危重病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理演示文稿

危重病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理演示文稿當前第1頁\共有31頁\編于星期六\22點目錄鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛概念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指征鎮(zhèn)靜在ICU中的應用及效果的評價標準常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用并發(fā)癥當前第2頁\共有31頁\編于星期六\22點鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛概念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是指應用合適的藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應急反應一擊人機對抗等不良反應情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復，同事也有利于各種治療和監(jiān)測的實施。當前第3頁\共有31頁\編于星期六\22點鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛基本目的重癥病人獲得重復的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護的重要組成部分在無痛的基礎上驅除焦慮產(chǎn)生催眠和遺忘消除或減輕疼痛消除心理應激反應減輕植物神經(jīng)功能絮亂保障機械通氣的順利實施與撤離保證和改善睡眠完成床邊護理、診斷與治療當前第4頁\共有31頁\編于星期六\22點鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指征（一）疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因感情痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。鎮(zhèn)痛是為了減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷及采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應激反應由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，從不痛到疼痛難忍

當前第5頁\共有31頁\編于星期六\22點鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指征（二）焦慮：一種強烈的憂慮，不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀。

減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)痛藥物等。因此焦慮病人應在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎上開始鎮(zhèn)靜

當前第6頁\共有31頁\編于星期六\22點鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指征（三）躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一直伴隨著爭扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的病人發(fā)生過躁動。引發(fā)焦慮的原因均可以導致躁動。

在充分驅除可逆誘因的前提下，躁動的病人應盡快接收鎮(zhèn)靜治療為改善機械通氣病人的舒適度和人機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療為提高診療操作的安全性和依從性，可以預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。當前第7頁\共有31頁\編于星期六\22點鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指征（四）譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。不適當?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可加重譫妄癥狀睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的勝利過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能。在ICU內許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物改善睡眠。當前第8頁\共有31頁\編于星期六\22點鎮(zhèn)靜ICU中的應用及效果的評價標準1.鎮(zhèn)靜治療的適應證：全身麻醉未醒機械通氣不耐受躁動綜合征刺激性操作誘導睡眠2.鎮(zhèn)靜藥物的選擇：ICU理想的鎮(zhèn)靜藥物應具備一下條件：當前第9頁\共有31頁\編于星期六\22點鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物ICU理想鎮(zhèn)靜劑特征作用迅速、且持續(xù)時間可預測鎮(zhèn)靜程度易控制對呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)影響小，具有多種代謝途徑藥物在體內無積蓄，具有拮抗劑有遺忘作用兼有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用治療簡單、藥供方便、價格低廉當前第10頁\共有31頁\編于星期六\22點Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)分數(shù)描述1焦慮、不安靜，躁動不安2病人安靜配合，有定向力3嗜睡能聽從指令4睡眠狀態(tài)，輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5叩眉間或大聲聽覺刺激，呼吸，反應遲鈍6深睡狀態(tài)，呼喚不醒是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。被認為是最可靠的鎮(zhèn)靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區(qū)分不同鎮(zhèn)靜水平當前第11頁\共有31頁\編于星期六\22點鎮(zhèn)靜在ICU中的應用及效果的評價標準其中2~4分鎮(zhèn)靜滿意。5~6分鎮(zhèn)靜過度。臨床上鎮(zhèn)靜狀態(tài)保持在2~4分較好，我科較常使用的鎮(zhèn)靜藥有力月西及丙泊酚，且力月西較常有持續(xù)汞入。當前第12頁\共有31頁\編于星期六\22點治療措施（一）

非藥物治療與患者交談保持晝夜節(jié)律安靜與放松的環(huán)境放松方法音樂方法當前第13頁\共有31頁\編于星期六\22點治療措施（二）

藥物治療：常用的鎮(zhèn)靜劑安定咪唑安定嗎啡芬太尼右美托咪啶丙泊酚當前第14頁\共有31頁\編于星期六\22點護理（一）1生命體征監(jiān)測鎮(zhèn)靜類藥物對心血管及呼吸有抑制作用，應嚴格觀察生命體征，尤其是呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。如果有異常，及時處理。2藥物速度的調整嚴格控制輸液速度，盡可能使用最小劑量持續(xù)泵入，在患者躁動加強時可仙快速推進2~4ml，然后確定一個維持量。每天定時中斷鎮(zhèn)靜治療，評估患者鎮(zhèn)靜和焦慮程度，調整藥物的用量當前第15頁\共有31頁\編于星期六\22點護理（二）3靜脈通路的選擇安定靜注或肌注時易形成靜脈血栓。安定用水或者生理鹽水稀釋可產(chǎn)生白色霧狀，但不影響其藥效。咪唑安定靜脈注射，采用微量泵注射，盡可能單獨一路，不可與甘露醇一起輸入。使用丙泊酚持續(xù)靜脈注射時需專用的靜脈內導管或經(jīng)中心靜脈給藥，防止靜脈炎的產(chǎn)生。4嚴格無菌操作由于丙泊酚是一種脂肪乳劑，有利于微生物的快速生成，因此要嚴格無菌操作。當前第16頁\共有31頁\編于星期六\22點護理（三）5皮膚護理鎮(zhèn)靜的患者盡可能避免不必要的刺激，減少大翻身次數(shù)，保持床單位的清潔、干燥、平整，預防感染6舒適的環(huán)境盡量各種操作集中完成，保持環(huán)境的安靜，避免強光、噪音的刺激7患者的安全特別是在鎮(zhèn)靜藥物未起效及在鎮(zhèn)靜藥物暫停時，患者較躁動，有插管的及身上引流管較多的病人需予約束四肢，防止病人墜床。8心理護理在患者清醒時期，加強患者溝通。減少躁動的發(fā)生，提高患者的安全感，使患者能夠積極主動的配合。當前第17頁\共有31頁\編于星期六\22點常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（一）安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異優(yōu)點：1.單次給藥有效快，蘇醒快2.用于急性躁動病人的治療。長效，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。缺點：1.可引起一定的戶型抑制和血壓下降。2.靜脈注射可引起注射部位疼痛。且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長

當前第18頁\共有31頁\編于星期六\22點常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（二）力月西：適于手術和ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用強藥效為安定的三倍，30-90s起效使用劑量負荷量0.03-0.3mg/kg.h觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度ICU常用量先靜注2-5mg，繼之以0.05mg/（kg.h）靜脈注射維持。使用禁忌：對笨二氮卓過敏的病人，重癥肌無力患者，精神分裂癥患者，嚴重抑郁狀態(tài)患者禁用

當前第19頁\共有31頁\編于星期六\22點常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（三）力月西優(yōu)點：水溶性鎮(zhèn)靜藥，起效快（10-15min起效，30-45min達高峰）

臨床用藥劑量小，有催眠、抗焦慮、順行性記憶喪失、抗痙攣等作用，半衰期短1.5-2.5h,易于與其他藥物聯(lián)合應用。缺點：注射過快或劑量過大時會出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降，使用持續(xù)緩慢靜脈注射的方式可以有效的減輕其副作用。當前第20頁\共有31頁\編于星期六\22點常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（四）丙泊酚（異丙酚）作用：具有減少腦血流、降低顱內壓（LCP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用?？梢种贫趸嫉耐ㄟ^反應，表現(xiàn)為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時可使呼吸頻率增加，呼吸抑制。對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可引起血壓下降，致心肌血液灌注及氧耗量下降。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。當前第21頁\共有31頁\編于星期六\22點常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（五）丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時通常需要配合使用止痛藥。丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可導致高甘油三酯血癥。半衰期短，停藥后清醒快，鯉魚進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。當前第22頁\共有31頁\編于星期六\22點丙泊酚（異丙酚）給藥速度：靜注0.2~0.7mg/kg負荷量后，以0.3~0.5mg/kg.h維持，保持病人鎮(zhèn)靜一般認為負荷量在1mg/kg.h，維持量在4mg/kg.h以下特點迅速消除（半衰期30-60分鐘）迅速分布（半衰期2-4分鐘）起效迅速（1-2分鐘）作用短暫（10-15房子）鎮(zhèn)靜水平易于調節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質量高，不良反應發(fā)生率低當前第23頁\共有31頁\編于星期六\22點常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（六）嗎啡：阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者。作用：對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強。在鎮(zhèn)痛的同事有明顯的鎮(zhèn)靜作用。抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，過大劑量可導致呼吸衰竭而死亡。當前第24頁\共有31頁\編于星期六\22點常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（七）嗎啡的副作用：呼吸抑制：在低劑量下的下亦會產(chǎn)生呼吸次數(shù)及呼吸深度的改變，主要是嗎啡會影響到腦干的呼吸中樞所造成。耐藥、成癮低血糖：麻煩會造成周邊血管擴張。便秘：大多數(shù)的患者皆會發(fā)生，因嗎啡會降低腸胃道的蠕動并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘。排尿困難：主要為麻煩會抑制排尿反射，尿液潴留。當前第25頁\共有31頁\編于星期六\22點常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（八）惡心、嘔吐皮膚發(fā)癢：嗎啡會使表皮血管擴張，皮膚發(fā)紅、發(fā)癢?？捎每菇M織胺的藥物來緩解癥狀。用法用量：mg/kg維持量1-3mg/h間斷用藥1-2h重復過量可致急性中毒：成人中毒量為60mg致死量為250mg當前第26頁\共有31頁\編于星期六\22點常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（九）當前第27頁\共有31頁\編于星期六\22點常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（十）右美托咪啶用于行全身麻醉手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜與其他麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑、安眠藥或阿片類藥物同時給藥時可能需要減少給藥劑量。本品不應與血液或血漿通過同一靜脈導管同時給予不良反應：不良反應為低血糖、心動過緩及口干當前第28頁\共有31頁\編于星期六\22點并發(fā)癥1.最常見的是低血糖2.呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥3.延遲性鎮(zhèn)靜4.反常性精神反應躁動，MDZ與嗎啡合用時常出現(xiàn)定向力及判斷力障礙，也有病人使用MDZ后出現(xiàn)幻覺，其原因尚不