科室業(yè)務學習課件

一例咯血患者的個案護理2014年3月老年呼吸1曹云咯血（hemoptysis）指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口排出者。

喉（一）定義口腔與鼻咽部嘔血

如何鑒別咯血與其它部位出血？1）先檢查口腔與鼻咽部

2）觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現出血灶；3）鼻腔后部出血，出血量較多時，患者在咽部有異物感，易與咯血混淆。需用鼻咽鏡檢查即可確診。1、口腔與鼻咽部

2、咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)出血后痰性狀常有血痰數日無痰（二）按咯血量分類小量咯血：每日咯血量在100ml以內中等量咯血：每日100~500ml大量咯血：每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300~500ml）（三）病因和發(fā)病機制支氣管肺部心血管其它支擴支氣管肺癌慢性支氣管炎肺結核肺炎肺膿腫二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰血液病風濕性疾病傳染病子宮內膜異位小量咯血：毛細血管通透性增高，血液滲出中量咯血：小血管管壁破潰大量咯血：動靜脈瘺破裂，小動脈瘤破裂發(fā)病機制（一）心血管疾?。憾嘁姸獍戟M窄，其次先心病致肺動脈高壓或原發(fā)性高血壓發(fā)病機制：(1)肺瘀血致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂(2)支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂發(fā)病機制（二）血小板減少性紫癜，白血病，血友病，再生障礙性貧血其他：發(fā)病機制（三）（四）咯血的顏色和性狀鮮紅：肺結核、支擴、支氣管結核等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞（五）伴隨癥狀1、發(fā)熱見于肺炎、肺結核、肺膿腫等。2、胸痛見于大葉性肺炎、肺結核、肺梗塞、肺癌3、嗆咳見于支氣管肺癌，支原體肺炎。4、膿痰見于支氣管擴張，肺膿腫等。5、皮膚粘膜出血見于血液病。6、黃疸見于鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗

塞。7、杵狀指見于支氣管擴張，肺膿腫，肺癌等。（六）檢查3.支氣管鏡檢查

2.胸片、胸部CT檢查1.血常規(guī)、有關凝血機制的檢查、瘤細胞、肺吸蟲卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對明確咯血的病因幫助很大。（七）一般治療1、藥物止血2、內鏡下止血3、外科手術4.支氣管動脈栓塞術5.大咯血窒息治療咯血窒息的搶救咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣咯血窒息前的癥狀

胸悶、氣憋唇甲紫□、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響咯血窒息的搶救第四步第三步第二步第一步吸氧及對癥清理淤血開放氣道備齊急救藥品、器械及氧氣判斷體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙。氣管插管：將有側孔的粗鼻導管插入氣管內，邊進邊抽吸，動作要輕巧迅速，深度一般24-27cm將血液吸出，直至窒息緩解。支氣管鏡吸引：采用硬質氣管鏡插入氣管內吸引，纖維支氣管鏡不易采用——內徑細、管壁軟、易被阻塞。注意大咯血時不易用支氣管鏡必要時輸血出現休克時：抗休克治療緊急搶救措施一般資料姓名：張萍性別：女年齡：87歲婚姻：已婚民族：漢入院日期：2014-02-08病史介紹主訴：反復咳、痰、喘20余年，加重一月余?，F病史：患者20年前開始天氣變化后出現咳嗽咳痰，主要為白色粘痰，偶伴黃痰，同時伴有氣喘明顯，每于抗感染，平喘等治療后能夠緩解。此后反復發(fā)作且逐漸加重趨勢，胸片出現肺動脈高壓征象，考慮并發(fā)肺心病，間斷有雙下肢浮腫，服用利尿劑對癥處理。十天前咳嗽咳痰增加，痰中帶鮮紅色血塊，有時咯數口鮮血，氣喘明顯，至阜寧縣人民醫(yī)院住院后予抗感染，強心，利尿，化痰，激素聯合氨茶堿解痙平喘等治療。近幾日患者痰量明顯減少，痰中仍有鮮血，但氣喘仍明顯，煩躁不安，現為進一步治療收住我科。注：肺心?。菏怯捎诜谓M織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和（或）功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增加，使右心室擴張和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。病史介紹既往史：有“冠心病，房顫”，未行規(guī)律冠心病二級預防治療；有Ⅱ型糖尿病病史，未服用藥物，有外周動脈閉塞癥，曾出現雙下肢腫脹。疼痛，局部皮膚蒼白色；予改善循環(huán)對癥處理后癥狀有所緩解，預防接種史隨社會。個人史：吸煙史40余年，每日10支家族史：無入院時情況意識狀態(tài)：神志清，煩躁，平車推入病房生命體征：T：36.8P：115次/分R：26次/分BP：220/90mmHg全身情況：吸氧4~5L/min下指脈氧79%，呼吸促，兩側胸廓對稱，右側叩診濁音，右側呼吸音低，兩肺聞及明顯濕羅音。初步診斷1、慢性阻塞性肺病急性加重

（1）Ⅱ型呼吸衰竭2、間質性肺病伴感染3、慢性肺源性心臟病4、冠心病5、Ⅱ型糖尿病6、外周動脈閉塞癥病程回顧2014-02-08：（同前入院時情況）入院后給予吸氧，心電監(jiān)護，聯合抗感染，化痰，霧化平喘，利尿減輕心臟負荷，抑酸護胃等對癥治療，密切觀察病情變化，告病危，向家屬交代病情。2014-02-11：患者身體虛弱，進食較少，睡眠差復

查血常規(guī)：WBC：41.5，NE94%,糖化血紅蛋白：7.2%腫瘤六項示CEA:27.8ng/ml，CY21-1：82.6ng/ml，NSE：47.6ng/ml。

血氣分析示：Fio2：37%Po2:59mmHg,Pco2:40mmHg，lac:2.2mmol/L,HCO3:31.2mmol/L。當日置入CVC，并加用西地蘭控制心室率，和日調節(jié)免疫，脂肪乳靜脈滴營養(yǎng)支持。病程回顧2014-02-15：患者指脈氧降至75%，氣喘，煩躁明顯，予儲氣囊面罩吸氧5L/min,查血氣示：PH：7.39Po2:37mmHg,Pco2:44mmHg，給予呼吸興奮劑，后指脈氧漸至90%。2014-02-17：患者體溫37.4腋下，神志模糊，痰無力咳出，儲氣囊面罩吸氧10~12L/min，指脈氧90%左右。加用法安明抗凝，暫停捷凝，患者時有四肢抽搐，加用德巴金靜脈維持。交待病情后，家屬表示理解并放棄創(chuàng)傷性搶救措施。2014-02-19：連續(xù)三次脫落細胞檢查見可疑腺癌細胞，患者肺腺癌診斷明確。昨患者無尿，生命體征不平穩(wěn)，指脈氧低，可隨時死亡，家屬強烈要求自動出院，告知途中可隨時死亡，家屬表示理解，告知途中注意事項。

護理診斷1、有窒息的危險與咯血有關2、有心臟驟停的危險與高鉀有關3、氣體交換受損與慢阻肺，肺不張有關4、清理呼吸道無效與痰多粘稠，無力咳嗽有關5、體液過多與心功能不全有關6、體溫過高與肺部炎癥有關7、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與進食少，消耗大有關8、活動障礙，與體虛無力，疾病發(fā)展有關9、有跌倒/墜床，非計劃拔管的危險與煩躁不安有關10、長期臥床的并發(fā)癥（具體略）護理措施一般護理飲食護理活動護理病情觀察用藥護理潛在并發(fā)癥護理一般護理1、休息和環(huán)境：絕對臥床休息，保持病室安靜，室內空氣流暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖。2、遵醫(yī)囑給予相應流量吸氧，勿隨意調節(jié)氧流量。3、專人護理，及時清理病人咯出得血塊，咯血污染的床單及衣物及時更換。4、及時的測量體溫，做好發(fā)熱護理。5、保持大便通暢，咯血患者大便時禁止用力，避免排便時腹壓增高引起再度咯血。飲食護理

1、告訴患者飲食的重要性，提供良好的就餐環(huán)境

2、選擇高熱量、高蛋白的新鮮飲食，少量多餐。4、咯血后用清水或溫開水漱口，保持清新。平時多喝水，保持口腔濕潤清潔，以增強食欲，5、遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)，脂肪乳等。活動護理1、告知患者及家屬要絕對臥床休息，協(xié)助患者采取半臥位，盡量避免搬動病人，減少肺活動度。2、或取患側臥位，可減少患側活動度，既防止病灶向健側擴散，同時有利于健側肺的通氣功能。3、指導護工對患者進行足部的被動運動，預防下肢深靜脈血栓。4、專人護理，預防跌倒/墜床，非計劃拔管。病情觀察1、遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，密切觀察患者的生命體征及意識。準確記錄24小時出入量，及時巡視患者，有病情變化及時給予搶救措施。2、床邊備吸引裝置，觀察病人咳嗽咳痰的情況，咯血的量、顏色、性質及出血的速度，注意有無窒息先兆；既有無胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等征象。一旦出現窒息，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利于血塊排出。3、必要時準備好氣管插管，氣管切開，搶救車等搶救用品。4、密切觀察患者血氣分析的結果。用藥護理1、遵醫(yī)囑使用抗生素，止血、利尿、強心、化痰等藥物，并觀察藥物的療效。2、鎮(zhèn)靜劑：遵醫(yī)囑使用少量鎮(zhèn)靜藥時，觀察患者的呼吸情況及藥效3、使用利尿劑時，注意患者的電解質的情況，避免電解質失衡。4、使用呼吸興奮劑時，密切觀察呼吸和指脈氧的情況。5、靜脈用藥時速度勿快，以免引起惡心、面色蒼白、心悸等不良反應。并發(fā)癥的護理1、皮膚的護理：床頭牌上有預防壓瘡的標識，保持床單和衣服的干凈，干燥，整齊，正確使用氣墊床。使用約束帶的部位，按時檢查局部的情況。2、至少每2小時要協(xié)助患者右側半臥位或半臥位。知識回顧1、大咯血指什么？2、咯血窒息搶救的四步。3、長期臥床的病人有哪些護理診斷？1、有事業(yè)的峰巒上，有汗水的溪流飛淌；在智慧的珍珠里，有勤奮的心血閃光。2、人們走過的每一個足跡，都是自己生命的留言；留給今天翻過的日歷，留給未來永久的歷史。3、人生是一座可以采掘開拓的金礦，但總是因為人們的勤奮程度不同，給予人們的回報也不相同。4、理想之風扯滿人生的帆；奮斗之桿舉起理想之旗。5、人應該學會走自己的路，但更應該掌握手中的羅盤。6、不能因為人生的道路坎坷，就使自己的身軀變得彎曲；不能因為生活的歷程漫長，就使求索的腳步遲緩。7、人生的意義在理想的光輝中閃爍；生命的價值在創(chuàng)造的生活中閃現。8、只有走完平凡的路程，才能達到偉大的目標。9、奮斗目標是人生的精神支柱。10、共同的事業(yè)，共同的斗爭，可以使人們產生忍受一切的力量?！獖W斯特洛夫斯基11、屬于每個人的道路，都在每個人的足下；屬于每個人的歷史，都在每個人的身后。12、終于有一天，海水和淚都是甜的。13、有志者自有千方百計，無志者只有千難萬難。14、貧不足羞，可羞是貧而無志。——呂坤15、人，只要有一種信念，有所追求，什么艱苦都能忍受，什么環(huán)境也都能適應?！×?6、人生的途程是遙遠的，只要雙腳不息地前行，道路就會向遠方延伸。17、理想是人生的堅實支柱，如果失去了生活的理想，精神也就會隨之而癱瘓。18、目標不是都能達到的，但它可以作為瞄準點。28、我學習了一生，現在我還在學習，而將來，只要我還有精力，我還要學習下去?！獎e林斯基

29、任何時候我也不會滿足，越是讀書，就越是深刻的感到不滿足，越是感到自己的知識貧乏。——馬克思

30、外國語是人生斗爭的一種武器?！R克思

31、學習這件事不在乎有沒有人教你，最重要的是在于你自己有沒有覺悟和恒心?！ú紶?/p>

32、筆落驚風雨,詩成