肺血管阻力增加支氣管課件

教學目標掌握：熟悉：了解：

臨床表現(xiàn)、診斷、治療

慢性肺心病的定義、病因及發(fā)病機制；病理、鑒別診斷、并發(fā)癥；慢性肺心病的流行病學、預后、預防2學時

chronicpulmonaryhartdisease一.Definition二.etiology三.Pathogenesis四.clinicalpresentations五.laboratorystudies六.diagnosis七.differentialdiagnosis八.Treatment九.presentations

據(jù)起病緩急和病程長短分急性和慢性肺心病。肺血管阻力增加支氣管－肺、胸廓或血管慢性疾病肺動脈高壓、右心室肥大，伴或不伴右心衰一.Definition排除先天性心臟病和左心病變引起

chronicpulmonaryhartdisease流行病學：患病率約為4‰

患病年齡多>40歲，無性別差異，吸煙者多發(fā)占住院心臟病人的38.5～46％

地區(qū)差異明顯，東北、西北、華北＞南方，城市＞農(nóng)村冬春季節(jié)和氣候驟然變化易急發(fā)

二.etiology支氣管、肺疾?。阂訡OPD最多見，占80～90％；胸廓運動障礙性疾?。狠^少見(嚴重胸廓或脊柱畸形，神經(jīng)肌肉疾患)肺血管疾?。荷跎僖?肺動脈栓塞、肺小動脈炎，原發(fā)性肺動脈高壓)其他：包括原發(fā)性肺泡通氣不足、睡眠呼吸暫停綜合癥等嚴重脊柱畸形→胸廓活動受限、肺受壓支氣管扭曲、變形→肺功受損,

氣道引流不暢，反復肺部感染28歲，女性，產(chǎn)后20余日。咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、呼吸困難。血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，血常規(guī)WBC1.8×109/L,N90%(一)肺動脈高壓的形成

1.肺血管阻力增加的功能性因素

2.肺血管阻力增加的解剖學因素

3.血容量增多和血液粘稠度增加(二)心臟病變和心力衰竭(三)其它重要器官的損害

注意：功能性因素較解剖因素更重要，

急性發(fā)作性治療后，缺氧高碳酸糾正→肺動脈高壓↓↓，部分正常三.pathogenesis難點（一）肺Ａ高壓形成

1.肺血管阻力增加的功能性因素(缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒)（１）缺氧：

①體液因素：

PaO2↓肺血管痙攣→肺循環(huán)阻力↑

縮血管物質(zhì)↑／舒血管物質(zhì)↓(血栓素A2)TXA2PGI2(前列腺素F2)PGF2PGE1(花生四烯酸環(huán)氧化酶產(chǎn)物前列腺素)(白三烯)LTS脂氧化酶產(chǎn)物(5-羥色胺)5-HT

血管緊張素Ⅱ(血小板活化因子)PAF

(內(nèi)皮源性收縮因子)EDCF↑EDRF↓(內(nèi)皮源性舒張因子)②缺氧的直接作用:

PaO2↓→Ca通透性↑→細胞內(nèi)Ca含量↑(平滑肌C膜)

肺血管收縮肺循環(huán)阻力↑

（2）PaCO2↑→[呼酸]H+↑→血管對缺氧收縮敏感性↑(肌肉興奮-收縮偶聯(lián)效應↑)

慢性炎癥肺氣腫使肺泡內(nèi)壓↑肺泡壁破裂血管炎肺泡毛細血管受壓毛細血管網(wǎng)毀損

（＞70％）

血管狹窄、壁厚、閉塞反復肺小動脈栓塞肺血管阻力↑肺血管重塑肺動脈高壓炎癥高壓毀損重構2.肺血管阻力↑的解剖學因素：

(肺血管解剖結構變化-肺循環(huán)血流動力學障礙)

慢性缺氧血栓形成3.血容量↑和血液粘稠度↑：

慢性缺氧→：

促紅素↑→繼發(fā)性紅C↑→血液粘度↑→循環(huán)阻力↑

醛固酮分泌↑→鈉水潴留→血容量↑→肺Ａ高壓

腎血管收縮→腎血流↓（二）心臟病變和心力衰竭：

1.肺循環(huán)阻力↑→右心后負荷↑→右室肥厚心排量↓

右心擴大

右心衰2.心肌缺氧、H＋↑、能量合成↓

感染→中毒性心肌損害酸堿紊亂、電解質(zhì)失衡正常肺心?。河倚谋谠龊?，右心腔擴張

（三）其他重要器官的損害如腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)及器官的功能障礙（肝腎功能不全、消化性潰瘍、DIC）腦水腫淤血性肝腫大腸淤血

各種肺疾病缺氧、高碳酸血癥/酸中毒肺小動脈管腔狹窄/閉塞肺泡Cap網(wǎng)狹窄/閉塞/毀損肺血管收縮、痙攣血容量↑

血液粘稠度↑

肺動脈高壓右心負荷↑右心室肥大

心肌功能受損細菌毒素對心律失常心肌的毒性作用心肌缺氧、乳酸積累反復肺部感染電解質(zhì)紊亂、酸鹼失衡右心衰竭小結四.clinicalpresentations慢性病程：肺病“三部曲”；臨床征象：

1.肺心功能代償期（包括緩解期）

2.肺心功能失代償期（包括急性加重期）原發(fā)疾病表現(xiàn)肺心功能不全（右心衰）其他器官損害表現(xiàn)1.肺心功能代償期（包括緩解期）

①原發(fā)病癥狀及體征

②癥狀：咳、痰、呼吸困難（與單純肺氣腫不符合）體征：肺氣腫征+干、濕性羅音肺心病體征

心尖搏動位于劍突下

（右心室增大，心臟右前轉(zhuǎn)位）

心濁音界縮小或不易叩出心音遙遠，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進

（P2＞A2）三尖瓣區(qū)收縮期雜音

2.肺心功能失代償期（包括急性加重期）

①肺心功能代償期臨床表現(xiàn)

②心力衰竭：主右心衰，少伴左心衰

③呼吸衰竭：Ⅱ型呼吸衰竭

右心衰—體循環(huán)淤血

癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹（胃腸道及肝淤血）

上腹、右季肋部痛（肝大牽扯肝包膜）

少尿、夜尿增多（腎淤血）

體征：頸靜脈充盈/怒張，

肝腫大，肝-頸靜脈回流征（+）

水腫體靜脈壓力↑→皮膚等軟組織水腫

特點：始于身體最低垂部位——兩踝以下病情進展，水腫向上擴展——全身及陰囊臥位以骶部水腫明顯嚴重：胸腔積液—右多，偶雙側(cè)

心源性肝硬化晚期：黃疸、大量腹水

心臟體征：原心臟病體征+三尖瓣區(qū)收縮期吹風樣雜音（右心衰三尖瓣相對關閉不全）右心衰分度：

Ⅰ度：頸靜脈怒張+肝大、肝頸靜脈回流征陽性

Ⅱ度：Ⅰ度+雙下肢浮腫

Ⅲ度：Ⅱ度+胸腹水左心衰：肺淤血+心排出量↓

癥狀：呼吸困難勞力性呼吸困難—最早出現(xiàn)端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血其他：乏力、倦怠、嗜睡（心排出量↓→器官組織灌注不足）

體征：心臟體征：原心臟病體征+心率↑

肺部濕羅音（一）肺性腦病：是肺心病死亡的首要原因（二）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂（三）心律失常：各種心律失常，房性多見，可出現(xiàn)心跳驟停。（四）休克：１.感染中毒性２.失血性：上消化道出血３.心源性：嚴重心衰/心律失常（五）消化道出血（六）ＤＩＣ

并發(fā)癥五.laboratorystudies1、X線檢查2、心電圖檢查3、超聲心動圖檢查：4、心電向量圖檢查5、肺阻抗血流圖檢查6、動脈血氣分析：呼衰分型、酸堿失衡判斷7、血液檢查：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血粘滯度8、其他：肺功能檢查、痰檢查

1、X線檢查：肺心?。鼐€表現(xiàn)

肺動脈高壓征：

右下肺Ａ干增寬，橫徑≥15mm；

右下肺Ａ干與氣管橫徑比值≥1.07

肺Ａ段明顯突出或其高度≥3mm；

右前斜位，肺Ａ園錐部突出≥7mm。

右心室增大征：

正位：心界向左擴大，心尖園隆上翹；

右前斜位：心前間隙縮小或閉塞。右下肺動脈干擴張，其橫經(jīng)≥15mm橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室增大征2、心電圖檢查：肺心病心電圖診斷標準

主要條件：

電軸右偏，額面平均電軸≥＋90°；

重度順鐘向轉(zhuǎn)位；

肺型Ｐ波，Ｐ波高度≥0.25mv；

Rv1＋Sv5≥1.05mv。

次要條件：

右束支傳導阻滯；

低電壓。電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波V1導聯(lián)QRS波群呈qR，V5R/S﹤1，RV1+SＶ5=1.05mｖ3.超聲心動圖檢查：

右肺動脈內(nèi)經(jīng)≥18mm/肺動脈干≥20mm

右心室流出道內(nèi)經(jīng)≥30mm

右心室內(nèi)經(jīng)≥20mm前壁厚度≥5mm

左/右心室內(nèi)經(jīng)＜2六.diagnosis病史（支氣管、肺疾?。Y狀體征（視觸叩聽）＋實驗室檢查（Ｘ線、心電圖檢查）+排除能引起右心室肥大的其他心臟病重點七.differentialdiagnosis1、與冠心病鑒別，注意兩病共存。2、與風濕性心臟病鑒別：3、與原發(fā)性心肌病、縮窄性心包炎鑒別病史、超聲心動圖、X線八.Treatment（一）急性加重期的治療：治肺為主，治心為輔

1.通暢呼吸道，氧療

2.控制感染

3.控制心力衰竭

4.治療心律失常

5.治療肺性腦病

6.抗凝治療

7.加強護理工作重點3、控制心力衰竭：積極治療原發(fā)病+強心、利尿、擴血管

⑴強心：兩差一多（療效差，耐受性差，心律失常多）原則：小劑量：常規(guī)量1／２～2／３快速：作用快，代謝快。毒Ｋ，西地蘭（毒毛花甙K）指征：感染已控制,呼吸功能已改善,利尿效果不好

心衰表現(xiàn)為主，感染不明顯

合并急性左心衰注意：糾正缺氧、控制感染，治療低鉀血癥，考核指標—不以心率↓判斷療效。

⑵利尿劑：機理：↓心臟前負荷，減少血容量。原則：作用輕，劑量小。氫氯噻嗪+氯化鉀/氨苯蝶啶副作用：電解質(zhì)紊亂，痰液粘稠，血液濃縮難點⑶擴血管：酚妥拉明、硝苯吡啶、硝酸異山梨酯、多巴酚丁胺機理：↓前后負荷，↓心肌耗氧量，↑心肌收縮力。4、控制心律失常：積極治療原發(fā)病，一般可糾正；必要時抗心律失常藥，禁忌β2—受體阻滯劑（致氣道痙攣）5、治療肺性腦?。航碉B壓—甘露醇糾正缺氧、二氧化碳儲留6、抗凝治療：肝素、低分子肝素鈣防止肺微小動脈血栓形成。7、加強護理工作：監(jiān)測心肺功，翻身、拍背。體外振動排痰機（二）緩解期的治療預防呼吸道感染，

腹式呼吸、縮唇呼吸（呼吸操）合理營養(yǎng)、增強體質(zhì)免疫增強劑：卡介苗、氣管炎菌苗家庭氧療中草藥—扶正固本、活血化淤九.presentations

反復急性加重，隨肺功能損害病情逐漸加重，多預后不良，病死率在10~15%左右

關鍵積極防治引起本病的原發(fā)病

重點

早治療急性發(fā)作，防急劇惡化

措施戒煙、減少有害物質(zhì)吸入增強免疫力、預防感染。

謝謝！復習思考題、作業(yè)題----A型單選題：

1.肺心病患者咳黃痰伴發(fā)熱，喘息加重二天。體檢：嗜睡狀、心率120次/分、肝肋下3cm，雙下肢浮腫，血氣分析：pH7.27，PaO248.5mmHg，PaCO277.7mmHg，SaO276.7%。下列哪項治療措施最重要？

A立即靜脈注射西地蘭B立即靜脈注射呋塞米

C給予呼吸興奮劑D積極控制肺部感染

E吸氧3升/分2.引起右心室后負荷增加的疾病是：

A肺動脈高壓B肺動脈瓣狹窄

C主動脈瓣狹窄D主動脈瓣關閉不全

E二尖瓣關閉不全答案：D答案：A3.以下各項中不是慢性肺心病心電圖表現(xiàn)的是a.電軸右偏

b.sv1+rv5≥1.05mvc.v1和v2導聯(lián)出現(xiàn)qs波

d.肺型p波

e.右束支傳導阻滯

4.慢性阻塞性肺疾病合并慢性肺心病，最常見的死亡原因是

a.心律失常

b.休克

c.消化道出血

d.呼吸衰竭

e.電解質(zhì)紊亂5.關于慢性肺心病心衰應用洋地黃治療的敘述，錯誤的是

a.應用前需糾正缺氧

b.應先抗感染治療

c.心衰糾正即停用

d.用小劑量快作用制劑

e.心率70～80次／分為療效指征

答案：b答案：d答案：e6.關于慢性肺心病急性加重期使用強心劑的指征，以下各項中不正確的是a.感染控制，呼吸功能改善，但仍有反復水腫的心力衰竭患者b.以右心衰竭為主要表現(xiàn)，而無明顯急性感染的病人c.合并冠心病出現(xiàn)急性左心衰竭者

d.合并高血壓性心臟病出現(xiàn)急性左心衰竭者e.心率＞120次／分，有房性早搏者

7.慢性肺心病急性加重期使用利尿劑，可能引起a.低鉀低氯性堿中毒

b.代謝性酸中毒

c.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒d.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒

e.稀釋性低鈉血癥答案：e答案：a8.慢性肺心病出現(xiàn)右心衰竭時，以下哪項可能不是心衰的表現(xiàn)

a.雙肺底濕啰音

b.肝腫大和壓痛

c.雙下肢水腫d.胸腔積液

e.肝頸靜脈回流征陽性9.治療肺心病心力衰竭的首要措施是

a.臥床休息、低鹽飲食

b.使用小劑量強心劑

c.使用小劑量作用緩和的利尿劑

d.應用血管擴張劑減輕心臟負荷

e.積極控制感染和改善呼吸功能

10.慢性肺心病最常見的病因是

a.慢性支氣管炎

b.支氣管哮喘

c.支氣管擴張

d.肺結核

e.肺間質(zhì)纖維化答案：a答案：e答案：a11.以下不能作為診斷肺心病的主要依據(jù)是

a.右下肺動脈擴張，橫徑≥15mmb.肺動脈段突出

c.肺型p