醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-呼吸衰竭患者電解質(zhì)紊亂及處理

呼吸衰竭患者

電解質(zhì)紊亂及處理

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呼吸衰竭（尤其是Ⅱ型呼衰）常見(jiàn)(chánɡjiàn)的電解質(zhì)紊亂類(lèi)型有，低氯血癥、低鉀血癥、高鉀血癥、低鈉血癥。第二頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt鈉代謝紊亂

低鈉血癥

1、常見(jiàn)原因：

（１）大量或長(zhǎng)期(chángqī)應(yīng)用利尿劑

（２）長(zhǎng)期(chángqī)輸注高滲葡萄糖第三頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt

（３）大量出汗

（４）嘔吐

（５）長(zhǎng)期低鹽飲食

（６）呼吸(hūxī)性酸中毒合并代謝性堿中毒

（７）慢性呼吸(hūxī)衰竭，腎上腺皮質(zhì)功能低

下，繼發(fā)ADH分泌增加

（８）藥物影響

第四頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt2、主要病理生理改變

（１）血容量下降，BP下降，使醛固酮相對(duì)上升，（使納從腎臟回收增加，尿比重下降。）

（２）血漿滲透壓下降。

（３）繼發(fā)ADH增加，，在臨床上出現(xiàn)小便次數(shù)增加，且為低比重尿。

（４）細(xì)胞水腫（滲透壓下降致水分(shuǐfèn)從細(xì)胞外到細(xì)胞內(nèi)），特別是腦細(xì)胞水腫，在臨床上表現(xiàn)為“低滲性腦病”。

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3、處理

缺鈉性低鈉血癥：輕癥患者可以口服補(bǔ)充食鹽，中、重度應(yīng)進(jìn)行靜脈補(bǔ)充，一般認(rèn)為低鈉血癥已持續(xù)24h以上，并有明顯癥狀，可以補(bǔ)充高滲鹽水。

補(bǔ)鈉量（mmol/L）=(正常(zhèngcháng)血鈉—實(shí)測(cè)血鈉)×0.6×體重/Kg

(計(jì)算出的mmol/L數(shù)，除以17即得所需NaCl的克數(shù))

第六頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt補(bǔ)鈉時(shí)注意：

A、按體重60%的體液來(lái)補(bǔ)鈉，先用計(jì)算的1/3—1/2靜脈給，然后根據(jù)電解質(zhì)復(fù)查情況再補(bǔ)。

B、補(bǔ)鈉寧偏不足，切勿過(guò)量。

C、嚴(yán)重低鈉血癥可用3%—5%的高滲鹽水iv,其速度最好每小時(shí)(xiǎoshí)50mmol/L以下，若心功能良好，伴有低血壓或休克者，開(kāi)始每小時(shí)(xiǎoshí)控制在50mmol/L—100mmol/L(3—6g)之間。

D、嚴(yán)重低鈉血癥伴休克而無(wú)尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予鹽水及膠體溶液，切不可單獨(dú)給升壓藥，尤其是縮血管劑，也不可因無(wú)尿而給利尿劑。

第七頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯pptE、補(bǔ)鈉過(guò)程應(yīng)多測(cè)血鈉，補(bǔ)鈉后血鈉雖能較快恢復(fù)正常，但數(shù)天后因細(xì)胞外鈉轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，可再次出現(xiàn)低血鈉。

F、除無(wú)尿或少尿外，補(bǔ)充鈉同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充鉀，對(duì)原有低血鉀者，尤其是在補(bǔ)高滲鹽水時(shí)，更應(yīng)注意。否則可造成致死性低鉀血癥。

G、伴有低鈣者，應(yīng)兼補(bǔ)鈣，以防血鈉恢復(fù)后出現(xiàn)抽搐等地改癥狀。

H、對(duì)低鈉嚴(yán)重而低氯不明顯者，要防止(fángzhǐ)輸入NaCl引起高氯血癥，而發(fā)生高氯性代酸，此時(shí)要適當(dāng)補(bǔ)充N(xiāo)aHCO3。

低鈉血癥與代謝或嚴(yán)重失代償呼酸并存時(shí)，可用NaHCO3補(bǔ)充鈉。第八頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt

2）稀釋性低鈉血癥治療時(shí)注意：

A、若無(wú)癥狀，不需特殊處理；若血鈉﹤120mmol/L，且有癥狀這應(yīng)及時(shí)處理。

B、嚴(yán)格(yángé)限制攝水量，同時(shí)限鈉。

C、改善營(yíng)養(yǎng)狀況和心肺功能，補(bǔ)充熱量，蛋白質(zhì)和維生素，亦可配合使用一些促蛋白質(zhì)合成的藥物，以提高膠滲壓。

D、糾正病因。

第九頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯pptE、適當(dāng)補(bǔ)鉀，這對(duì)伴低鉀血癥者，有助于低Na+糾正。

F、有明顯精神癥狀時(shí)，可用利尿劑以排除體內(nèi)過(guò)多水分，用強(qiáng)利尿劑后，要注意(zhùyì)應(yīng)酌情補(bǔ)鈉。

G、可配合使用糖皮質(zhì)激素，它對(duì)抗ADH分泌，直接減少遠(yuǎn)端腎小管和集合管對(duì)水的通透性，促進(jìn)水排泄，有利低鈉糾正。

H、高滲鹽水不僅對(duì)此類(lèi)低鈉血癥療效差，而且應(yīng)用不當(dāng)還可加重病情，原則上應(yīng)禁用。若出現(xiàn)急性腦水腫，為提高滲透壓，減輕癥狀，可給予3%—5%鹽水，但不應(yīng)強(qiáng)調(diào)將Na+提高到正常水平，只要糾正到120mmol/L左右即可；若癥狀已消失，不必再補(bǔ)足量。第十頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt高鈉血癥

（１）主要是補(bǔ)充水分，原則上以口服為主，明顯(míngxiǎn)的應(yīng)iv。

（２）可采用5%G.S，注射入體內(nèi)后，G.S代謝生成自由水。但如果補(bǔ)充太快，則葡萄糖不能充分及時(shí)代謝，效果可以減弱。

（３）0.45%N.S可以很快使細(xì)胞外液過(guò)高滲透壓得到稀釋?zhuān)m正高鈉血癥是一般以血鈉每小時(shí)下降1mmol/L為妥，直至血Na+降至150mmol/L為止。

（４）可按此方案補(bǔ)水。水不足=0.6×Kg×（1—140）第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt

鉀代謝紊亂

臨床上低鉀的主要原因(yuányīn)歸納起來(lái)主要有以下

三類(lèi)：攝入不足，排出過(guò)多，體內(nèi)分布異常。第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt

1、常見(jiàn)病因

(1)長(zhǎng)期使用利尿劑

(2)長(zhǎng)期大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用(yìngyòng)促進(jìn)Na+

?K+交換。

(3)大量出汗。

(4)嘔吐、腹瀉時(shí)，丟鉀平均為10—25mmol/L，嚴(yán)重者可達(dá)40—50mmol/L。

(5)攝入不足

(6)長(zhǎng)期高滲葡萄糖輸入，使鉀分布異常。

(7)堿中毒。

(8)酸中毒治療后。

(9)某些藥物應(yīng)用第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt

2、主要病理生理(shēnglǐ)改變

(1)酸堿平衡紊亂

(2)電解質(zhì)紊亂

(3)蛋白合成障礙

(4)心肌膜電位改變

(5)肌肉興奮性下降

(6)尿液酸鹼度改變第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt

3、治療(zhìliáo)

(1)口服補(bǔ)鉀。

(2)3：6：9原則

(3)需補(bǔ)鉀的mmol數(shù)=

（正常血K+—實(shí)測(cè)血K+）×0.4×公斤體重

計(jì)算出的mmol/L除以13.4即得所需的KCl克數(shù)

第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt補(bǔ)鉀時(shí)注意：

(1)靜脈補(bǔ)鉀速度(sùdù)不宜快，一般每小時(shí)不﹥20mmol/L;但同時(shí)與GS靜脈滴注時(shí),補(bǔ)鉀速度(sùdù)宜快，每小時(shí)不﹤40mmol/L)。

(2)補(bǔ)鉀的過(guò)程應(yīng)反復(fù)查心電圖，血鉀，24h尿鉀，并結(jié)合癥狀與體征的變化，隨時(shí)調(diào)整劑量。

(3)血鉀恢復(fù)正常并不等于總體鉀已恢復(fù)正常，24h尿鉀的測(cè)定對(duì)總體鉀的估計(jì)有一定價(jià)值。第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt

(4)低鉀血癥所引起代堿時(shí)，低鉀糾正后，代堿引起的低鉀血癥，在代堿糾正后，低血鉀亦可獲得好轉(zhuǎn)。

(5)對(duì)低鉀嚴(yán)重者，應(yīng)限制(xiànzhì)鈉鹽攝入，以免腎臟增加K+-Na+交換而使鉀排出增多。

(6)對(duì)補(bǔ)鉀效果不佳的頑固性低鉀患者，應(yīng)注意是否存在缺鎂情況第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt

高鉀血癥

就呼吸衰竭而言，導(dǎo)致高血鉀血癥常見(jiàn)(chánɡjiàn)的原因有：

1.酸中毒與缺O(jiān)2

2.應(yīng)用保鉀利尿劑。

3.進(jìn)鉀多，排鉀少。

4.其他第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt低氯血癥

病因：

1.使用利尿劑

2.高碳酸血癥的代償

3.嘔吐（可大量丟失(diūsī)胃液，胃液含Cl-平均為

90—120mmol/L）

4.大量出汗

第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt診斷

呼衰低氯血癥有兩大類(lèi)：一類(lèi)(yīlèi)為代償性（或繼發(fā)性）低氯血癥，一類(lèi)(yīlèi)為缺氧性（原發(fā)性）低氯血癥。同一呼衰患者可是出現(xiàn)其中一種低氯血癥，也可同時(shí)存在兩種低氯血癥。第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt鑒別：

有人提出用尿氯測(cè)定的方法來(lái)進(jìn)行鑒別。正常人每日尿氯排出量為40—120mmol/L，原發(fā)性低氯血癥時(shí)，其尿氯排出明顯下降(xiàjiàng)，而低于10mmol/L以下；在代償性低氯血癥時(shí)，尿氯量隨飲食攝入量的多少而增減。第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt治療

1.不伴呼衰的補(bǔ)氯：Cl-(mmol/L)=正常Cl-—實(shí)測(cè)(shícè)Cl-)×0.2×公斤體重

2.伴有呼衰時(shí)補(bǔ)氯：Cl-=(正常Cl—HCO3-代償高值－實(shí)測(cè)Cl-)0.2×公斤體重

HCO3-代償高值=（PaCO2－40）×0.4±3

第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt注意事項(xiàng)：

1.代償性低氯血癥，只需積極改善呼吸功能，糾正CO2潴留，糾正代堿，血氯即可升高，無(wú)需補(bǔ)氯。

2.對(duì)低氯血癥伴嚴(yán)重代堿者，如血氯﹤70mmol/L,pH﹥7.55,其他治療(zhìliáo)效果不好時(shí)，可合用NH4Cl治療(zhìliáo)。它可提高血Cl-，且NH在肝臟與CO2合成尿素釋放H+，有助于堿中毒糾正，但肝功損害，充血性心衰明顯者禁用，對(duì)腎功能不全和肺性腦病者亦不宜使用。

第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯ppt3.鹽酸精氨酸和鹽酸賴氨酸，可通過(guò)代謝生成HCl，提高Cl-濃度和起酸化的作用，但可致氮質(zhì)血癥，高血糖和高血鉀，對(duì)腎功不全和無(wú)尿者應(yīng)慎用。

4.補(bǔ)充(bǔchōng)KCl后，因血Cl-升高，腎臟排HCO3-增加，同時(shí)因血鉀升高，尿中排鉀增多，排H+減少，有助于低Cl-性堿中毒糾正。

每克NaCl，KCl，NH4Cl，鹽酸精氨酸，CaCl2，分別含氯: