血液透析病人高血壓的治療知識詳解(醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件)

血液透析病人高血壓的治療（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）主講人XXX

內容血液透析病人高血壓的患病率及其與CVD、死亡率的關系影響血液透析病人高血壓的可能因素血液透析病人血壓控制的目標值及其測量注意事項血液透析病人高血壓的治療（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）GFR水平和高血壓患病率之間的關系

NHANESIII預測20歲以上成年患者（1988~1994）高血壓的患病率如圖中所示。應用多因素回歸分析方法將數據進行校正（年齡為60歲）。

（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析病人高血壓的患病率血液透析病人高血壓是非常常見的如果用JNC7的標準（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg），在一個2535名HD病人的研究中，僅14%的病人血壓正常。同時在高血壓的病人中，也僅有30%的患者血壓得到控制

AmJMed2003,115:291-297（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）

CKD患者的高血壓與CVD的關系大量流行病學研究顯示血壓水平和CVD間有分級的、獨立的、很強的相關性當SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg時，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg，CVD的風險將倍增在年齡大于50歲者，SBP大于140mmHg是關鍵的、比DBP更重要的CVD危險因素

K/DOQI關于透析患者心血管疾病的臨床實踐指南（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析病人的高血壓與CVD

及死亡率的關系心血管疾病占終末期腎臟疾病死亡率的40%-50%，并且終末期腎臟疾病患者心血管疾病的死亡率是普通人群15倍AmJKidneyDis32:112-119,1998持續(xù)增高的動脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關高血壓是尿毒癥病人預測心血管疾病的最重要因素

AmJKidneyDis1993,21:113-118（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析病人的高血壓與CVD

及死亡率的關系SBP180mmHg,預后差

KidneyInt1996,Suppl155:s1743-174一個對非DM的慢性血透病人研究顯示，增加的脈壓是死亡的獨立危險因素

KidneyInt2002,61:717-726（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析病人的高血壓與CVD

及死亡率的關系研究顯示：增加的脈壓與左室質量的增加、大動脈順應性的降低、小血管的重建及冠脈血管擴張能力降低有關

JHepertens2003,21：1407-1414減少脈壓可以使小動脈結構恢復正常

Hypertension1991,18:722-727（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析病人的血壓與死亡率的關系有研究顯示，血液透析病人的血壓與死亡率呈U型曲線，即過低或過高的血壓都使病人的死亡危險增加

KidneyInt1998,54:561-569（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析病人高血壓的患病率及其與CVD、死亡率的關系影響血液透析病人高血壓的可能因素血液透析病人血壓控制的目標值及其測量方法血液透析病人高血壓的治療（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）影響血液透析病人高血壓的可能因素鈉及容量過多HEMO研究已經觀察到容量負荷影響透前及透后血壓

KidneyInt2002,61:266-275當通過緩慢的透析（8小時3次/周）清除體內過多的液體并達到干體重后，90%以上的透析病人血壓達到正常

NephrololDialTransplant1995,10:831-837（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）影響血液透析病人高血壓的可能因素增加的血管收縮活性腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活交感神經興奮性增高內皮素水平的升高內源性類洋地黃物質的增加（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）交感神經系統(tǒng)的高活性所扮演的角色交感神經系統(tǒng)活性增高在高血壓以及與其相關的慢性腎衰竭及其他臟器損害中扮演了重要角色1992年Converseandcolleagues采用微神經照相術發(fā)現在維持性血液透析病人肌肉交感神經系統(tǒng)活性是增加的交感神經系統(tǒng)活性的增加不僅僅是尿毒癥的后果，更重要的是腎臟損害通過傳入的腎臟感覺神經激活了交感神經系統(tǒng)，是慢性腎衰竭病生理變化的早期事件（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）交感神經系統(tǒng)活性增加與高血壓增加的交感神經系統(tǒng)活性刺激腎素的釋放活化腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)AngII通過中樞及其促進交感神經末梢腎上腺素的神經傳遞刺激交感神經的活性增加的交感神經系統(tǒng)活性通過促進鈉的重吸收，導致容量的潴留

Nephron1997(10):184-187（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）交感神經系統(tǒng)的高活性所扮演的角色研究顯示，高血壓合并糖尿病者有更高的交感神經系統(tǒng)活性

Circulation2003，108：3097-3101研究顯示，交感神經系統(tǒng)活性增高與ESRD病人的死亡率及心血管的轉歸相關

Circulation2002,105:1354-1359（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）交感神經系統(tǒng)的高活性所扮演的角色有研究顯示：Beta-blockers不僅僅有利于ESRD病人血壓的控制、減少心律紊亂，降低死亡率，而且改進了左室的功能Nephron2002,91:222-227（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）影響血液透析病人高血壓的可能因素血管舒張活性下降NO激肽心房利鈉肽（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）影響血液透析病人高血壓的可能因素促紅細胞生成素的使用(15-20%)Hct上升、血粘滯性增高及組織氧化增強使血管阻力增加促進血管內皮細胞的增殖及內皮素-1的產生其它甲狀旁腺素分泌/細胞內鈣增加/高鈣血癥（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析病人高血壓的可能發(fā)病機制腎血管疾病和腎動脈狹窄既往存在的高血壓與腎移植相關的因素移植腎慢性腎功能下降尸體腎，尤其是來自有高血壓家庭史的供體環(huán)孢素、普樂可復和其他免疫抑制劑和皮質激素治療

（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析病人高血壓的患病率及其與CVD、死亡率的關系影響血液透析病人高血壓的可能因素血液透析病人血壓控制的目標值及其測量方法血液透析病人高血壓的治療（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析病人血壓的目標值高血壓的預防、檢查、評估和治療全國聯(lián)合會第7次報告（JNC7）對成年人高血壓分期和治療的建議:SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg可診為高血壓正常血壓為120/80mmHg

JAMA289:2560-2572,2003（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析病人血壓的目標值

透析前血壓應該<140/90mmHg，透析后應<130/80mmHg（C)

K/DOQI關于透析患者心血管疾病的臨床實踐指南（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析病人血壓的目標值CVD的風險和血壓之間的關系在腎衰竭時很復雜血液透析患者間斷的體液容量變化也會影響血壓。部分病人（40-50%）在透析過程中血壓下降，而血壓的降低是短時間的（12-14小時）用ABPM監(jiān)測的血壓或病人在家自測的血壓可能是較好的代表透析間期血壓的指標，但是鑒于實際的可操作性及經濟的原因，很難實行（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）透前血壓vs透后血壓一些研究顯示：透前收縮壓與左室肥厚有極好的相關性JAmSocNephrol1996,7:2658-2663另外研究顯示：透后血壓最能代表用ABPM檢測的透析間期血壓NephrolDialTransplant1992,7:917-923有人認為透前與透后的平均血壓可能更好的代表透析間期血壓

AmJKidneyDis1997,29:678-684（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）

血壓的測量應遵循美國心臟病聯(lián)盟和高血壓的預防、監(jiān)測、評估和治療的全國聯(lián)合會的第七次報告（JNC7）對動脈血壓的推薦測量方法（A）病人最少應安靜地在有靠背的椅子上坐5分鐘，脫去袖子，將上臂置于與心臟水平相當的位置。測量30分鐘前不吸煙或不進食含咖啡因的食物應用適合上臂尺寸的袖帶:充氣袋寬度約為上臂經尺骨鷹嘴至肩峰中點處測量的周徑的40％,袖帶內的充氣袋至少應環(huán)繞80％的上臂周徑（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）

血壓的測量太小的充氣袋可導致錯誤高讀血壓3.2/2.4mmHg～12/8mmHg，對肥胖者可高達30mmHg。過大的充氣袋將導致錯誤低讀10～30mmHg聽診器胸件應低于袖帶的底緣（即在尺骨窩上2cm）袖帶應充氣至可感知的SBP30mmHg以上，以2～3mmHg/秒的速度放氣。首先聽到聲音（第一期）的血壓為收縮壓，聲音消失(第五期)為舒張壓（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）

血壓的測量應取間隔2分鐘的2次或更多次測量的讀數的平均值。如果頭兩次的讀數相差大于5mmHg，應再測量并取平均值如血壓升高必須再次就診測量以確診高血壓

（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血壓的測量

血液透析病人應注意的問題選擇非瘺側上肢如果雙上肢實施過多次手術建立血管通路,則應選取在大腿或小腿處測量,選用合適尺寸的袖帶,并且只能取臥位（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析病人高血壓的患病率及其與CVD、死亡率的關系影響血液透析病人高血壓的可能因素血液透析病人血壓控制的目標值及其測量方法血液透析病人高血壓的治療（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析患者控制血壓的措施建立治療目標透析前血壓應<140/90mmHg，透析后應130/80mmHg（C)分析影響高血壓的因素容量？血鈣水平？EPO應用？藥物不足？（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析患者控制血壓的措施確定合適的干體重，并逐漸達到干體重高血容量是長期接受血液透析患者高血壓的主要因素，大約50%的患者在一定程度上為容量依賴性采取措施限制鈉的攝入：2-3g/d限制水的入量延長透析時間增加透析頻率（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析患者控制血壓的措施其他：可調鈉透析、序貫透析、血容量監(jiān)測等調整透析液鈣離子濃度調整EPO劑量調整降壓藥物（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）

血液透析患者應用降壓藥物治療原則大多數CKD病人需2種或2種以上降壓藥以達到血壓目標值根據CKD的類型及CVD合并癥選擇“優(yōu)先選擇的降壓藥物”優(yōu)先選擇的藥物是指那些除降壓作用外，還有其他減慢腎臟病進展和降低心血管病危險的機制的藥物不論CKD的病因為何，在實施藥物治療的指南時都應將其視為CVD的“最高危人群”（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）

血液透析患者應用降壓藥物治療原則若優(yōu)先選擇的降壓藥物加至最大劑量或出現副作用而仍未達到治療目標時，則可考慮聯(lián)合應用其他藥物與當前用藥聯(lián)合更有效減輕當前用藥的副作用對合并癥有益同時考慮對生活治療質量、費用及依從性的影響副作用及與其他藥物交叉作用最少的藥物應優(yōu)先考慮優(yōu)先考慮長效、每日服藥一次的藥物優(yōu)先考慮價廉的藥物（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）

CKD患者抗高血壓藥物的選擇推薦使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB類因為它們可以逆轉左室肥厚、減少交感神經興奮、降低脈波傳導速率、提高內皮功能，并減輕氧化應激有獨立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進展的作用

JNCVII、ADA及K/DOQI的推薦意見（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）

CVD患者優(yōu)先選擇的降壓藥物——————————————————————————————————————————————CVD類型噻嗪類或ACEI或

β-受體阻斷劑鈣離子醛固酮襻利尿劑ARB拮抗劑拮抗劑——————————————————————————————————————————————收縮性心力衰竭

×

×

×a×

心梗后的收縮功能障×

××

心梗后×慢性穩(wěn)定性心絞痛

×

×冠心病的高危者

×

×××腦卒中的預防××陣發(fā)性室上速

×

×b——————————————————————————————————————————————————————a僅部分β-受體阻斷劑(卡維地洛,必索洛爾,美托洛爾琥珀酸鹽)b非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑

（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）

β-受體阻斷劑的種類及分類選擇性的β-受體阻斷劑能夠選擇性的阻斷β1受體:比索洛爾(康可,博蘇),美托洛爾(倍他洛克)非選擇性β-受體阻斷劑同時阻斷β1受體和β2受體:普奈洛爾(心得安)由于其對β2受體的作用，非選擇性β-受體阻斷劑可導致支氣管收縮、嚴重的外周血管疾病癥狀惡化，并可掩蓋交感神經介導的低血糖癥狀（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）β-受體阻斷劑的種類及分類和β聯(lián)合阻滯劑卡維地洛(Carvediol):達利全β受體阻滯作用強,為普奈洛爾的3倍阻斷突觸后1受體,擴張血管,降低外周血管阻力鹽酸阿洛羅爾(Arotinolol):阿爾馬阿爾對腎上腺素β和受體均有一定的阻滯作用,兩者作用強度之比為8:1（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）β-受體阻斷劑治療高血壓的劑量

______________________________________________________________降壓藥物

常用劑量mg/天（每日用藥次數）______________________________________________________________非選擇性β-受體阻斷劑

噴布洛爾(Levatol)10-20(1)普萘洛爾(Inderal)40-480(2)噻嗎洛爾(Blocadren)20-60(2)選擇性β-受體阻斷劑

阿替洛爾(Tenomin)25-100(1-2)

必索洛爾(Zebeta)2.5-10(1)美托洛爾酒石酸鹽(Lopressor)50-300(2),β-受體阻斷劑

卡維地洛(Coreg)5-50(2)拉貝洛爾(Normodyne)200-1200(2)___________________________________________________________________

（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）每種降壓藥物的CKD和CVD適應征___________________________________________________________降壓藥物除降壓以外的其他適應征

CKDCVD其他___________________________________________________________鈣通道阻斷劑（CCBs）二氫吡啶類?治療心絞痛?治療雷諾現象?治療因舒張功能?治療偏頭痛不全所致的充血性?治療食道痙攣心力衰竭非二氫吡啶類?降低尿蛋白?治療陣發(fā)性室上速?治療偏頭痛（如硫氮卓酮,?治療房速和房顫?治療食道痙攣維拉帕米）?治療心絞痛?治療因舒張功能不全導致的心力衰竭—————————————————————————————（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）每種降壓藥物的CKD和CVD適應征—————————————————————————————降壓藥物除降壓以外的其他適應征

CKDCVD其他—————————————————————————————α-腎上腺能系統(tǒng)

外周α-腎上腺能阻斷劑

?不推薦應用

?治療良性（ALLHAT中前列腺不良預后的增生風險增加）

中樞α-腎上腺能阻斷劑

—————————————————————————————（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）每種降壓藥物的CKD和CVD適應征—————————————————————————————降壓藥物除降壓以外的其他適應征

CKDCVD其他————————————————————————————直接血管擴張劑

?治療雷諾現象醛固酮拮抗劑?心梗后伴有LV（eplerenone）收縮功能障礙及有心力衰竭癥狀者—————————————————————————————（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析患者應用降壓藥物治療原則抗高血壓藥物夜間服用較好,可減少夜間血壓波動并避免透析清晨給藥出現的透析中低血壓（C)CKD病人常表現為非杓型：指平均收縮壓或舒張壓與睡眠相關的鈍性降低（10％）的狀態(tài).最嚴重的情況是睡眠血壓等于或高于清醒時血壓研究顯示:CKD及HD病人中74-82%為非杓型，遠遠高于原發(fā)性高血壓患者（10-25%）（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）血液透析患者應用降壓藥物治療原則開始用藥時應了解藥物的副作用，CKD病人有發(fā)生藥物治療副作用的高度危險。對降壓藥副作用的監(jiān)測應比普通人群更頻繁同時了解藥物是否通過透析清除,以合理用藥（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）透析對藥物的清除____________________________________

透析清除%

HDPD_____________ACEIBenazeprilYes?Enalapril35?Fosinopril2?RamiprilYes?ARBLosartanNoneNoneIrbesartanNoneNoneValsartanNoneNoneTelmisartanNone?（醫(yī)學健康行業(yè)講座培訓課件）透析對藥物的清除___________________________________________________透析清除%

HDPD_______________CCBAmilodipine??NifedipineLowLowNicardipine