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文檔簡介
高血壓病診療的相關(guān)問題第一頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二問題與思索:
1、關(guān)于診斷
分期、分級、危險度分層?
2、24小時動態(tài)血壓
ABPM的啟示?
3、“理想血壓”的水平?
4、癥候群
高血壓綜合征、胰島素抵抗綜合征、代謝綜合征?
5、治療期望與目的
替代治療指標(biāo)?預(yù)后指標(biāo)?
6、藥物治療的期限?
7、個體化治療原則與藥物選擇?
8、如何擬訂診斷與治療方案?
9、循證醫(yī)學(xué)
大規(guī)模、多中心臨床實(shí)驗(yàn)的意義第二頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二高血壓的定義:
指以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。
平均動脈壓
=心排血量(CO)x總外周阻力(PR)
↗原發(fā)性:高血壓病(或原發(fā)性高血壓)
高血壓
--原因未明、占95%?
↘繼發(fā)性:繼發(fā)性高血壓
--有明確而獨(dú)立的病因、占5%?
第三頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二病因及機(jī)制
①原發(fā)性高血壓(高血壓?。?/p>
·遺傳學(xué)說
·腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)
·高鈉:僅針對體內(nèi)有遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷者
·精神神經(jīng)學(xué)說
·血管內(nèi)皮功能異常
·其他:胰島素抵抗、
代謝綜合征、
第四頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二病因及機(jī)制
繼發(fā)性高血壓
①腎臟疾病
·腎小球腎炎
·慢性腎盂腎炎
·妊娠高血壓綜合征
·先天性腎臟疾病
·繼發(fā)性腎病變(結(jié)締組織病、糖尿病腎病、
腎淀粉樣變等)
·腎血管狹窄
第五頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二繼發(fā)性高血壓
②內(nèi)分泌疾病
·庫欣(柯興、Cushingsyndrome)綜合征
·嗜鉻細(xì)胞瘤
·原發(fā)性醛固酮增多癥
·腎上腺性變態(tài)綜合征
·甲狀旁腺功能亢進(jìn)
·垂體前葉功能亢進(jìn)
·長期口服避孕藥
·絕經(jīng)期綜合征
第六頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二繼發(fā)性高血壓
③血管病變
·主動脈縮窄
·多發(fā)性大動脈炎
④顱腦病變
·腦腫瘤
·顱內(nèi)壓增高
·腦外傷
·腦干感染
第七頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二繼發(fā)性高血壓
⑤其他
·高原病
·紅細(xì)胞增多癥
·高血鈣
·糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥、干草等藥物
第八頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二高血壓的血壓水平診斷:
*正常的理想血壓:
120/80mmHg
*臨界期高血壓:
140-159/90-94mmHg
(目前標(biāo)準(zhǔn)已為高血壓)
*高血壓:收縮壓≥160mmHg、
及/或舒張壓≥95mmHg
*單純收縮期高血壓:收縮壓高于正常、
舒張壓在正常范圍
(注:以上血壓水平均須以在非同日、多次測量血壓后的平均值為準(zhǔn))
第九頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二
高血壓的分期、分級、危險度分層
(先決條件:血壓高于正常值)
_________________________________________________________________
分期分級危險度分層
_________________________________________________________________
Ⅰ:無組織器官受累1級:140-159/90-95
輕度高血壓低度危險組
(臨界+舒張壓95-100)
_________________________________________________________________
Ⅱ:有器官受累、2級:160-179/95-109中度危險組
但為功能代償中度高血壓
(亦有舒張壓從101起)
高度危險組
_________________________________________________________________
Ⅲ:器官受累、3級:≥180/110
功能失代償重度高血壓
極高度危險組
_________________________________________________________________第十頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二以上值得注意的是:
*分期:
代表器官是否受累及其受累程度;
*分級:
代表當(dāng)時血壓的水平,是否需緊急處理;
*危險度分層:
結(jié)合分期與分級及危險因素
確定處理原則及預(yù)后評估。
第十一頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二關(guān)于“分期的靶器官受累”評判:
*心臟:
左心室肥大、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭
*腦血管:
腦出血、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)
*腎臟:
蛋白尿、血肌酐升高
*眼底:
Ⅰ級:動脈變細(xì)、Ⅱ級:動靜脈交叉壓迫、
Ⅲ級:眼底出血及滲出、Ⅳ級:視乳頭水腫
*周圍動脈疾病:
等等。
第十二頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二關(guān)于“危險度分層”評估:
①危險因素:
*吸煙
*高脂血癥
*糖尿病
*大于60歲的男性及絕經(jīng)期后女性、
有心血管病家族史的中高齡者等。
②靶器官受累:
相當(dāng)于以往“分期”的概念。第十三頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二關(guān)于“高血壓病危險度分層”的評判
*輕危:分層1級、
不伴上列危險因素、不伴靶器官損害;
*中危:分層1級、
伴1-2個危險因素、無明確靶器官損害;
*高危:分層1-2級、
至少3個危險因素、器官損害但無失代償;
*極高危:分層3級及以上、
及/或靶器官損害有失代償表現(xiàn)。
第十四頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二高血壓的特殊類型:
①惡性高血壓(急進(jìn)型高血壓)
*以腎小動脈纖維樣壞死為突出特征
*中青年多見
*血壓持續(xù)升高、舒張壓≥130mmHg
*頭痛、視力模糊,眼底出血、滲出視乳頭水腫
*持續(xù)蛋白尿、管型尿、血尿,最終腎功能衰竭
*預(yù)后不佳,死于腎衰竭、腦卒中、心力衰竭
第十五頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二高血壓的特殊類型:
②高血壓危重癥
*高血壓危象:
高血壓時,外周血管阻力驟然升高所致。3級高血壓,伴有交感神經(jīng)活動亢進(jìn),血中而兒茶酚胺升高。
*高血壓腦?。?/p>
高血壓時,引發(fā)急性腦血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致腦水腫及急性顱高壓綜合征表現(xiàn)。
第十六頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二高血壓的特殊類型:
③老年人高血壓:
年齡>60歲,以單純收縮期高血壓為主,常伴靶器官損害,血壓波動大,易出現(xiàn)體位性低血壓。
第十七頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)的啟示:
①勺形樣改變與晝夜節(jié)律的思索
晝夜節(jié)律變化的干擾因素?
②“白大衣”性高血壓
③腦出血與阻塞性疾病
(心肌梗死、腦梗塞、腎梗塞等)
④藥物治療投藥時間:
高峰期?短效?長效?
⑤對傳統(tǒng)“階梯治療”的沖擊
⑥24小時的理想血壓水平第十八頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二
BpABPM的啟示(mmHg)time012h24h第十九頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二
自測血壓周記
本周小結(jié)
日期8am12am6pm10pm
血壓心率血壓心率血壓心率血壓心率
第二十頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二
高血壓綜合征、胰島素抵抗綜合征
代謝綜合征?
①肥胖—腰圍指數(shù)
②高血壓
③糖耐量異常及2型糖尿病
④甘油三脂升高
⑤膽囊結(jié)石
⑥痛風(fēng)
⑦OSAS
⑧免疫功能的影響—濕疹,帶狀皰疹等
結(jié)果—心腦血管事件↑、腎功能↓
心功能↓、肺功能↓等等第二十一頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二診斷與治療方案的擬訂
1、
“急則治標(biāo)、緩則治本”
首先區(qū)別①急癥高血壓
②非急癥高血壓
2、針對急癥高血壓
能迅速安全降壓
3、針對非急癥高血壓
①評估
+
②合理(個體化)方案的擬訂
第二十二頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二
診斷與治療的思索:
1、評估:
①24小時的血壓趨勢:ABPM
自測血壓
②靶器官受累評估:分期、分級、
危險度分層
③繼發(fā)性高血壓是否除外:
④并發(fā)癥:TIA及腦卒中、
心力衰竭及腎功能不全等
⑤伴隨癥:糖耐量異常及糖尿病、
OSAS、甲亢等
⑥其他相關(guān)因素:酗酒、起居、精神等第二十三頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二替代指標(biāo)(SurogateEndpoint)
·與藥物作用直接有關(guān)的指標(biāo)
如:血壓↓LVH↓血脂↓EF↑心律失?!?/p>
·表現(xiàn)為癥狀或檢測指標(biāo)的改善
·較短時間內(nèi)即可顯示
·與最終的臨床預(yù)后+/?
臨床預(yù)后指標(biāo)(OutcomeEndpoint)
·病死率、病殘率(事件、并發(fā)癥等)
·長期、大規(guī)模人群的觀察隨訪在高血壓治療中治療價值的觀測指標(biāo)第二十四頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二第二十五頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二2、治療的選擇:
*非藥物治療:
運(yùn)動、調(diào)節(jié)、心理衛(wèi)生
*藥物治療:
“急則治標(biāo),緩則治本”
急:針對急癥高血壓者
緩:針對需長期接受藥物治療者第二十六頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二長期用藥的思考:
①用藥原則:
(不應(yīng)僅以“血壓”改變?yōu)閱我恢笜?biāo))
*降壓及調(diào)壓
*縮減左心室肥厚、
防治心臟及血管重塑(重構(gòu))
*減低心腦血管事件發(fā)生
*改善或不影響腎血流灌注量
*不影響糖代謝及脂代謝
*長效藥物的益處
替代治療指標(biāo)+預(yù)后(長期)指標(biāo)第二十七頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二長期用藥的思考:
②常用藥物:
*ACEI及ARB(AⅡA)
*鈣離子拮抗劑
*?受體阻滯劑
*利尿劑
第二十八頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二關(guān)于ACEI(angiotensin-convertingenzymeinhibitors)
———————————————————————
短效(一代)中效(二代)長效(三代)
———————————————————————
代表藥物卡托普利依那普利苯那普利(洛丁新)
(巰甲丙脯酸)(悅寧定)福新普利(蒙諾)
(開搏通)培哚普利(雅士達(dá))
雷米普利等等
————————————————————————————————
結(jié)構(gòu)機(jī)團(tuán)含巰基含氫基含磷基等
————————————————————————————————
排泄途徑腎臟主要腎臟腎臟及肝臟
————————————————————————————————
給藥時間
t.i.db.i.dq.d
————————————————————————————————
副作用主要咳嗽、血鉀↑主要咳嗽、血鉀↑咳嗽↓、血鉀輕度↑
腎功能影響+腎功能影響+腎功能影響±
皮疹及味覺障礙皮疹及味覺障礙少
————————————————————————————————第二十九頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二經(jīng)典途徑:血管緊張素原→血管緊張素Ⅰ→血管緊張素Ⅱ占20%
非經(jīng)典途徑:血管緊張素原→血管緊張素Ⅱ占80%“逃逸”現(xiàn)象第三十頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二
關(guān)于ARB(AⅡA):
(angiotnsinⅡantagonist)
AT1受體拮抗劑:
*氯沙坦(科素亞海捷亞)
*纈沙坦(代文)
*伊貝沙坦(波立維)
*厄貝沙坦等第三十一頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二AT1
和AT2受體的作用血管收縮血管增殖醛固酮分泌心肌細(xì)胞增殖交感神經(jīng)活性增加血管舒張抗增殖細(xì)胞凋亡AT1AT2血管緊張素II第三十二頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二ARB的其他作用:刺激膠元合成及纖維化增強(qiáng)過氧化物生成(血管壁)促進(jìn)粘附分子,VCAM,ICAM-1的上調(diào)致炎作用(NF-κB)刺激PAI-1的生成改變心肌細(xì)胞間傳導(dǎo)性(心律失常)
(CirRes1999,85Hypertension2001,37JClinInvest1995,96JMolMed2001,79)第三十三頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二ARBvsACEIRAAS充分完全的抑制增強(qiáng)AT2亞型的作用安慰劑樣的耐受性
NKHollenberg,PSSeverJoftheRAAS1:5,2000第三十四頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二ARB在常見多發(fā)病中應(yīng)用的益處①高血壓病
降壓療效已證實(shí)
○↓心血管事件、死亡率、↓腦卒中②左室肥厚
↓肥厚
○↓心血管事件③心力衰竭動力學(xué)作用有益
○↑生存率(注:“”—替代指標(biāo);“○”—
預(yù)后指標(biāo))第三十五頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二④心肌梗死后
○↓死亡率、↓再梗塞⑤腎臟保護(hù)
↓微量蛋白尿、↓尿酸
○長期保護(hù)⑥NIDDM
↓胰島素抵抗?
○↓心血管事件(注:“”—替代指標(biāo);“○”—
預(yù)后指標(biāo))第三十六頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二關(guān)于鈣拮抗劑(鈣通道阻斷劑calciumchannelblockerCCB)
—————————————————————————————————
代表藥物短效中效長效心肌抑制心率頭痛面紅水腫
—————————————————————————————————
非二氫吡啶類地爾硫唑*++↓+
(硫氮卓酮)
(恬爾心)
(賜爾心泰)
維拉帕米*+++↓+
(異搏定)
二氫吡啶類硝苯地平*++↑↑↑+++
(心痛定)
硝苯地平控釋片*++↑↑++
(拜心同)
硝苯地平緩釋片*++↑↑++
(倪富達(dá))
尼群地平*+±+
菲羅地平*+↑+
(波依定)
氨氯地平*-±±
(洛活喜)
尼卡地平等*+↑+
第三十七頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二關(guān)于?受體阻滯劑(betablockers)
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藥物?1選擇性內(nèi)在擬交感活性兼a阻滯短效中效
—————————————————————————————————
普萘洛爾(心得安)———*
美托洛爾(倍他樂克)+——*
阿替洛爾(安酰心安)+——*
比索洛爾++——*
索他洛爾+——*
卡維地洛(洛得)±—+*
柳胺芐心安—+++*
—————————————————————————————————第三十八頁,共四十三頁,編輯于2023年,星期二
ACEIAⅡA
?阻滯劑利尿劑ACEIAⅡAACEIAⅡA
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