顱腦疾病的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛課件整理

顱腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜1精選課件病史男性，35歲，體重100kg，自由職業(yè)者；因“突發(fā)頭昏伴左側(cè)肢體乏力2小時”2015-11-13入住神經(jīng)外科;查體：BP:138/84mmHg,嗜睡，GCS11分(E3V2M5)，不完全運(yùn)動失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，疼痛刺激左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體肌力Ⅰ級，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，左側(cè)巴氏征（+）;既往體健，有飲酒史.2精選課件

出血量約30ml中線無明顯偏移d119:103精選課件

輔助檢查CTA檢查血管畸形(大腦中動脈)出血量增加至約45ml,中線移位約0.5cm檢查過程中出現(xiàn)持續(xù)癲癇大發(fā)作d120:304精選課件

查體：BP:142/87mmHg,處于淺昏迷狀態(tài)，GCS（E1TM3）評分4分，右側(cè)瞳孔直徑擴(kuò)大至5.0mm，對光反射消失，四肢肌張力高，疼痛刺激右側(cè)肢體屈曲，左側(cè)巴氏征（+）；急診行右顳部開顱+腦內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)5精選課件

術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（芬太尼聯(lián)合右美托嘧啶、丙泊酚、咪達(dá)唑侖）控制顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓監(jiān)測）控制癲癇（丙戊酸鈉）抑酸化痰預(yù)防感染（頭孢曲松）營養(yǎng)腦細(xì)胞清除自由基

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11.14d2術(shù)后停止鎮(zhèn)靜劑（GCS4分6分）后復(fù)查CT術(shù)后停止鎮(zhèn)靜劑后存在明顯躁動且ICP由12mmHg上升至25mmHg7精選課件ICP21mmHgICP25mmHgICP38mmHgICP56mmHg8精選課件患者需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜嗎？

9精選課件

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鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可以降低顱內(nèi)壓、改善腦氧輸送和腦代謝。重癥顱腦損傷的治療的中心在于維持腦氧供需平衡。11精選課件鎮(zhèn)靜

右美托嘧啶0.7ug/kg.h咪達(dá)唑侖0.2mg/kg.h丙泊酚4.0mg/kg.h鎮(zhèn)痛芬太尼2ug/kg.h

患者無明顯躁動，但I(xiàn)CP波動于20-25mmHg顱內(nèi)壓增高的治療閾值建議為＞20mmHg12精選課件

怎樣進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓？13精選課件

神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略14精選課件

床頭抬高＞30°控制血壓（85≤MAP≤100mmHg，8≤CVP≤12mmHg)機(jī)械通氣（30≤PCO2≤35mmHg，PO2＞80mmHg)體溫＜37.5℃滲透性治療300mOsm/L≤滲透壓≤320mOsm/L

白蛋白＞40g/L鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略15精選課件

應(yīng)用深鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓16精選課件

如何調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？17精選課件鎮(zhèn)靜

右美托嘧啶0.7ug/kg.h咪達(dá)唑侖0.2mg/kg.h丙泊酚4.0mg/kg.h鎮(zhèn)痛芬太尼1ug/kg.h

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ThalSC,

Timaru-Kast,WildeF,etal.CritCareMed.201319精選課件

Ifnecessary,prolongedpropofolinfusionathighdosesforthetreatmentofstatusepilepticusshouldbeusedwithcaution,andinallcasescarefulmonitoringforrhabdomyolysisandacidosismustbeperformed20精選課件

鎮(zhèn)痛芬太尼1ug/kg.h鎮(zhèn)靜

右美托嘧啶0.7ug/kg.h咪達(dá)唑侖0.2mg/kg.h丙泊酚4.0mg/kg.h0.05mg靜推ICP3-5mmHg瑞芬太尼6ug/kg.h21精選課件

短效型阿片受體激動劑；快速起效；鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于芬太尼；代謝不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響；無體內(nèi)積蓄現(xiàn)象。瑞芬太尼22精選課件

23精選課件

芬太尼瑞芬太尼芬太尼瑞芬太尼24精選課件總結(jié)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是顱腦損傷患者治療的重要組成部分顱內(nèi)壓監(jiān)測有助于實施精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療難治性顱高壓患者鎮(zhèn)痛治療可首選瑞芬太尼

25精選課件2013美國ICU成人疼痛，躁動，譫妄臨床治療實用指南

ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit主要推薦：1.首先鎮(zhèn)痛2.淺鎮(zhèn)靜6/8/202326精選課件疼痛評估患者能表達(dá)

VRS、VAS、NRS、FPS等

鎮(zhèn)痛評估

患者不能表達(dá)CPOTBPS27精選課件一例蛛網(wǎng)膜下腔出血的報告：52歲的女性（Wt50kg），既往無任何心血管疾病，左大腦前動脈的動脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。入院后檢查：HR115bpm,ST?,avL,V4-6>1mm，QTc延長，心肌酶輕度升高（troponin-?0.19ng/mL），SBP從125mmHg快速下降到80mmHg。急性肺水腫，肢端發(fā)冷，紫紺，給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持，F(xiàn)iO20.6。嚴(yán)重的左心功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)18%），Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測：CO1.9L/min,SvO244%。（Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.2009）6/8/202328精選課件18床，急性腦梗死后出現(xiàn)，嚴(yán)重的心肺損傷52歲的女性（Wt50kg），既往無任何心血管疾病，左大腦前動脈的動脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。入院后檢查：HR115bpm,ST?,avL,V4-6>1mm，QTc延長，心肌酶輕度升高（troponin-?0.19ng/mL），SBP從125mmHg快速下降到80mmHg。急性肺水腫，肢端發(fā)冷，紫紺，給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持，F(xiàn)iO20.6。嚴(yán)重的左心功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)18%），Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測：CO1.9L/min,SvO244%。（Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.2009）6/8/202329精選課件SAH所導(dǎo)致的心、肺功能損傷ModestelevationincardiacenzymesthatdecaysafterictusEchocardiogramRWMA(節(jié)段性室壁運(yùn)動異常)beyondasinglevascularterritory.EKGabnormalitiesCXRsuggestiveofpulmonaryedemaCoronaryangiogramwithnormalcoronaryarteries6/8/202330精選課件交感興奮：兒茶酚胺的大量釋放的利弊動物實驗：去除支配心臟的交感神經(jīng)、或經(jīng)α-β阻滯劑預(yù)處理后，動物的心臟可免于SAH所導(dǎo)致的損傷。臨床研究：SAH發(fā)病后盡快給予α-β阻滯劑治療，有利于減輕應(yīng)激性心肌損傷的并發(fā)癥。動物實驗：顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素含量呈2001000倍的增加；血漿的兒茶酚胺水平與顱腦創(chuàng)傷的死亡率有直接的相關(guān)性（WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.）顱腦創(chuàng)傷：可導(dǎo)致陣發(fā)性交感過度興奮綜合癥6/8/202331精選課件

鎮(zhèn)痛的作用降低清醒或昏迷個體對疼痛的主觀反應(yīng)或生物學(xué)（客觀）反應(yīng)降低機(jī)體交感神經(jīng)的興奮程度，減輕其對各個器官的損害降低創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂（posttraumaticstressdisorder，PTSD）發(fā)生率6/8/202332精選課件昏迷患者需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜嗎？回答：需要昏迷≠腦細(xì)胞死亡昏迷≠沒有感覺昏迷≠不存在疼痛和傷害昏迷≠休息昏迷也可以導(dǎo)致?lián)p傷在繼續(xù)……目的目標(biāo)策略安全舒適淺鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛最小化鎮(zhèn)靜適度鎮(zhèn)靜協(xié)同治療器官保護(hù)深鎮(zhèn)靜深鎮(zhèn)靜麻醉誘導(dǎo)藥物昏迷6/8/202333精選課件c.鎮(zhèn)靜藥物的選擇i.我們建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）。

躁動與鎮(zhèn)靜的陳述及推薦意見（2013IPAD指南）2023/6/834理論依據(jù)：ICU患者鎮(zhèn)靜的主要考慮：1)為患者制定個體化鎮(zhèn)靜方案；2)考慮鎮(zhèn)靜藥物的在特殊人群的作用，包括起效時間、作用時間和副作用；3)

花費(fèi)。6/8/202334精選課件疼痛的治療i.我們推薦在成人ICU拔出胸管之前預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)（如：放松），以減輕患者疼痛（+1C）。ii.我們建議在其他的介入的或可能導(dǎo)致疼痛的操作，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（+2C）。iii.我們推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛（+1C）。ICU內(nèi)最常見的疼痛iv.所有可用的靜脈用阿片類藥物，在滴定至相似的疼痛強(qiáng)度終點時，是同等有效的（C）。v.我們建議應(yīng)用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底解除靜脈應(yīng)用阿片類藥物的需求），并減少應(yīng)用阿片類藥物相關(guān)的副作用（+2C）。vi.我們推薦對于神經(jīng)病理性疼痛腸道內(nèi)應(yīng)用加巴噴丁，或卡馬西平，來輔助靜脈應(yīng)用阿片類藥物（+1A）。IPAD關(guān)于疼痛與鎮(zhèn)痛的陳述及推薦意見（2013）2023/6/835iii.我們推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛（+1C）。ICU內(nèi)最常見的疼痛6/8/202335精選課件

鎮(zhèn)靜評分：RASS評分（RichmondAgitation-sedationScale）+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔管（胃管、呼吸管等）+2躁動焦慮身體劇烈移動，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張，但身體只有輕微移動0清醒安靜自然清醒狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持10秒以上-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒狀態(tài)10秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激均無反應(yīng)2023/6/836精選課件推薦用量舒芬太尼0.1-0.3ug/kg.h右美托嘧啶0.2-0.7ug/kg.h咪達(dá)唑侖0.1-0.2mg/kg.h丙泊酚4.0mg/kg.h37精選課件實際用量舒芬太尼0.1-0.3ug/kg.h6ug右美托嘧0.2-0.7ug/kg.h12ug咪達(dá)唑侖0.1-0.2mg/kg.h6mg丙泊酚4.0mg/kg.h

60kgNS50ml10ml/H咪達(dá)唑侖30mg0.6mg/ml5mg

舒芬太尼50ug1ug/ml6ug

38精選課件實際用量舒芬太尼0.1-0.3ug/kg.h6ug右美托嘧0.2-0.7ug/kg