盆腔炎性疾病課件2

盆腔炎性疾病培訓(xùn)課件（優(yōu)選）盆腔炎性疾病培訓(xùn)課件盆腔炎性疾病的診治規(guī)范

盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道及周?chē)M織的感染性疾病主要包括子宮內(nèi)膜炎輸卵管炎輸卵管卵巢膿腫盆腔腹膜炎PID的特點(diǎn)PID可局限于一個(gè)部位，也可以同時(shí)累及幾個(gè)部位，最常見(jiàn)為輸卵管炎。PID多發(fā)生在性活躍期，有月經(jīng)的婦女。初潮前，絕經(jīng)后及未婚女性很少發(fā)生盆腔炎，若發(fā)生盆腔炎也往往是鄰近器官炎癥的擴(kuò)散導(dǎo)致。炎癥后遺癥炎癥后遺癥盆腔粘連輸卵管卵巢炎慢性盆腔痛不孕癥異位妊娠慢性盆腔炎不再診斷病原體PID是多種微生物的混合感染為主的炎癥性疾病細(xì)菌培養(yǎng)中以大腸埃希菌最多，其次為多金黃色葡萄球菌、鏈球菌和表皮葡萄球菌。盆腔炎患者中淋球菌、衣原體是非常常見(jiàn)的病原體。替硝唑若符合三項(xiàng)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日?？梢蜓装Y輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)（1）口表溫度超過(guò)38.針對(duì)沙眼衣原體、支原體（3）附件區(qū)壓痛給藥的方法口服給藥、肌注給藥和靜脈給藥。由于盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌、衣原體及支原體等的混合感染。（6）實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，繼續(xù)口服臨床診斷:臨床常用可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)可根據(jù)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素，多西環(huán)素，米諾環(huán)素；盆腔炎性疾病的診治規(guī)范患者體征差異較大。此方案對(duì)以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于頭孢曲松250mg肌注,單次給藥或但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見(jiàn)病原體PID病原體有兩個(gè)來(lái)源1.外源性病原體2.內(nèi)源性病原體往往是兩者同時(shí)合并存在外源性病原體主要為性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌沙眼衣原體支原體人型支原體生殖支原體溶脲脲原體內(nèi)源性病原體來(lái)自原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌可以?xún)H為需氧菌感染也可以?xún)H為厭氧菌感染但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見(jiàn)指女性上生殖道及周?chē)M織的感染性疾病（1）口表溫度超過(guò)38.PID是多種微生物的混合感染為主的炎癥性疾病氨基糖甙類(lèi)慶大霉素，大觀霉素；避免遠(yuǎn)期后遺癥。給藥的方法口服給藥、肌注給藥和靜脈給藥。細(xì)菌培養(yǎng)中以大腸埃希菌最多，其次為多金黃色葡萄球菌、鏈球菌和表皮葡萄球菌。給藥的方法口服給藥、肌注給藥和靜脈給藥。建議對(duì)于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，還應(yīng)在治療結(jié)束后46周時(shí)重新篩查上述病原體。但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見(jiàn)（6）實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼PID的診斷通常依據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查。PID門(mén)診病人應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)隨診，明確有無(wú)臨床情況的改善如退熱、腹部壓痛或反跳痛減、子宮及附件壓痛減輕、宮頸舉痛減輕。米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h×14；5mg/kg),1次/8h臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，繼續(xù)口服臨床表現(xiàn)可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)輕者無(wú)癥狀或癥狀輕微。常見(jiàn)癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱及消化系統(tǒng)癥狀。由于感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異患者體征差異較大。

PID的診斷理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)既要敏感性高

可發(fā)現(xiàn)輕微病例又要特異性強(qiáng)

避免非炎癥患者應(yīng)用抗生素臨床診斷:臨床常用腹腔鏡診斷PID的診斷臨床診斷臨床常用PID的診斷通常依據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查。但癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查三者均不能獨(dú)立地作為PID的敏感和特異的診斷條件。臨床診斷通常是不嚴(yán)密的。常有漏診和過(guò)度治療發(fā)生PID的診斷2006年美國(guó)CDC（美國(guó)疾病預(yù)防控制中心）推薦PID診斷標(biāo)準(zhǔn)如下1.最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）宮頸觸痛或(2)子宮壓痛或（3）附件區(qū)壓痛

PID的診斷若符合三項(xiàng)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)同時(shí)有下生殖道感染的征象則診斷PID的特異性明顯增加PID的診斷可根據(jù)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療患者出現(xiàn)下腹痛，并可以排除其他引起下腹痛的疾?。粸樾曰钴S的年輕女性或者具有性傳播疾?。⊿TD）的高危人群;可給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。PID門(mén)診病人應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)隨診，明確有無(wú)臨床情況的改善如退熱、腹部壓痛或反跳痛減、子宮及附件壓痛減輕、宮頸舉痛減輕。靜脈給藥替代方案(A)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素類(lèi)，阿奇霉素，克拉霉素；建議對(duì)于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，還應(yīng)在治療結(jié)束后46周時(shí)重新篩查上述病原體。米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h×14；但癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查三者均不能獨(dú)立地作為PID的敏感和特異的診斷條件。（優(yōu)選）盆腔炎性疾病培訓(xùn)課件給藥的方法口服給藥、肌注給藥和靜脈給藥。頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次；同時(shí)有下生殖道感染的征象對(duì)PID患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸過(guò)的性伴進(jìn)行檢查和治療米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h×14；甲硝唑500mg，靜滴，每8小時(shí)1次。臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，繼續(xù)口服可進(jìn)行病原學(xué)診斷輕的輸卵管炎不敏感常有漏診和過(guò)度治療發(fā)生無(wú)法排除外科急癥時(shí)，如闌尾炎或異位妊娠PID是多種微生物的混合感染為主的炎癥性疾病PID的診斷2.附加標(biāo)準(zhǔn)（1）口表溫度超過(guò)38.3oC;（2）宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物；（3）陰道分泌物生理鹽水涂片見(jiàn)到大量白細(xì)胞（4）血沉加快；（5）C反應(yīng)蛋白水平升高；（6）實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。附加標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性PID的診斷3.特異標(biāo)準(zhǔn)（1）子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎（2）陰道超聲或核磁共振（MRI）:檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液或輸卵管卵巢腫塊；（3）腹腔鏡檢查結(jié)果符合PID表現(xiàn)特異標(biāo)準(zhǔn)基本可診斷PID,但由于除B型超聲及MRI檢查外，均為有創(chuàng)檢查或費(fèi)用較高，特異標(biāo)準(zhǔn)僅適用于一些有選擇的病例。PID的診斷腹腔鏡診斷PID標(biāo)準(zhǔn)輸卵管表面明顯充血；輸卵管管壁水腫；輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。手術(shù)治療PID的診斷腹腔鏡診斷優(yōu)勢(shì)對(duì)診斷較重的輸卵管炎好可進(jìn)行病原學(xué)診斷腹腔鏡診斷不足費(fèi)用昂貴，不易接受輕的輸卵管炎不敏感子宮內(nèi)膜炎無(wú)法診斷PID的治療處理原則緩解癥狀消除感染避免遠(yuǎn)期后遺癥。PID的治療PID治療方法主要為抗生素藥物治療，必要時(shí)手術(shù)治療。關(guān)鍵是通過(guò)聯(lián)合用藥及時(shí)治療多種病原微生物。所有的治療方案必須對(duì)淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及厭氧菌有效。PID的治療抗生素的選擇經(jīng)驗(yàn)廣譜及時(shí)個(gè)體化液或輸卵管卵巢腫塊；（1）宮頸觸痛或氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h,但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見(jiàn)（1）口表溫度超過(guò)38.（優(yōu)選）盆腔炎性疾病培訓(xùn)課件患者體征差異較大。給藥的方法口服給藥、肌注給藥和靜脈給藥。但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療。頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次；可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次；米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；PID多發(fā)生在性活躍期，有月經(jīng)的婦女。頭孢曲松250mg肌注,單次給藥或此方案對(duì)以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于(不包括莫西沙星)病人不方便在門(mén)診治療或不能耐受門(mén)診治療四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素，多西環(huán)素，米諾環(huán)素；頭孢菌素類(lèi)頭孢曲松（菌必治），頭孢呋辛，頭孢他啶，頭孢哌酮；可發(fā)現(xiàn)輕微病例PID的治療經(jīng)驗(yàn)用藥根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素較為合理。但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療。初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。PID的治療廣譜抗生素由于盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌、衣原體及支原體等的混合感染。需氧菌及厭氧菌又有革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽(yáng)性菌。故需用廣譜抗生素PID的治療及時(shí)治療及時(shí)正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥（2448小時(shí)）。一經(jīng)診斷，立即治療。PID的治療個(gè)體化治療選擇治療方案應(yīng)綜合考慮藥物的敏感性、有效性、患者的依從性及費(fèi)用等因素。給藥的方法口服給藥、肌注給藥和靜脈給藥。根據(jù)病情輕重決定是否住院治療。PID抗生素選擇針對(duì)需氧菌、厭氧菌1.廣譜青霉素類(lèi)氧哌嗪青霉素，阿莫西林，美洛西林或哌拉西林；2.頭孢菌素類(lèi)頭孢曲松（菌必治），頭孢呋辛，頭孢他啶，頭孢哌酮；3.氨基糖甙類(lèi)慶大霉素，大觀霉素；4.喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星。PID抗生素選擇針對(duì)厭氧菌硝基咪唑類(lèi)甲硝唑替硝唑奧硝唑PID抗生素選擇針對(duì)沙眼衣原體、支原體1.四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素，多西環(huán)素，米諾環(huán)素；2.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素類(lèi)，阿奇霉素，克拉霉素；3.喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，莫西沙星。頭孢菌素類(lèi)的抗菌譜G+G-非典型（衣原體支原體）厭氧菌抗酶作用一代頭孢強(qiáng)弱－－弱二代頭孢減弱增強(qiáng)－－弱三代頭孢弱強(qiáng)－－/弱強(qiáng)喹諾酮類(lèi)抗菌譜

革蘭陽(yáng)性菌,革蘭陰性菌,非典型致病菌（支原體衣原體等）有或無(wú)抗厭氧菌作用(不包括莫西沙星)其他常用抗生素的抗菌譜氨基糖苷類(lèi)抗菌譜為革蘭陰性桿菌大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)革蘭陽(yáng)性球菌支原體、衣原體四環(huán)素類(lèi)衣原體、支原體及立克次體其他常用抗生素的抗菌譜硝基咪唑類(lèi)主要用于厭氧菌感染其他抗生素有克林霉素、林可霉素主要用于革蘭陽(yáng)性桿菌及厭氧菌感染PID的門(mén)診治療癥狀輕能耐受口服抗生素并有隨訪(fǎng)條件可在門(mén)診給予非靜脈抗生素治療。PID的門(mén)診治療非靜脈藥物治療A方案氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d不用加用甲硝唑PID的門(mén)診治療非靜脈藥物治療B方案頭孢曲松250mg肌注,單次給藥或頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次；或其他三代頭孢類(lèi)藥物均需加用多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h；或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；共14d可加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d隨訪(fǎng)PID門(mén)診病人應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)隨診，明確有無(wú)臨床情況的改善如退熱、腹部壓痛或反跳痛減、子宮及附件壓痛減輕、宮頸舉痛減輕。病人應(yīng)在3日內(nèi)出現(xiàn)明顯的臨床好轉(zhuǎn)。3日內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)的病人可能需入院治療，進(jìn)行其他診斷檢查或外科會(huì)診。建議對(duì)于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，還應(yīng)在治療結(jié)束后46周時(shí)重新篩查上述病原體。PID的住院治療PID患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮住院治療1.無(wú)法排除外科急癥時(shí)，如闌尾炎或異位妊娠2.疑有盆腔膿腫3.無(wú)法在門(mén)診處理的嚴(yán)重疾病4.孕婦5.青少年6.病人不方便在門(mén)診治療或不能耐受門(mén)診治療7.門(mén)診治療無(wú)效PID的住院治療靜脈給藥A方案第二代頭孢菌素或相當(dāng)于第二代頭孢菌素及第三代頭孢菌素或相當(dāng)于第三代頭孢菌素如頭孢替坦2g,靜滴,1次/12h或頭孢西丁2g，靜滴,1次/6h加用多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h×14或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h×14；或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/dPID的住院治療靜脈給藥B方案克林霉素與氨基糖苷類(lèi)藥物聯(lián)合方案?？肆置顾?00mg,靜滴,1次/8h，加用慶大霉素負(fù)荷劑量(2mg/kg),靜滴,維持劑量(1.5mg/kg),1次/8h此方案對(duì)以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于治療輸卵管卵巢膿腫。由淋病或沙眼衣原體感染引起PID患者的男性性伴常無(wú)癥狀多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h×14。所有的治療方案必須對(duì)淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及厭氧菌有效。5，靜滴或口服，1次/d甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d頭孢曲松250mg肌注,單次給藥或給藥的方法口服給藥、肌注給藥和靜脈給藥。臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，繼續(xù)口服主要為性傳播疾病的病原體PID是多種微生物的混合感染為主的炎癥性疾病常見(jiàn)癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。針對(duì)沙眼衣原體、支原體對(duì)輸卵管卵巢膿腫的患者:給藥的方法口服給藥、肌注給藥和靜脈給藥。（5）C反應(yīng)蛋白水平升高；但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療。但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見(jiàn)（2）陰道超聲或核磁共振（MRI）:檢查顯示輸緩解癥狀靜脈給藥注意臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，繼續(xù)口服克林霉素450mg，4次/日,×14或；多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h×14。對(duì)輸卵管卵巢膿腫的患者:用多西環(huán)素（或米諾環(huán)素）加甲硝唑或多西環(huán)素（或米諾環(huán)素）加克林霉素。比單純應(yīng)用多西環(huán)素(或米諾環(huán)素)對(duì)治療厭氧菌感染更優(yōu)越。PID的住院治療靜脈給藥替代方案(A)喹諾酮類(lèi)藥物與甲硝唑氧氟沙星400mg，靜滴，１次／12小時(shí),或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日。加用甲硝唑500mg，靜滴，每8小時(shí)1次。莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）400mg,靜滴,1次/d，不用加用甲硝唑。

治療輸卵管卵巢膿腫。盆腔炎性疾?。≒ID）5，靜滴或口服，1次/dPID是多種微生物的混合感染為主的炎癥性疾病頭孢菌素類(lèi)頭孢曲松（菌必治），頭孢呋辛，頭孢他啶，頭孢哌酮；莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）400mg,靜滴,1次/d，不用加用甲硝唑。MRI檢查外，均為有創(chuàng)檢查或費(fèi)用較高，特異標(biāo)準(zhǔn)僅適用于一些有選擇的病例。米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；（5）C反應(yīng)蛋白水平升高；指女性上生殖道及周?chē)M織的感染性疾病5，靜滴或口服，1次/d但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見(jiàn)（3）附件區(qū)壓痛氨基糖甙類(lèi)慶大霉素，大觀霉素；克林霉素與氨基糖苷類(lèi)藥物聯(lián)合方案。所有的治療方案必須對(duì)淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及厭氧菌有效。輕的輸卵管炎不敏感硝基咪唑類(lèi)5，靜滴或口服，1次/d甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14dPID的住院治療靜脈給藥替代方案(B)青霉素類(lèi)藥物氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h,加用多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d。廣譜青霉素類(lèi)氧哌嗪青霉素，阿莫西林，美洛西林或哌拉西林；米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h×14；頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次；輸卵管卵巢炎氨基糖甙類(lèi)慶大霉素，大觀霉素；PID多發(fā)生在性活躍期，有月