狀韌帶后層殘留部分和肝腎韌帶，即可顯出由肝右后葉直接回流入下腔靜脈的肝短靜脈。肝短靜脈一般有4～5支，較細(xì)小，壁薄，又靠近下腔靜脈，撕裂后易引起大出血，故應(yīng)盡量靠近肝實(shí)質(zhì)處仔細(xì)結(jié)扎后切斷，下腔靜脈側(cè)殘端加作縫扎6處理第2肝門(mén)的肝右靜脈將肝右葉放回原處，向下拉開(kāi)，即可顯露第2肝門(mén)。分離第2肝門(mén)的結(jié)締組織，顯露肝右靜脈，結(jié)扎后切斷。肝右靜脈一般在右葉間裂處，在下腔靜脈的前壁或右壁開(kāi)口，其主支距下腔靜脈很近，分離時(shí)容易損傷下腔靜脈，造成嚴(yán)重出血，故當(dāng)不易分辨時(shí)，宜從肝右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)分離、結(jié)扎肝右靜脈。根治術(shù)方法/步驟：2023/6/816.7切除右肝葉將第1和第2肝門(mén)處理完畢后，即可見(jiàn)將要切除的肝葉組織色澤變暗，和正常肝組織界限分明。行肝葉切除時(shí)，按呈現(xiàn)出的右半肝缺血界限，先用刀切開(kāi)前、后表面被膜，再稍偏向病側(cè)切開(kāi)肝組織，然后用刀柄或手指伸入肝組織內(nèi)，作鈍性分離。當(dāng)遇到血管或膽管時(shí)，應(yīng)一一分出結(jié)扎、切斷。這樣，可以避免在切除肝葉時(shí)發(fā)生大出血。切肝過(guò)程中如仍有較多出血時(shí)，亦可暫時(shí)阻斷第1肝門(mén)。8處理斷面肝斷面的出血點(diǎn)和漏膽處應(yīng)分別仔細(xì)縫扎。再?gòu)膖形管注入生理鹽水10～20ml，檢查有無(wú)漏膽情況。然后，將創(chuàng)緣盡量用絲線行褥式縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，并用絲線將其與肝臟包膜縫合固定。根治術(shù)方法/步驟：2023/6/817.悲傷與擔(dān)憂手術(shù)效果、疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)；急性疼痛與腫瘤迅速生長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、化療后的不適有關(guān)。晚期疼痛與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與厭食、胃腸道功能紊亂、放療和化療引起的胃腸道不良反應(yīng)、腫瘤消耗等有關(guān)；舒適受損與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡病質(zhì)等有關(guān)；潛在并發(fā)癥：消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等；護(hù)理診斷/問(wèn)題：2023/6/818.術(shù)前護(hù)理：（1）心理護(hù)理（2）疼痛護(hù)理（3）改善營(yíng)養(yǎng)狀況（4）護(hù)肝治療（5）維持體液平衡（6）預(yù)防出血（7）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理：常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理護(hù)理措施：2023/6/819.1、心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心感受和最關(guān)心的問(wèn)題，疏導(dǎo)、安慰患者并盡量解釋各種治療、護(hù)理知識(shí)。鼓勵(lì)家屬與患者多溝通；2、疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、誘因和程度；3、改善營(yíng)養(yǎng)狀況：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；4、護(hù)肝治療：保證充分休息和睡眠，禁酒，遵醫(yī)囑使用護(hù)肝藥物；5、維持體液平衡：伴腹水者，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，記錄24小時(shí)出入量；6、預(yù)防出血:改善凝血功能，大多數(shù)肝癌合并肝硬化，術(shù)前3日開(kāi)始給予維生素k1；告誡病人盡量避免導(dǎo)致癌腫破裂出血或食管下段胃底靜脈曲張破裂出血的誘因；應(yīng)用H3受體阻斷劑；加強(qiáng)腹部觀察；7、術(shù)前準(zhǔn)備2023/6/820.1、出血

嚴(yán)密觀察病情：48小時(shí)內(nèi)專(zhuān)人看護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征。

體位與活動(dòng)：血壓平穩(wěn)可取半臥位，不鼓勵(lì)早期活動(dòng)。避免劇烈咳嗽打噴嚏。引流液觀察：保持引流通暢，觀察引流液量、性質(zhì)和顏色。一般情況下，術(shù)后當(dāng)

日可從肝周引流管引出鮮紅色液體100~300ml。若血性液體增多，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血。若短期內(nèi)大量血性液體引出，脈搏、血壓不穩(wěn)定時(shí)，做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理：2023/6/821.術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理：2、膈下積液及膿腫

多發(fā)生在術(shù)后一周。

護(hù)理：保持引流通暢，妥善固定引流管；每日更換引流袋，觀察引流液顏色、性狀、量。若引流量逐日減少，一般術(shù)后3~5日拔出引流管。若已形成膈下膿腫，必要時(shí)行B超定位下穿刺抽膿。

密切觀察體溫變化，高熱者給予物理或藥物降溫。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。3、膽汁漏

注意觀察術(shù)后有無(wú)腹痛、發(fā)熱和腹膜刺激癥狀，切口有無(wú)膽汁滲出或引流液有無(wú)膽汁。若有，即予調(diào)整引流管，保持引流通暢；如發(fā)生局部積液，盡早B超定位穿刺引流；如發(fā)生膽汁性腹膜炎，盡早手術(shù)。2023/6/822.出院指導(dǎo)及健康教育：1、疾病指導(dǎo)：注意防治肝炎，不吃霉變食物。2、心理護(hù)理：告知病人和家屬肝癌雖是嚴(yán)重疾病，但不是無(wú)