傷口的病理生理

傷口的定義

是指皮膚組織的完整性受到破壞，并常伴有機(jī)體物質(zhì)的缺失，同時(shí)皮膚的正常功能受損。

當(dāng)前第1頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)皮膚的結(jié)構(gòu)當(dāng)前第2頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)皮膚的功能1.感覺(jué)功能2.保護(hù)功能3.體溫調(diào)節(jié)的功能4.交流5.代謝6.分泌、排泄和吸收3

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39.

當(dāng)前第3頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)傷口的分類（按時(shí)間分）1．急性傷口：指突然形成且愈合較快的傷口，此類傷口愈合方式通常為I期愈合，如手術(shù)切口、II度燒傷燙傷傷口、淺層皮外傷、皮膚急性放射性I度損傷、II度壓瘡等創(chuàng)面。2．慢性傷口：各種原因所致的皮膚組織受傷其愈合過(guò)程大于8周，如潰瘍性傷口（III度、IV度壓瘡，糖尿病足潰瘍，靜脈性下肢潰瘍，動(dòng)脈性下肢潰瘍，慢性放射性II度、III度損傷）、深度燒傷或燙傷、外傷所形成的肉芽創(chuàng)面等。

當(dāng)前第4頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)傷口的分類（按顏色分）1．紅色傷口：指治療過(guò)程中有健康血流的肉芽組織傷口或增生期外觀紅色傷口，清潔或正在愈合中的傷口也屬于此類傷口。

2．黃色傷口：指?jìng)谕庥^有壞死殘留物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織。一般黃色傷口又指感染傷口。

3．黑色傷口：指缺乏血液供應(yīng)而壞死并有干硬痂的傷口，如糖尿病足干性壞疽、深度壓瘡表面的壞死痂皮。

4．混合傷口：指紅色和黑色混合性傷口，黃色和黑色混合性傷口，紅、黃、黑混合性傷口。當(dāng)前第5頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)傷口顏色的分類黑色傷口（Black）缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬，結(jié)痂，滲出液少或無(wú)。當(dāng)前第6頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)傷口顏色的分類黃色傷口（Yellow）有腐肉、滲出液或感染。當(dāng)前第7頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)傷口的顏色分類紅色傷口（Red）健康血流的肉芽組織，清潔，正在愈合中。當(dāng)前第8頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)傷口的顏色分類

粉色傷口（Pink）有粉紅色的上皮化組織；新生上皮組織嬌嫩，正在爬皮階段。當(dāng)前第9頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)傷口的分類（按受傷原因分）機(jī)械性或創(chuàng)傷性傷口熱損傷傷口化學(xué)性損傷傷口潰瘍性傷口放射性損傷傷口

當(dāng)前第10頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)傷口愈合的類型1.一期愈合：為最簡(jiǎn)單的創(chuàng)面愈合方式。見(jiàn)于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無(wú)感染和異物，且組織層能嚴(yán)密對(duì)合的傷口。2.延遲一期愈合：是因創(chuàng)面被污染/感染，或者有異物，需要徹底地清創(chuàng)，由于創(chuàng)面組織丟失量不多，經(jīng)過(guò)3-5天的創(chuàng)面局部處理，該創(chuàng)面仍然可以一期愈合。特點(diǎn)與創(chuàng)面一期愈合相似，只是時(shí)間延長(zhǎng)了3-5天。3.二期愈合：由于創(chuàng)面過(guò)大，或伴有感染、壞死組織較多，新生的基底細(xì)胞不能迅速覆蓋創(chuàng)面，需要由肉芽組織填補(bǔ)開(kāi)始。當(dāng)前第11頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)正常的傷口愈合特點(diǎn)動(dòng)態(tài)的，三期有重疊多細(xì)胞參與多種細(xì)胞因子多種生長(zhǎng)因子多種蛋白合成當(dāng)前第12頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)傷口愈合類型傷口小，清潔，無(wú)肉芽組織的愈合如外科切口的愈合48h表皮跨越傷口；72h毛細(xì)血管生長(zhǎng)；7d膠元纖維跨越傷口。一期和二期的結(jié)合形式傷口污染重，預(yù)置縫線幾天后收緊縫線，對(duì)合傷口少用一期切口(主要傷口愈合方式)

手術(shù)切口

延遲一期愈合傷口

開(kāi)放傷口二期愈合傷口壓瘡、糖尿病足、下肢潰瘍

單純表皮愈合的傷口

擦傷當(dāng)前第13頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)影響傷口愈合的因素1.全身性因素：年齡營(yíng)養(yǎng)狀況肥胖血液循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)潛在性或伴發(fā)疾?。ㄈ缣悄虿?、貧血、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、肝衰竭以及腎功能不全等）

用藥情況放射治療心理狀態(tài)當(dāng)前第14頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)影響傷口愈合的因素2.局部因素：1）傷口的局部處理措施

不適當(dāng)?shù)木植刻幚泶胧O大地影響創(chuàng)面的愈合。需了解創(chuàng)面愈合的病理生理，清楚各種因素對(duì)愈合過(guò)程的影響，掌握不同種類創(chuàng)面護(hù)理產(chǎn)品的特點(diǎn)與作用機(jī)制，對(duì)選擇合理的局部護(hù)理方案至關(guān)重要。同時(shí)，良好的個(gè)人衛(wèi)生以及生活環(huán)境，以避免交叉感染的可能，也非常重要。必須強(qiáng)調(diào)每一處創(chuàng)面需要個(gè)性化對(duì)待。2）傷口的濕度與溫度創(chuàng)面在濕性環(huán)境下愈合速度比干性環(huán)境快一倍。3）傷口血液供應(yīng)狀態(tài)

血液供應(yīng)不足會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞再生時(shí)所需的營(yíng)養(yǎng)供給不夠。從而阻礙創(chuàng)面愈合進(jìn)程。引起局部血液供應(yīng)不足的主要原因是局部壓力、摩擦力以及剪切力增加，如褥瘡的形成等。當(dāng)前第15頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)影響傷口愈合的因素4）傷口異物

任何異物殘留在傷口都會(huì)阻礙愈合過(guò)程。這些異物包括：壞死組織細(xì)胞碎片，外科縫線，外界顆粒性物質(zhì)如灰塵、毛發(fā)或者其他物體，傷口敷料殘留物如紗布纖維，細(xì)菌等。5）傷口感染

傷口常常會(huì)被細(xì)菌等微生物污染，但不一定會(huì)導(dǎo)致感染，傷口局部出現(xiàn)紅、腫、痛，滲出物量及形狀突然發(fā)生改變，伴有明顯的異味；患者出現(xiàn)發(fā)熱；外周血白細(xì)胞升高；肉芽組織生長(zhǎng)突然停止等。

當(dāng)前第16頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)干性愈合示圖干性愈合環(huán)境就好象……當(dāng)前第17頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)傷口愈合的過(guò)程傷口愈合的三階段：凝血期

炎癥期修復(fù)期（或增生期）成熟期（或再生期）

當(dāng)前第18頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)傷口愈合的病理生理過(guò)程

凝血期

傷口形成時(shí)機(jī)體首先出現(xiàn)的反應(yīng)是止血過(guò)程。先是傷口周圍的小血管、毛細(xì)血管等反應(yīng)性收縮使局部血流量減少，即之而來(lái)的是暴露的膠原纖維吸引血小板聚集形成血凝塊；隨后血小板釋放血管活性物質(zhì)如5-羥色胺及前列腺素等，使血管進(jìn)一步收縮，血流減慢，同時(shí)釋放的磷脂和ADP將吸引更多的血小板聚集。最后，內(nèi)源性及外源性凝血過(guò)程也將被啟動(dòng)。凝血過(guò)程結(jié)束后，機(jī)體即開(kāi)始進(jìn)行傷口的愈合。當(dāng)前第19頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)傷口愈合的病理生理過(guò)程炎癥期

這一時(shí)期自傷口形成后的2-3天。由于局部血管的收縮，導(dǎo)致局部組織缺血，引起組織胺和其他血管活性物質(zhì)的釋放，使傷口局部的血管擴(kuò)張；同時(shí)，因壞死組織以及可能的致病微生物的存在，引發(fā)機(jī)體的防御反應(yīng)（炎癥反應(yīng)）。同時(shí)，傷口會(huì)反應(yīng)性地出現(xiàn)收縮，以期減少傷口面積。臨床上因這一時(shí)期的傷口大多被黑色的壞死組織所覆蓋，因此也被稱為黑色期。而當(dāng)這一層壞死組織被清除后，創(chuàng)面仍會(huì)被一層薄薄的腐爛失活組織所覆蓋，使傷口外觀呈黃色，因此臨床上分期時(shí)常將此時(shí)的傷口稱為黃色期。當(dāng)前第20頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)傷口愈合的病理生理過(guò)程修復(fù)期

這一時(shí)期又可以分為2個(gè)階段：上皮再生和肉芽組織形成（也稱之為增生期）。這一時(shí)期為傷口形成后的2-24天。上皮細(xì)胞再生，當(dāng)傷口被新生的上皮細(xì)胞覆蓋后，傷口外觀呈粉紅色，故而又稱此時(shí)的創(chuàng)面為粉紅色期?；准?xì)胞的增生刺激肉芽組織的生長(zhǎng)，填補(bǔ)組織的缺損、保護(hù)創(chuàng)面，防止細(xì)菌感染，減少出血、機(jī)化血塊和壞死組織及其他異物。由于新生健康的肉芽組織外觀呈鮮紅色，因此，臨床上又將此時(shí)的傷口稱之為紅色期。當(dāng)前第21頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)傷口愈合的病理生理過(guò)程成熟期

當(dāng)傷口被再生的上皮細(xì)胞完全覆蓋后，傷口的愈合過(guò)程并沒(méi)有完全結(jié)束。新生的肉芽組織和上皮細(xì)胞還需要進(jìn)一步分裂分化、轉(zhuǎn)型，使其力量增強(qiáng)，才最后使傷口得以完全愈合。新形成的上皮細(xì)胞不斷分裂，使表皮層增厚，同時(shí)，毛細(xì)血管數(shù)目減少，使創(chuàng)面局部顏色減退，接近于正常色。這一過(guò)程需要的時(shí)間很長(zhǎng)，常常超過(guò)1年。在傷口愈合未完成成熟以前，傷口仍然容易被再次損傷，由于表面上傷口已經(jīng)完全愈合，因此這一時(shí)期經(jīng)常被忽視，導(dǎo)致臨床上慢性傷口常常發(fā)生在同一部位。當(dāng)前第22頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)現(xiàn)代傷口新理論現(xiàn)代傷口愈合理論：傷口濕性愈合=適度濕潤(rùn)的環(huán)境+密閉的環(huán)境當(dāng)前第23頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)濕性愈合示意圖細(xì)胞只會(huì)“游泳”，不會(huì)“飛”！當(dāng)前第24頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期日\(chéng)18點(diǎn)傷口濕性愈合原理（1）調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。（2）有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解。