兒科急危重病人的識(shí)別和處理

目的：兒科病人特點(diǎn)：1.起病急，變化快，病死率高。2.無明確的主訴，檢查不配合。3.需要仔細(xì)觀察檢查分析得到結(jié)論。當(dāng)前第1頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)目的1.降低兒科病人的死亡率，減少后遺癥率，提高患兒的生存質(zhì)量。2.避免醫(yī)療事故當(dāng)前第2頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)急危重癥定義急危重癥：指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。當(dāng)前第3頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)定義“六衰”1、腦功能衰竭：如昏迷、抽搐、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。當(dāng)前第4頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)“六衰”2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。當(dāng)前第5頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)“六衰”3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。當(dāng)前第6頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)“六衰”5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。當(dāng)前第7頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)急危重癥的識(shí)別生命體征：“八癥”體溫、心率、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜當(dāng)前第8頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)“八征”1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。當(dāng)前第9頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)病理生理機(jī)制機(jī)體產(chǎn)熱＞散熱

發(fā)熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen

）

內(nèi)源性致熱原（endogenouspyrogen）

當(dāng)前第10頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)發(fā)熱時(shí)相體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期當(dāng)前第11頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)稽留熱注意：高熱驚厥當(dāng)前第12頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)熱度

低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

當(dāng)前第13頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)心率當(dāng)前第14頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值

年齡心律次/分呼吸次/分脈搏;呼吸新生兒120-14040-443:1<1歲110-13030-403-4:12-3歲100-12025-303-4:14-7歲80-10020-254:18-14歲70-9018-204:12.心率(HR)當(dāng)前第15頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)心率正常聽診：心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。當(dāng)前第16頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)JI心動(dòng)過速：安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞160/min，幼兒＞140/min，兒童＞120/min。系代償表現(xiàn)，心率快可增加每分心輸出量，但心率增快時(shí)，舒張期明顯縮短，致心室充盈減低，因而代償有限。當(dāng)前第17頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)原因1.生理性運(yùn)動(dòng)、哭鬧、情緒緊張或激動(dòng)等致交感神經(jīng)興奮而使心率增快。2.病理性各種感染、發(fā)熱、貧血、缺氧、脫水、休克，各種心臟病及年長兒甲狀腺功能亢進(jìn)等均可使心率增快。3.藥物性應(yīng)用擬交感類藥物如：腎上腺素、異丙腎上腺素，莨菪類藥物如阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)及麻黃堿類藥等，心率可不同程度增快。當(dāng)前第18頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)血容量

心泵功能血管容量

病理生理機(jī)制—

始動(dòng)環(huán)節(jié)當(dāng)前第19頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)但特別要注意

1.急性心力衰竭

2.休克當(dāng)前第20頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)

（1）①呼吸急促：嬰兒＞60/min，幼兒＞50/min，兒童＞40/min。

②心動(dòng)過速：嬰兒＞160/min，幼兒＞140/min，兒童＞120/min。

③心臟擴(kuò)大（體檢、X線或超聲心動(dòng)圖）。

④煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難（2項(xiàng)以上）。

（2）以上4項(xiàng)加以下1項(xiàng)，或以上2項(xiàng)加以下2項(xiàng)，即可確診心力衰竭。

①肝臟腫大，嬰幼兒肋下≥3cm，兒童＞1cm，進(jìn)行性肝腫大或伴壓痛更有意義。

②肺水腫。

③奔馬律。

（3）嚴(yán)重心力衰竭可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。

當(dāng)前第21頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)d心動(dòng)過緩：嬰兒心率每分鐘在100次以下，1～6歲每分鐘80次以下，6歲以上每分鐘在60次以下即可認(rèn)為竇性心動(dòng)過緩。少數(shù)見于病理情況，心臟疾病如風(fēng)濕性心肌炎和病毒性心肌炎，腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，傷寒、流感等。當(dāng)前第22頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)3.呼吸

肺通氣肺換氣血管

肺通氣肺換氣血管當(dāng)前第23頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值

年齡心律次/分呼吸次/分脈搏;呼吸新生兒120-14040-443:1<1歲110-13030-403-4:12-3歲100-12025-303-4:14-7歲80-10020-254:18-14歲70-9018-204:13.呼吸吸呼比：一般1：1.5-2

當(dāng)前第24頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)呼吸注意：呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音當(dāng)前第25頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)1（1）吸氣性呼吸困難：氣道阻塞----喉、氣管、支氣管的狹窄或阻塞喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣氣管疾?。寒愇铩⑹軌海谞钕倌[大、淋巴結(jié)腫大、主動(dòng)脈瘤壓迫表現(xiàn)-------吸氣時(shí)：“三凹征”當(dāng)前第26頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)（2）呼氣性呼吸困難肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄阻塞（痙攣或炎癥）支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎、特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長而緩慢、伴干羅音。當(dāng)前第27頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)1（3）混合性呼吸困難肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積減少，影響換氣功能。當(dāng)前第28頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)呼吸節(jié)律的不規(guī)律改變應(yīng)注意：中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病當(dāng)前第29頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)新生兒窒息復(fù)蘇流程原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停當(dāng)前第30頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)4.血壓:動(dòng)脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接的關(guān)系,可反映心臟的后負(fù)荷,心肌耗氧量和做功,周圍組織和器官的血流灌注情況等,是判斷循環(huán)功能的有用指標(biāo),當(dāng)前第31頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)血壓新生兒：大約70-50/30-40（毫米汞柱）

1歲以內(nèi)小兒：收縮壓=月齡×2+68（毫米汞柱）

1歲以上小兒：收縮壓=年齡×2+80（毫米汞柱）

舒張壓——

舒張壓=收縮壓的2/3小兒血壓高于以上標(biāo)準(zhǔn)20mmhg為高血壓，低于以上標(biāo)準(zhǔn)20mmhg為低血壓。當(dāng)前第32頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)兒童高血壓發(fā)病率為1％～2％，60%為腎性

急性低血壓注意休克當(dāng)前第33頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程當(dāng)前第34頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)血容量心泵功能障礙血管容量

休克病理生理機(jī)制—

始動(dòng)環(huán)節(jié)當(dāng)前第36頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)分類休克

病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

當(dāng)前第37頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)—

分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動(dòng)過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS當(dāng)前第38頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)休克兒科特別注意：感染性休克和過敏性休克當(dāng)前第39頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)感染性休克感染性休克亦稱中毒性休克，以血管容積擴(kuò)大、微循環(huán)淤滯為特征。原因：通常由革蘭陰性桿菌感染所致（如敗血癥、腹膜炎、壞死性膽管炎等）、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等；當(dāng)前第40頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)感染性休克特點(diǎn)：休克并非由于細(xì)菌直接侵入血流所致，而是與細(xì)菌內(nèi)毒素及其細(xì)胞壁脂多糖類部分釋放入血液有關(guān)。在兒童、體弱、營養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤和長期應(yīng)用激素、免疫抑制藥物和抗代謝藥物的患者中，尤易發(fā)生。當(dāng)前第41頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)過敏性休克

致敏原和抗體作用于致敏細(xì)胞，后者釋放出5-羥色胺、組胺、緩激肽等物質(zhì)引起周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管床擴(kuò)大，滲出，血容量相對不足。再加上常有喉頭水腫，支氣管痙攣所致的呼吸困難，使胸腔內(nèi)壓力升高，因而回心血量減少，心排血量亦減少。

當(dāng)前第42頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse當(dāng)前第43頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)5.神志意識(shí)和精神行為狀態(tài)可根據(jù)小兒對各種刺激的反應(yīng)來判斷意識(shí)水平(即意識(shí)深、淺度)有無障礙，由輕而重分為思睡、嗜睡、昏睡、半昏迷和昏迷等。少數(shù)主要表現(xiàn)為譫妄、定向力喪失和精神行為異常等意識(shí)內(nèi)容的減少或異常。智力低下者常表現(xiàn)為交流困難、脫離周圍環(huán)境的異常情緒與行為等。

當(dāng)前第44頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)1神志正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。當(dāng)前第45頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)1格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）主要包括三方面的內(nèi)容，即運(yùn)動(dòng)能力、語言能力和睜眼能力。正常人為15分，8分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。當(dāng)前第46頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)小兒注意：顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓綜合征(intracranialhypertension)是指腦實(shí)質(zhì)液體增加引起的腦容積和重量增多所致的一系列臨床表現(xiàn)。在病理學(xué)上，腦細(xì)胞組織間隙中游離液體的積蓄稱為腦水腫，而腦細(xì)胞內(nèi)液體的增多則稱為腦腫脹，統(tǒng)稱為腦水腫。明顯而持續(xù)的腦水腫引起顱內(nèi)高壓，在某些兒科疾病，尤其是急性感染性疾病比較多見。早期診斷和及時(shí)治療顱內(nèi)高壓，是控制腦水腫、預(yù)防腦疝形成、降低病死率和致殘率的重要措施之一。當(dāng)前第47頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)顱高壓的病因小兒引起急性顱高壓的病因主要是腦水腫：

(1)急性感染：感染后24h即可發(fā)生腦水腫。①顱內(nèi)感染：②顱外感染：中毒性痢疾、重癥肺炎、敗血癥、急性重型肝炎等。

(2)腦缺氧：嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)，即可發(fā)生腦水腫

(3)顱內(nèi)出血：

(4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，農(nóng)藥)、

(5)水電解質(zhì)平衡紊亂：急性低鈉血癥、水中毒、

(6)顱內(nèi)占位病變：

當(dāng)前第48頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)表現(xiàn)：

1.頭痛，嬰幼兒常不能自述頭痛，多表現(xiàn)為煩躁不安，尖聲哭叫，甚至拍打頭部。有時(shí)因耳蝸前庭神經(jīng)受壓，引起耳鳴和眩暈。嬰兒因前囟未閉和顱骨縫裂開，2.噴射性嘔吐3.意識(shí)障礙：躁動(dòng)或狂躁，意識(shí)障礙迅速加深進(jìn)入昏迷狀態(tài)。當(dāng)前第49頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)4.肌張力改變及驚厥5.呼吸障礙6.循環(huán)障礙7.體溫調(diào)節(jié)障礙當(dāng)前第50頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)16、瞳孔正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。當(dāng)前第51頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)尿量每日尿量：小兒尿量個(gè)體差異較大，新生兒生后48小時(shí)正常尿量一般每小時(shí)為1～3ml／kg，2天內(nèi)平均尿量為30～60ml/d，3～10天為l00～300ml／d，2個(gè)月250～400ml/d，～l歲為400～500ml/d，～l4歲為800～1400ml/d，＞14歲為1000～1600ml/d。若新生兒尿量每小時(shí)＜1.0ml/kg為少尿，每小時(shí)＜0.5ml/kg為無尿。學(xué)齡兒童每晝夜排尿量少于400ml，學(xué)齡前兒童少于300ml，嬰幼兒少于200ml時(shí)，即為少尿；每晝夜尿量少于30～50ml為無尿。當(dāng)前第52頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)18、皮膚黏膜

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。當(dāng)前第53頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

當(dāng)前第54頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)二、急危重癥的處理1先“救人”、然后再“治病”，當(dāng)前第55頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊?/p>

有生命危險(xiǎn)急癥者暫無生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者

非急診患者

當(dāng)前第56頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療當(dāng)前第57頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)一、對發(fā)熱的處理1.發(fā)熱是有利處：人體的免疫系統(tǒng)在體溫較高的時(shí)候，白細(xì)胞的吞噬能力得到增強(qiáng)；而不少細(xì)菌和病毒在溫度較高的情況下，進(jìn)攻的能力也會(huì)降低。當(dāng)前第58頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)2.降溫時(shí)間：高熱和伴有寒顫3.降溫方法：藥物和非藥物兩方面。物理退熱：給小兒使用35%—45%的酒精或溫水進(jìn)行擦浴，主要是在大血管分布的地方。藥物：撲熱息痛和對乙酰安基酚安當(dāng)前第59頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)4.對腦性體溫：用亞冬眠療法方法

氯丙嗪、異丙嗪各0.5-1mg/kg.次，加5%-10%GS2-10ml/kg.次靜點(diǎn)，用一次體溫不退,可間隔4小時(shí)重復(fù)2-6劑。用一劑后熱退可不必重復(fù)，如需保持病人在安靜入睡狀態(tài)則可q4h連續(xù)用1-2天。體溫較高時(shí)可先用一劑退熱藥。

當(dāng)病情得到控制，可逐漸拉長給藥間隔，用藥僅1-2劑者可直接停用。當(dāng)前第60頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)二、對驚厥的處理1.體位：保持呼吸道通暢、防止窒息。抽搐時(shí)，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。2.藥物（1）安定每次0.2—0.3mg/kg，最大劑量不超10mg，(2)水合氯醛每次50～60mg／kg，配成10％溶液，保留灌腸。(3)苯巴比妥鈉每次8～10mg／kg肌內(nèi)注射（4）脫水劑：同時(shí)給予20%甘露醇1-2g/kg/次快速靜滴，每6-8小時(shí)1次。必要時(shí)可同時(shí)選用速尿，增強(qiáng)脫水效果。當(dāng)前第61頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)三：呼吸困難的處理（一）保持呼吸道通暢的方法若昏迷仰臥位頭后仰口打開清除氣道內(nèi)分泌物及異物建立人工氣道口咽通氣道鼻氣管插管或氣管切開若支氣管痙攣支擴(kuò)藥β2腎上腺受體激動(dòng)劑抗膽堿藥激素或茶堿類等當(dāng)前第62頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)（二）：給氧a.鼻導(dǎo)管給氧：氧流量兒童1～2L/min，嬰幼兒0.5～1L/min，新生兒0.3～0.5L/min，吸入氧濃度30%～40%。b.開式口罩給氧：氧流量在兒童3～5L/min，嬰幼兒2～4L/min，新生兒1～2L/min，氧濃度45%～60%。c.氧氣頭罩：氧濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，通常3～6L/min，氧濃度40%～50%。當(dāng)前第63頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)（三）.機(jī)械通氣指征意識(shí)障礙排痰障礙誤吸全身衰竭嚴(yán)重呼衰合并多臟器損害目的增加通氣量改善氧合功能減輕呼吸功維護(hù)心血管功能當(dāng)前第64頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)（四）.病因治療一般支持療法糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)重癥患者轉(zhuǎn)入ICU

監(jiān)測生命體征防治MODS當(dāng)前第65頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)一看：看意識(shí)、膚色甲床、頸靜脈、呼吸二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四量：尿量診斷思路休克的早期診斷至關(guān)重要??！四：休克的處理當(dāng)前第66頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)血容量心泵功能障礙血管容量

休克病理生理機(jī)制—

始動(dòng)環(huán)節(jié)當(dāng)前第67頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

治療－治療原則當(dāng)前第68頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)1

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度234治療－一般措施（1）當(dāng)前第69頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)5留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－一般措施（2）當(dāng)前第70頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)休克擴(kuò)容擴(kuò)容量Volume溶液名稱Solution速度Speed20ml/kg2:1或1.4％NaHCO330～60min注：總量不超過300mlTotalvolume≤

300ml當(dāng)前第71頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動(dòng)過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治療－血管活性藥物當(dāng)前第72頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：

4-8μg/min腎上腺素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥物當(dāng)前第73頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)治療原則過敏性休克立即停止進(jìn)入、輸入可疑的過敏原、或致敏藥物。立即給0.1%腎上腺素，先皮下注射0.3～0.5ml，緊接著作靜脈穿刺注入0.1～0.2ml，5%葡萄糖液滴注，維持靜脈給藥暢通。若休克持續(xù)不見好轉(zhuǎn)，屬嚴(yán)重病例，應(yīng)及早靜脈注射地塞米松10～20mg

通常接受抗原后出現(xiàn)本癥的癥狀越遲者，預(yù)后越好。某些高度過敏而發(fā)生“閃電樣”過敏性休克者，預(yù)后常較差。當(dāng)前第74頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)治療原則感染性休克

抗生素治療治療前應(yīng)采集血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，明確病原微生物。開始只能用廣譜抗生素，最典型的兩種藥物是B-內(nèi)酰胺類(第三代頭孢菌素)和氨基甙類。培養(yǎng)結(jié)果出來后再縮小抗菌譜，以免產(chǎn)生耐藥。有關(guān)置管敗血癥的重要病菌是MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌，應(yīng)當(dāng)選用萬古霉素治療。正確的抗生素治療能改善感染性休克的預(yù)后。當(dāng)前第75頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)治療原則—感染性休克感染性休克的治療較其它類型休克復(fù)雜，必需考慮五點(diǎn)：1)灌注壓水平；2)足夠的心排血量；3)避免心肌缺血；4)正性肌力藥的選擇;5)血管加壓藥的恰當(dāng)應(yīng)用等。當(dāng)前第76頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)治療原則—感染性休克強(qiáng)心治療

是對感染性休克的合理治療，對多數(shù)患者小劑量多巴胺、多巴酚僅輕度提高心室功能，大劑量則導(dǎo)致血管過度收縮；中劑量(5～10ug/kg/min)腎上腺素能升高血壓、心輸出量和每搏量，但大劑量(＞10ng/kg/min)則增加血管阻力。腎上腺素可加重乳酸酸中毒，降低胃粘膜pH和內(nèi)臟血流；當(dāng)前第77頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)治療原則—感染性休克糾正酸中毒：因酸中毒會(huì)引起微循環(huán)功能不全，降低擬交感神經(jīng)藥效應(yīng)，所以會(huì)用SB積極處理低血壓引起的代謝性酸中毒。但最近的研究發(fā)現(xiàn)堿中毒會(huì)降低組織氧的利用并導(dǎo)致離子化低鈣血癥，同時(shí)還有加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒的危險(xiǎn)性。因此不要過于積極處理代謝性酸中毒，除非pH<7.25；

當(dāng)前第78頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)五.昏迷

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開放氣道

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有效吸氧

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建立靜脈通路當(dāng)前第79頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)最基本的五項(xiàng)急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）當(dāng)前第80頁\共有86頁\編于星期六\0點(diǎn)脫水