醫(yī)學(xué)專題-咯血病例討論

咯血(kǎxiě)病例討論

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簡要(jiǎnyào)病史：

1、程潮

、男、88歲

因“咳嗽咳痰5年余，加重伴雙下肢水腫1周余?！保瑪M“慢性肺源性心臟病”

于2014年9月24日11時收入我科。患者既往史高血壓病史10余年最高160/80mmHg；間斷服用降壓藥物（具體不詳）。否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。入院后查體：神志清楚,BP123/68mmHg，胸廓桶狀胸，呼吸平穩(wěn)，胸壁無壓痛，呼吸運動度正常，語顫減弱，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音弱，可聞及濕羅音，右肺較左肺明顯。無胸膜摩擦音。HR78bpm，律齊，無明顯增強和減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。入院診斷：1.慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心臟病心功能III級2.高血壓病2級很高危3.頸動脈狹窄治療：入院后予一級護理，持續(xù)低流量吸氧。抗感染、化痰、擴張支氣管等治療?；颊呓?jīng)治療后仍有咳嗽咳痰，無明顯氣促，2014年9月26日13時無明顯誘因下咯鮮紅色血1次，約3ml，精神疲倦，無腹痛腹脹，無惡心(ěxīn)嘔吐，大小便無異常。于轉(zhuǎn)ccu治療，轉(zhuǎn)入給予低流量吸氧，予硫酸特布他林、布地奈德霧化吸入解痙止喘。予以酚妥拉明微量泵5ml/H持續(xù)泵入。后患者精神好轉(zhuǎn)，無心慌、胸痛等特殊不適，要求出院，于2014年9月27日早晨辦理出院。第二頁，共二十六頁。編輯ppt咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者咯血概念咯血需與口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑒別小量(xiǎoliàng)：小于100ml/次中量：100-300ml/次大量：300ml/次或24h內(nèi)多于600ml第三頁，共二十六頁。編輯ppt

咯血(kǎxiě)與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰第四頁，共二十六頁。編輯ppt支氣管肺部心血管其它(qítā)支擴支氣管肺癌(fèiái)慢性支氣管炎肺結(jié)核肺炎(fèiyán)肺膿腫二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰血液病風(fēng)濕性疾病傳染病子宮內(nèi)膜異位病因第五頁，共二十六頁。編輯ppt顏色(yánsè)、性狀鮮紅肺結(jié)核、支擴、支氣管結(jié)核出血性疾病、二尖瓣狹窄肺淤血咯血鐵銹色痰肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣血痰肺炎克雷伯桿菌肺炎漿液性粉紅色泡沫痰左心衰肺水腫粘稠暗紅色血痰肺梗死第六頁，共二十六頁。編輯ppt伴隨癥狀1．咯血伴發(fā)熱多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。

2．咯血伴胸痛多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。

3．咯血伴嗆咳多見于支氣管肺癌、支原體肺炎。

4．咯血伴膿痰多見于支氣管擴張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細菌感染等。其中干性支氣管擴張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。

5．咯血伴皮膚黏膜(niánmó)出血可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。

6．咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。第七頁，共二十六頁。編輯ppt治療1、藥物止血2、內(nèi)鏡下止血球囊導(dǎo)管填塞法3、DSA介入處理(chǔlǐ)

支氣管動脈造影栓塞術(shù)4、外科手術(shù)第八頁，共二十六頁。編輯ppt護理(hùlǐ)一般護理7指導(dǎo)咯血1病情觀察2心理護理

3體位4休息5飲食6環(huán)境第九頁，共二十六頁。編輯ppt一般(yībān)護理病情觀察病情觀察病情觀察1、注意患者的呼吸、脈搏、血壓等生命體征2、注意有無皮下牙齦、鼻出血及其凝血功能是否正常,有無其他部位的繼發(fā)感染3、注意咯血的先兆癥狀：如陣發(fā)性劇咳、發(fā)紺、胸悶、心慌、大汗淋漓、喉頭瘙癢、有血腥味及精神高度緊張等情況第十頁，共二十六頁。編輯ppt一般(yībān)護理心理護理心理護理心理護理

1、大咯血由于起病突然，病人心情一般都十分緊張、煩躁，尤其咯血未得到有效控制時是憂心忡忡2、護理人員應(yīng)穩(wěn)定病人情緒。一方面積極搶救，另一方面表情鎮(zhèn)靜，即表現(xiàn)為內(nèi)緊外松，減少病人的恐懼心理3、采取安慰、支持、勸解、疏導(dǎo)的方法，幫助他們消除緊張、焦慮、悲觀的心情，病室保持安靜，及時更換被血污染的被服，及時倒掉咯出的血液，減少對病人的不良刺激。第十一頁，共二十六頁。編輯ppt一般(yībān)護理休息

休息

休息

1、適當?shù)嘏P床休息，病情穩(wěn)定后可床邊活動以利痰液引流，但又保證不因活動而誘發(fā)咯血2、根據(jù)不同部位的病變，在飯前做體位引流，同時協(xié)助拍背，鼓勵患者輕輕咳嗽，每日1～2次，每次為15min。引流完后漱口，記錄痰量及性質(zhì)3、每日2次進行霧化吸入稀釋痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，對部分患者還可用凝血酶霧化吸入以助止血或靜脈使用止血藥物。第十二頁，共二十六頁。編輯ppt一般(yībān)護理飲食

飲食飲食

咯血后需暫時禁食病情穩(wěn)定后制定飲食營養(yǎng)的攝入計劃，咯血前后食欲驟降，應(yīng)注意維生素C的攝入，成人每日攝入蛋白質(zhì)的總量應(yīng)為90～120g為保證體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)鼓勵病人補充足夠的水分。每日飲水不少于1.5～2.0L，注意保持大便通暢，以免排便時腹壓增加而引起再度咯血第十三頁，共二十六頁。編輯ppt一般(yībān)護理環(huán)境環(huán)境環(huán)境

保持病房潔靜、舒適，減少會客，病室內(nèi)禁止吸煙，保持室內(nèi)空氣新鮮注意天氣變化，保持病房溫度適宜，及時為患者增減衣被，防止受涼誘發(fā)咯血免疫功能低下易患上呼吸道感染或繼發(fā)肺部感染，出現(xiàn)咳嗽、咳痰等，誘發(fā)咯血及時更換被血污染的被服，及時倒掉咯出的血液減少對病人的不良刺激第十四頁，共二十六頁。編輯ppt一般(yībān)護理指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血

1、幫助病人取正確咯血臥位，全身放松，囑患者頭偏向一側(cè)閉目，嚴防接觸或看見血液而出現(xiàn)的神經(jīng)源性暈厥2、唇邊放干凈痰杯讓病人將血一口一口咳出，吐入痰杯3、告知病人咯血量雖多，但可通過補血、補液來彌補第十五頁，共二十六頁。編輯ppt大咯血病人(bìngrén)窒息的搶救第四步第三步第二步第一步吸氧及對癥清理淤血開放氣道備急救藥品、器械氧氣判斷(pànduàn)第十六頁，共二十六頁。編輯ppt藥物(yàowù)止血

1.縮血管藥物

以垂體后葉素為代表及首選,止血成功率約65%-70%，內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素,其中加壓素具有強烈的縮血管作用,可使肺毛細血管、小動脈、小靜脈收縮,肺內(nèi)血流量銳減,肺靜脈壓下降(xiàjiàng);破裂血管血流緩而形成血凝塊止血;還收縮冠脈注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反應(yīng)。第十七頁，共二十六頁。編輯ppt藥物(yàowù)止血2.擴血管藥物α受體阻滯劑酚妥拉明一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸甘油作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品、654-2、心得安等普魯卡因、氯丙嗪也有應(yīng)用。共同作用機制主要是擴張體循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，“內(nèi)放血”減少(jiǎnshǎo)入肺血量，從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少(jiǎnshǎo)肺血量，。對合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。減慢破裂血管血流而止血第十八頁，共二十六頁。編輯ppt藥物(yàowù)止血3.促進凝血止血藥物立止血凝血酶魚精蛋白抗纖溶劑(róngjì)如6-氨基己酸、PAMBA

增加血管致密性藥物如安絡(luò)血、維生素C

其他藥物如糖皮質(zhì)激素、止血敏、止血芳酸,維生素K及中藥第十九頁，共二十六頁。編輯ppt藥物(yàowù)止血4.聯(lián)合應(yīng)用縮擴血管藥物(yàowù)聯(lián)合幾種擴血管藥物聯(lián)合幾種促凝止血藥合用縮擴血管藥分別與凝血藥聯(lián)合聯(lián)合用藥起協(xié)同作用,減少了副作用第二十頁，共二十六頁。編輯ppt備急救藥品、器械(qìxiè)氧氣療效迅速的止血藥有垂體后葉素和立止血在用藥的過程中，密切觀察病人有無頭痛、面色蒼白、心悸、出汗(chūhàn)、胸悶、腹部不適、血壓升高等如出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，應(yīng)立即減慢用藥速度或停止用藥孕婦，不能使用垂體后葉素，老年男性病人，患有前列腺增生癥不能使用阿托品應(yīng)選用立止血配合使用其他：止血敏、止血芳酸、安絡(luò)血、云南白藥等。第二十一頁，共二十六頁。編輯ppt開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)。護理者應(yīng)迅速抬高患者床腳，成頭低足高位(ɡāowèi)或迅速抱起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下與地面呈45°～90°，托起頭部向背屈。如患者神志清楚，鼓勵患者用力咳嗽，并用手輕拍患側(cè)背部促使淤血排出如患者神志不清或牙關(guān)緊閉者，用開口器及舌鉗協(xié)助撬開牙關(guān)，清除口、鼻腔內(nèi)之淤血塊，或用舌壓板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，另一手輕拍患側(cè)背部，使阻塞咽喉部的血塊咯出如以上措施不能使血塊排出，則應(yīng)立即用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血及分泌物。如患者突然胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、精神緊張、發(fā)紺、牙關(guān)緊閉和神志不清，說明患者將面臨咯血窒息的危險開放(kāifàng)氣道、清理淤血第二十二頁，共二十六頁。編輯ppt大咯血體位

大咯血體位

大咯血體位

1、大咯血病人應(yīng)絕對臥床休息，不宜搬動，以免因活動而加重咯血2、取患側(cè)臥位，利于止血可避免血液流入或堵塞健側(cè)氣管，利于健側(cè)肺的通氣，防止吸入性肺炎或肺不張發(fā)生。也可取半臥位，減少下肢與腹腔血液回流，降低肺循環(huán)壓力，利于肺血管收縮.3大咯血無窒息征象者，可體位引流：頭低腳高位（頭部傾斜40°～60°）同時輕叩病人胸背部促使血凝塊咳出。

開放(kāifàng)氣道、清理淤血

第二十三頁，共二十六頁。編輯ppt吸氧及對癥(duìzhèng)

1短時間內(nèi)大流量給氧以改善組織缺氧，氧流量應(yīng)較以3～4L/min為宜2建立靜脈(jìngmài)通道，使用止血藥物如：垂體后葉素、立止血、止血敏，止血芳酸等。3輸血：輸血速度要緩慢，一次量不宜過多，因輸血量過多，可增加肺動脈壓力而加重出血4加強營養(yǎng)和支持治療促進組織修復(fù)。5密切觀察病情變化，避免再次咯血第二十四頁，共二十六頁。編輯ppt

吸氧及對癥

6盡可能避免或減少一切咯血的誘發(fā)因素，以促進病灶愈合7如有咳嗽可適當給予鎮(zhèn)靜祛痰劑8咯血病人咯血停止后，氣道內(nèi)殘留液吸收可出現(xiàn)吸收熱，應(yīng)及時報告醫(yī)生作相應(yīng)處理，向病人及家屬講明情況消除疑慮。9嚴格作息制度，保證病人的充分(chōngfèn)休息與睡眠10戒煙戒酒，不要用熱水洗臉、洗頭、洗腳或熱水浴11飲食應(yīng)忌