壓瘡的防治和臨床處理方法

壓瘡定義壓瘡(pressuresores)：

是局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織潰爛、壞死。最早稱為褥瘡(DecubitusUlcer),現(xiàn)多采用壓力性潰瘍或壓瘡(PressureUlcer，PressureSore)一詞。當(dāng)前第1頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)當(dāng)前第2頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)一、壓瘡發(fā)生的原因局部因素：全身因素：當(dāng)前第3頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素評(píng)估局部性因素評(píng)估全身性因素評(píng)估壓力摩擦力剪切力潮濕感染年齡營(yíng)養(yǎng)狀況組織灌注狀態(tài)免疫功能低下血液﹑血管系統(tǒng)疾病感覺(jué)﹑運(yùn)動(dòng)障礙大小便失禁精神心理因素當(dāng)前第4頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)局部因素垂直壓力（pressure):

超過(guò)30～35mmHg,2～4h。

摩擦力(friction)：剪切力(shearingforce)當(dāng)前第5頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)潮濕與年齡潮濕感染皮膚潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，且很容易繼發(fā)細(xì)菌感染年齡老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損當(dāng)前第6頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡好發(fā)的人群截癱、昏迷等失去知覺(jué)的病人活動(dòng)能力差的老年臥床病人肥胖與極度消瘦病人高熱、大小便失禁、受潮濕刺激的病人石膏牽引、夾板及特殊約束的病人若有低白蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏維生素等更易發(fā)生。當(dāng)前第7頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡好發(fā)的部位當(dāng)前第8頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡的多發(fā)部位當(dāng)前第9頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡分級(jí)以往壓瘡依其病理過(guò)程分為4期(4度):瘀血紅潤(rùn)期(Ⅰ度)炎癥浸潤(rùn)期(Ⅱ度)潰瘍期(Ⅲ度)壞死期(Ⅳ度1989年由美國(guó)國(guó)家壓瘡專家學(xué)會(huì)制定壓瘡評(píng)估的準(zhǔn)則，分為4級(jí)1期-皮膚完整出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印2期-表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層3期-表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層4期-全皮層損害，涉及肌肉，骨頭.當(dāng)前第11頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡分級(jí)I期壓瘡的特征病理?yè)p害:僅累及皮膚的最表層——表皮層臨床表現(xiàn):皮膚的完整，局限紅斑區(qū)。疼痛、變硬、表面軟、與周圍的組織相比，發(fā)熱或冰涼。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚當(dāng)前第12頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡分級(jí)II期壓瘡的特征病理?yè)p害:真皮層，但未累及皮下組織臨床表現(xiàn):表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，（表皮部分或全層缺損，皮下組織未受損）沒(méi)有組織脫落或擦傷表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚當(dāng)前第13頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡分級(jí)III期壓瘡的特征病理?yè)p害:累及皮膚全層，但筋膜未損失去臨床表現(xiàn):為全層皮膚缺如的局部深潰瘍，伴有或無(wú)鄰近組織的損害.第Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚當(dāng)前第14頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡分級(jí)IV期壓瘡的特征病理?yè)p害:深及筋膜、肌肉及骨骼臨床表現(xiàn):為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可有竇道形成表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚當(dāng)前第15頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)以傷口的顏色分類紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織黃色傷口：傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋當(dāng)前第17頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)滲出液量的評(píng)估少量：傷口表面濕潤(rùn)，沾濕敷料25%以下中量：滲出液沾濕敷料的25%-75%大量：大量滲出液沾濕敷料的75%-100%當(dāng)前第19頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)滲出液的評(píng)估顏色：漿液-清澈帶血漿液-清澈混有血液膿性液-黃色、綠色、黃褐色、粘稠或稀薄氣味：傷口感染產(chǎn)生臭味。金葡感染為糞臭味綠膿感染為腥臭味當(dāng)前第20頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡的預(yù)防要注意局部護(hù)理和病人全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防

早期干預(yù)是關(guān)鍵。對(duì)于那些疾病晚期患者，一旦發(fā)生皮膚損傷，要解決它是極其困難的。當(dāng)前第21頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)最有效的措施——體位轉(zhuǎn)換翻身技巧側(cè)臥成30°由Guttmann1955年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用。受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30°)當(dāng)前第22頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)最有效的措施——體位轉(zhuǎn)換壓力造成的組織破壞與強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。當(dāng)壓力相當(dāng)于終末毛細(xì)血管動(dòng)脈壓力2倍，持續(xù)1-2小時(shí)就可產(chǎn)生局部缺血。壓迫超過(guò)2小時(shí)以上，即可造成不可逆的組織損傷。減少和消除對(duì)組織的壓力平臥、側(cè)臥者——每2小時(shí)翻身一次俯臥者——每6-8小時(shí)變換體位一次坐位者——每15分鐘變換體位一次當(dāng)前第23頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)減少摩擦力和剪切力抬高床頭不超過(guò)30°，用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低?？赏ㄟ^(guò)提起床單來(lái)抬高病人以減少摩擦。當(dāng)前第24頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)研究表明，對(duì)壓紅的皮膚進(jìn)行按摩無(wú)助于防止壓瘡。

尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無(wú)撕裂現(xiàn)象。更深入的研究表明按摩過(guò)多有損組織，按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量降低，皮膚濕度降低等問(wèn)題。若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，則提示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙，用力摩擦?xí)r反而加重?fù)p傷使之進(jìn)一步惡化，故發(fā)紅部位禁用按摩。當(dāng)前第25頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)保護(hù)皮膚積極處理便失禁的病人預(yù)見(jiàn)性的皮膚保護(hù)及時(shí)清洗，保持局部干燥鼓勵(lì)能自理的病人活動(dòng)當(dāng)前第26頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)正確使用減壓工具減壓用品：輪流充氣床墊、水床、海綿墊、小墊子、小枕頭。橡膠氣圈沒(méi)有顯示出能減緩壓力，不建議使用。當(dāng)前第27頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)全面的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、提供熱量、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)）血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍當(dāng)前第28頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)病人教育一定要明白自我護(hù)理，指導(dǎo)病人及家屬（皮膚檢查，移動(dòng)技巧，減壓技巧，減壓用品的保養(yǎng)）形成壓瘡的危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)的重要性傷口的愈合征狀當(dāng)前第29頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)美國(guó)皮膚創(chuàng)面護(hù)理規(guī)程1.觀察潰瘍的部位和分期2.評(píng)估潰瘍的大小3.評(píng)估潰瘍的外觀4.收集炎癥/感染的局部體征5.清創(chuàng)6.生理鹽水清洗7.避免使用抗感染藥8.濕敷9.預(yù)防傷口周圍皮膚浸漬10.采取預(yù)防措施當(dāng)前第30頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)傳統(tǒng)治療保持傷口干燥，防止傷口感染。但這種方法可使傷口脫水、結(jié)痂，在痂皮中混有一些表皮細(xì)胞，這些細(xì)胞被迫移向干燥痂皮下深處，從而延長(zhǎng)了壓瘡的愈合過(guò)程。當(dāng)前第31頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)傷口濕性愈合理論英國(guó)動(dòng)物生理學(xué)家-溫特教授研究始于1962年-論文發(fā)表于1971年1962年，英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)Winter博士在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)——

傷口在適度濕潤(rùn)的環(huán)境下，細(xì)胞再生能力及游移速度較快，其復(fù)原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上。當(dāng)前第32頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)濕潤(rùn)治療經(jīng)過(guò)許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)濕潤(rùn)的愈合環(huán)境：保留創(chuàng)面滲出液中的活性物質(zhì)：蛋白酶和尿激酶-有效的發(fā)揮酶學(xué)清創(chuàng)作用，有利于壞死組織的溶解成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子-加快表皮細(xì)胞遷移速度當(dāng)前第33頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)濕潤(rùn)治療維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài)：成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)速度最快，加速肉芽組織的形成濕潤(rùn)的創(chuàng)面：有利于保持細(xì)胞活力，細(xì)胞增殖分化和移行濕潤(rùn)的創(chuàng)面：保持神經(jīng)末梢的濕潤(rùn)，減輕傷口疼痛當(dāng)前第34頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)常用新型敷料的種類水膠體敷料藻酸鹽類敷料水凝膠泡沫類敷料銀離子敷料當(dāng)前第35頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)1）水膠體敷料優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長(zhǎng)溶解壞死組織提高生活質(zhì)量，可沐浴且外表美觀不被大小便浸濕預(yù)防瘢痕的形成缺點(diǎn):

不適用于滲液多的傷口;周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用當(dāng)前第36頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)（2）藻酸鹽類敷料成份：從天然海藻植物里提煉的、無(wú)纖維化生產(chǎn)的敷料，含有藻酸鈣鹽成分。優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境感染傷口止血保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解壞死組織吸收滲液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘺管、竇道等缺點(diǎn):不能用于干痂傷口;無(wú)粘性產(chǎn)品需要二級(jí)敷料固定當(dāng)前第37頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)（3）水凝膠類敷料成份：

是由羧甲基纖維素鈉加以純凈水組成優(yōu)點(diǎn)：提供濕性、微酸的愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解黑痂及壞死組織填充竇道及腔隙類傷口保護(hù)外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器官等，防止壞死缺點(diǎn):涂抹過(guò)多容易造成傷口浸漬;需要二級(jí)敷料固定當(dāng)前第38頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)（4）泡沫（海綿）類敷料優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解壞死組織吸收大量滲液肉芽組織水腫感染傷口不浸漬周圍皮膚缺點(diǎn):無(wú)粘膠的敷料，需二級(jí)敷料固定；不透明,不方便觀察傷口當(dāng)前第39頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)（5）銀離子敷料成份：敷料中含有或敷料表面涂有：銀離子、金屬銀或銀化合物。優(yōu)點(diǎn)：提供濕性愈合環(huán)境保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛釋放銀離子殺菌,控制感染促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)溶解壞死組織吸收滲液缺點(diǎn):使用時(shí)間超過(guò)2個(gè)月需重新評(píng)估會(huì)有輕微傷口著色現(xiàn)象,可用生理鹽水清洗消除。當(dāng)前第40頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)銀如何殺滅細(xì)菌？

無(wú)耐藥性與細(xì)菌的DNA結(jié)合，抑制細(xì)菌的分裂------阻止克隆形成與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的酶或者其他重要活性蛋白質(zhì)結(jié)合影響呼吸系統(tǒng)和傳遞物質(zhì)系統(tǒng)------細(xì)菌缺乏營(yíng)養(yǎng)銀離子與細(xì)胞壁結(jié)合，------細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞滲漏當(dāng)前第41頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)敷料的選擇根據(jù)傷口大小選擇敷料尺寸根據(jù)傷口深度選擇填充敷料種類根據(jù)傷口局部情況是否減壓引流或加壓包扎根據(jù)傷口周圍皮膚情況選擇敷料的粘性強(qiáng)度當(dāng)前第42頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)選擇敷料時(shí)還應(yīng)考慮的因素滲出量多少傷口的解剖部位壞死組織的多少傷口有無(wú)感染有無(wú)死腔或者竇道當(dāng)前第43頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)壓瘡的處理.(1)淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。當(dāng)前第44頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)尿疹和臀紅的治療溫水清洗會(huì)陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結(jié)合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護(hù)膜。當(dāng)前第45頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)I度壓瘡------壓紅特點(diǎn)：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血當(dāng)前第46頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)II度壓瘡------水皰特點(diǎn)：進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如康惠爾透明貼）；大水皰可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開(kāi)切口，充分引流后，表面噴灑康惠爾粉劑，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。當(dāng)前第47頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)真皮層破損的傷口處理方法用生理鹽水清潔傷口及周圍皮膚去除殘留傷口上的表皮層破損的組織用生理鹽水擦拭，擦干周圍皮膚粘貼薄或厚的水膠體敷料，并視其吸收、溶解情況而更換當(dāng)前第48頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)III-IV度壓瘡的治療方案

干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋泡沫敷料肉芽生長(zhǎng)期：潰瘍糊＋泡沫敷料竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料 2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷料當(dāng)前第49頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)黑色硬痂皮傷口當(dāng)前第50頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)黑色硬痂皮傷口首先評(píng)估是否能進(jìn)行外科清創(chuàng)或修剪，若無(wú)法承受外科清創(chuàng)，可進(jìn)行下列處理：利用生理鹽水濕紗將痂皮清潔后，并擦干用針頭將黑色痂皮劃開(kāi)如“#”字型涂上水凝膠外層再以透明貼覆蓋、固定，每日評(píng)估