醫(yī)學專題-急性有機磷殺蟲藥中毒指導

急性(jíxìng)有機磷殺蟲藥中毒東南大學附屬(fùshǔ)中大醫(yī)院急診科徐昌盛第一頁，共三十五頁。編輯ppt教學內容第二頁，共三十五頁。編輯ppt流行病學(liúxínɡbìnɡxué)薈萃分析，1994.1～2007.9，24篇，27908例毒物分類：藥物26.5％，乙醇22.8％，CO14.9％,食物10.9％，農藥(nóngyào)10.7％，殺鼠劑4.2％，亞硝酸鹽2.5%自殺最常見(57.9％)，80.8％為口服中毒有機磷占農藥中毒58.4％醫(yī)學綜述,2008,14（15）:2374-2376第三頁，共三十五頁。編輯ppt有機磷殺蟲藥分類(fēnlèi)類型半數(shù)致死量有機磷殺蟲藥劇毒類<10mg/kg甲拌磷（3911）、對硫磷（1605）、內吸磷（1059）、丙氟磷（DFP）、蘇化203（治螟磷）、特普高毒類10~100mg/kg敵敵畏、甲胺磷、氧樂果、甲基對硫磷、馬拉氧磷、速滅磷、水胺硫磷、谷硫磷、殺撲磷、稻瘟凈、保棉豐、磷胺、乙硫磷中度毒類100~1000mg/kg樂果、敵百蟲、乙硫磷、久效磷、除草磷、除線磷、乙酰甲胺磷、二嗪農、倍硫磷、殺蝗松（殺蝗硫磷）低毒類1000~5000mg/kg馬拉硫磷（4049）、辛硫磷、四硫特普、氯硫磷、獨效磷、矮性磷第四頁，共三十五頁。編輯ppt中毒(zhòngdú)類型職業(yè)性中毒(zhòngdú)使用性中毒生產性中毒生活性中毒自殺濫用：驅蟲或治療皮膚病誤服水/食品污染第五頁，共三十五頁。編輯ppt毒物的吸收、代謝(dàixiè)及排出吸收吸收途徑：胃腸道、呼吸道、皮膚黏膜分布：肝、腎、肺、脾等全身，肌肉和腦最少代謝部位：肝，多種形式生物轉化（氧化(yǎnghuà)、水解）對硫磷（1605）氧化對氧磷300內吸磷（1059）氧化亞砜5敵百蟲側鏈脫氧化氫敵敵畏排出：腎、肺48h后完全排盡第六頁，共三十五頁。編輯ppt發(fā)病(fābìng)機制有機磷殺蟲劑+AChE=磷?；憠A酯酶ACh蓄積→膽堿能神經興奮→出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿(yānjiǎn)樣及中樞神經系統(tǒng)癥狀第七頁，共三十五頁。編輯ppt發(fā)病(fābìng)機制第八頁，共三十五頁。編輯ppt教學內容第九頁，共三十五頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)-急性(jíxìng)中毒毒蕈堿（M）樣癥狀腺體分泌亢進：多汗、流淚、流涎、氣道分泌物增加（肺水腫）平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、二便失禁、支氣管痙攣其它：瞳孔縮小、心率(xīnlǜ)減慢第十頁，共三十五頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)-急性(jíxìng)中毒煙堿（N）樣癥狀：ACh在神經肌肉接頭和交感神經處過度蓄積，持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體肌纖維顫動、強直性痙攣、肌力減退、癱瘓(tānhuàn)、呼吸肌麻痹刺激交感神經節(jié)：血壓增高、心率增快第十一頁，共三十五頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)-急性(jíxìng)中毒中樞神經系統(tǒng)(xìtǒng)癥狀：頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷第十二頁，共三十五頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)-反跳定義：急性中毒(zhòngdú)患者，特別是樂果和馬拉硫磷口服中毒(zhòngdú)者，經積極搶救臨床癥狀好轉，達穩(wěn)定期數(shù)天至一周后病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)膽堿能危象，甚至發(fā)生昏迷、肺水腫或突然死亡可能原因：皮膚、毛發(fā)和胃腸道內殘留的有機磷殺蟲藥被重新吸收解毒藥減量過快或停用過早第十三頁，共三十五頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)-遲發(fā)性神經病少數(shù)患者在急性重度中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生感覺型和運動型多發(fā)性神經病變主要表現(xiàn)感覺型：肢體末端燒灼感、疼痛、麻木運動型：下肢無力、癱瘓、四肢肌肉萎縮原因(yuányīn)：神經靶酯酶受抑制并老化第十四頁，共三十五頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)-中間(zhōngjiān)型綜合征定義：指AOPP所引起的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征。發(fā)生時間介于膽堿能危象和遲發(fā)性神經病之間，故被稱為中間型綜合征。常發(fā)生于急性中毒后1-4d，個別可在第7d發(fā)病主要表現(xiàn)：屈頸肌、四肢近端肌肉以及第3-7對和第9-12對顱神經所支配的部分(bùfen)肌肉肌力減退，可致呼吸肌麻痹可能原因：OPI排出延遲、體內再分布、解毒藥用量不足，使AChE長時間受到抑制，突觸間隙內高濃度ACh持續(xù)刺激突觸后膜上N受體并使之失敏，導致沖動在神經肌肉接頭處傳遞受阻第十五頁，共三十五頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)-局部(júbù)損害過敏性皮炎(píyán)剝脫性皮炎第十六頁，共三十五頁。編輯ppt實驗室檢查(jiǎnchá)膽堿酯酶真性(zhēnxìng)AChE：灰質（中樞神經）、紅細胞、交感神經節(jié)和運動終板，水解乙酰膽堿。神經末梢AchE恢復較快，RBC中AChE，需待紅細胞再生假性AChE：白質（中樞神經）、血清、肝、腸黏膜下層，水解丁酰膽堿，對乙酰膽堿幾無作用血氣分析第十七頁，共三十五頁。編輯ppt教學內容第十八頁，共三十五頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)診斷依據：OPI接觸史臨床表現(xiàn)：蒜味、針尖樣瞳孔(tóngkǒng)、大汗、腺體分泌增加、肌纖維顫動、意識障礙全血膽堿酯酶活力降低中毒程度分級：輕度中毒：以M樣癥狀為主，AChE活力50%-70%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，AChE活力30%-50%重度中毒：除M、N樣癥狀外，還合并肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫、抽搐、昏迷，AChE活力<30%第十九頁，共三十五頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷氨基甲酸酯類農藥中毒擬除蟲菊酯類農藥中毒（肌肉震顫、抽搐、角弓反張）急性(jíxìng)胃腸炎中暑第二十頁，共三十五頁。編輯ppt教學內容第二十一頁，共三十五頁。編輯ppt清除(qīngchú)毒物立即脫離(tuōlí)現(xiàn)場，脫去污染的衣服，清洗皮膚、毛發(fā)和指甲洗胃

氣管插管后洗胃、反復洗胃活性炭吸附導瀉血液凈化：血液灌流第二十二頁，共三十五頁。編輯ppt特效(tèxiào)解毒藥-膽堿酯酶復活劑常用藥物：氯解磷定、碘解磷定、雙復磷作用機制：季胺基帶正電荷，能被磷?；疉ChE的陰離子所吸引，肟基與磷原子有較強親和力，可與磷?；疉ChE中的磷結合形成復合物，使其與AChE的酯解部位分離(fēnlí)，從而恢復AChE活力第二十三頁，共三十五頁。編輯ppt特效(tèxiào)解毒藥-膽堿酯酶復活劑藥理作用：有效解除N樣癥狀，迅速控制肌顫不良反應：一過性眩暈、口苦、咽干、惡心、嘔吐、視物模糊、顏面潮紅(cháohóng)、血壓升高、全身麻木和灼熱感用量過大或注射速度過快，可癲癇樣發(fā)作、呼吸抑制、心律失常、中毒性肝病及膽堿酯酶抑制加重第二十四頁，共三十五頁。編輯ppt膽堿酯酶復活劑的劑量(jìliàng)和用法藥名用藥階段輕度中毒中毒中毒重度中毒氯解磷定首劑0.5~0.75g，稀釋后緩慢靜注0.75~1.5g，稀釋后緩慢靜注1.5~2.0g，稀釋后緩慢靜注，30-60min后視情況重復首次劑量的1/2以后必要時2h后重復1次0.5g，稀釋后緩慢靜注，每2h1次，供3次1.0g/h，靜滴，6h后若病情顯著改善、可停藥觀察碘解磷定首劑0.4g，稀釋后緩慢靜注0.8~1.2g稀釋后緩慢靜注1.0~1.6g稀釋后緩慢靜注，30min后視情況重復0.6~0.8g以后必要時2~3h重復1次0.4~0.8g稀釋后緩慢靜注，q2h，共3次0.4g/h，靜滴，6h后若病情顯著改善，可停藥觀察雙復磷首劑0.125~0.25g，肌注0.5g，稀釋后靜注，2-3h后可重復0.25g0.5-0.75g，稀釋后靜注，30min后可重復0.5g以后必要時2~3h重復1次0.25g，肌注，酌情用藥1-3次0.25g，稀釋后靜注，q2-3h，共2-3次第二十五頁，共三十五頁。編輯ppt特效(tèxiào)解毒藥-抗膽堿藥藥理作用阻斷ACh對副交感神經和中樞神經M受體的作用，有效解除M樣癥狀和呼吸中樞抑制不能阻斷N受體，對N樣癥狀和呼吸肌麻痹無效不能復活膽堿酯酶使用(shǐyòng)目的使患者盡快達到阿托品化維持阿托品化第二十六頁，共三十五頁。編輯ppt特效(tèxiào)解毒藥-抗膽堿藥阿托品化：指應用阿托品后，患者瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、心率加快、肺部啰音消失等表現(xiàn)阿托品中毒：瞳孔明顯擴大，出現(xiàn)神志模糊、煩躁不安、譫妄、驚厥(jīngjué)、昏迷和尿潴留第二十七頁，共三十五頁。編輯ppt特效(tèxiào)解毒藥-抗膽堿藥阿托品：非選擇性M受體拮抗劑，阻斷突觸前膜及心臟M2受體，常引起心動過速長托寧：拮抗(jiékànɡ)中樞和外周M、N受體，作用于腦、腺體、平滑肌等部位M1、M3性受體，而對心臟和神經元前膜M2型受體無明顯作用第二十八頁，共三十五頁。編輯ppt特效(tèxiào)解毒藥-抗膽堿藥長托寧的比較優(yōu)勢拮抗M樣癥狀的效應更強拮抗N受體作用，有效解除肌顫或肌肉(jīròu)痙攣中樞和外周雙重抗膽堿效應，中樞作用強于外周不引起心動過速無需頻繁給藥（半衰期長）每次所用劑量較小，中毒發(fā)生率低首選抗膽堿藥第二十九頁，共三十五頁。編輯ppt抗膽堿藥的劑量(jìliàng)與方法藥名用藥階段輕度中毒中毒中毒重度中毒阿托品開始2-4mg，皮下，q1-2h首劑5-10mg，靜注，隨后1-2mg，靜注，q30min首劑10-20mg，靜注，隨后2-5mg，靜注，q10-30min阿托品化0.5mg，皮下，q4-6h0.5~1mg，皮下，q4-6h0.5~1mg，皮下，q2-6h長托寧首劑1-2mg，肌注2-4mg，肌注4-6mg，肌注45min后視情況重復1-2mg視情況重復首劑半量1-2次視情況重復首劑半量1-2次阿托品化1-2mg，肌注，q8-12h1-2mg，肌注，q8-12h1-2mg，肌注，q8-12h第三十頁，共三十五頁。編輯ppt對癥(duìzhèng)治療保持呼吸道通暢、氧療、機械通氣肺水腫：阿托品休克：血管活性藥物心律失常腦水腫：甘露醇、激素(jīsù)血液凈化第三十一頁，共三十五頁。編輯ppt107例重癥有機磷中毒(zhòngdú)阿托品用量的回顧性分析中華(Zhōnghuá)急診醫(yī)學雜志，2002,11（2）：125-126第三十二頁，共三十五頁。編輯ppt病例(bìnglì)1994年年初三中午，本人在家飲酒，電話要求會診某男，65歲，飲酒后口服敵敵畏約250ml，洗胃，阿托品10mg靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)，每10min一次，共3h，靜脈滴注碘解磷定0.5克。查體：體溫38.9℃，中度昏迷，面部潮紅，雙瞳散大，呼吸急促，兩肺呼吸音粗，心率120bpm，胸部及腿部肌肉震顫藥物調整后，次日患者神志轉清，三日后患者訴胸悶、呼吸費力，口唇紫紺，當日死亡處理存在哪些問題？第三十三頁，共三十五頁。編輯ppt重點(zhòngdiǎn)內容概念：反跳、中間型綜合征、遲發(fā)性多發(fā)性神經病、阿托品化、阿托品中毒問答：毒蕈堿樣癥狀和煙堿(yānjiǎn)樣癥狀的具體表現(xiàn)中毒程度分級膽堿酯酶復活劑的應用原則和作用機制在