結(jié)核病?？漆t(yī)院內(nèi)病人發(fā)現(xiàn)與治療管理結(jié)核病骨干班課件

名詞解釋（一）結(jié)核病?？漆t(yī)院結(jié)核病專科醫(yī)院指各級衛(wèi)生行政部門指定收治結(jié)核病患者的醫(yī)院，包括結(jié)核病?？漆t(yī)院、胸科醫(yī)院、慢性病防治院、傳染病院等。承擔(dān)前來就診的結(jié)核病患者的診斷、登記、報(bào)告和轉(zhuǎn)診工作，并根據(jù)患者意愿進(jìn)行治療（包括門診和住院治療）。（二）結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)受同級衛(wèi)生行政部門的委托，負(fù)責(zé)對本地區(qū)結(jié)核病專科醫(yī)院實(shí)施結(jié)防規(guī)劃的督導(dǎo)管理，為?？漆t(yī)院開展結(jié)核病防治工作提供必要的技術(shù)支持。縣區(qū)級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)要負(fù)責(zé)對結(jié)核病?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診到位的患者的治療管理和信息記錄，要對結(jié)核病?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診但未及時(shí)到位的患者進(jìn)行追蹤。第一部分基本情況在我省乃至國家的結(jié)核病控制規(guī)劃中，結(jié)核病?？漆t(yī)院一直是重要的組成部分。基層結(jié)防機(jī)構(gòu)（縣級結(jié)防所、結(jié)防科、結(jié)防院等）為快速控制結(jié)核病疫情有著不可替代的作用；而?？漆t(yī)院作為結(jié)核病控制的堅(jiān)強(qiáng)后盾更是必不可少的，二者相輔相成，都是全國結(jié)核病控制整體的組成部分。基層結(jié)防機(jī)構(gòu)針對的是結(jié)核病群體，有發(fā)現(xiàn)率和治愈率的要求；專科醫(yī)院針對的是結(jié)核病個(gè)體，對患者個(gè)人有是否治愈和失敗的判定?；厩闆r2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：結(jié)核病?？漆t(yī)院發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病人中，只有29%的病人轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記。我省13家市級以上專科醫(yī)院每年收治大量的肺結(jié)核病病人，且大部分肺結(jié)核病人未納入全省結(jié)核病管理體系進(jìn)行登記管理。因此，加強(qiáng)結(jié)核病?？漆t(yī)院結(jié)核病防治工作，統(tǒng)一、規(guī)范?？漆t(yī)院在結(jié)核病防治規(guī)劃中的職責(zé)和診療流程，以及建立與結(jié)防機(jī)構(gòu)的有效合作機(jī)制，則顯得尤為重要及迫切。國家規(guī)范?？漆t(yī)院工作的目的在?？漆t(yī)院內(nèi)落實(shí)政府減免政策全面提高和擴(kuò)展我省DOTS的執(zhí)行質(zhì)量,在?？漆t(yī)院引入DOTS的管理理念規(guī)范專科醫(yī)院常規(guī)工作中的的診療程序，使結(jié)防和?？漆t(yī)院對于結(jié)核病人的診療程序統(tǒng)一到國家結(jié)核病控制規(guī)劃的要求上來。國家規(guī)范?？漆t(yī)院工作的目的建立和完善結(jié)核病?？漆t(yī)院與結(jié)防機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制提高?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員疫情報(bào)告意識(shí)，提高結(jié)核病?？漆t(yī)院疫情報(bào)告率建立結(jié)核病專科醫(yī)院信息傳遞流程，尤其是與結(jié)防機(jī)構(gòu)的信息互通發(fā)揮?？漆t(yī)院在結(jié)核病控制工作中的重要作用，通過規(guī)范化的工作提高結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率我省?？漆t(yī)院工作回顧山東省開始結(jié)核病?？漆t(yī)院的出院肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)報(bào)工作始于2003年下半年，當(dāng)初的宗旨是為完善我省的肺結(jié)核病人的登記，順應(yīng)國家有關(guān)“歸口管理”的要求。據(jù)省結(jié)防中心統(tǒng)計(jì)，03、04、05三年中全省12家結(jié)核病專科醫(yī)院報(bào)告的出院涂陽肺結(jié)核病人分別占全省病人報(bào)告數(shù)的3.1%（663/21364）、6.55%（1658/25307）和4.46%（1362/30521），為我省肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)作出了極大的貢獻(xiàn)。我省?？漆t(yī)院工作回顧為作好這項(xiàng)工作，省結(jié)防中心先后出臺(tái)了《結(jié)核病?？漆t(yī)院實(shí)行疫情報(bào)告方案》、《關(guān)于省胸科醫(yī)院、省內(nèi)結(jié)核病?？漆t(yī)院病人疫情報(bào)告的程序》等文件，并多次將工作情況進(jìn)行全省通報(bào)，此外還在每年工作會(huì)期間進(jìn)行年度工作總結(jié)。為了順應(yīng)全國結(jié)核病專報(bào)開展的新形式，省中心于2005年8月份在鄒城會(huì)議上又出臺(tái)了《山東省結(jié)核病?？漆t(yī)院肺結(jié)核病人登記報(bào)告規(guī)范》、《結(jié)核病專科醫(yī)院肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診報(bào)告程序及免費(fèi)抗結(jié)核藥品使用方法》，為進(jìn)一步作好這項(xiàng)工作作好了準(zhǔn)備。在2007年7月至2010年6月，我省的省胸科醫(yī)院和臨沂市胸科醫(yī)院承擔(dān)了第四輪全球基金?？漆t(yī)院試點(diǎn)工作，對國家專科醫(yī)院工作要求有了初步認(rèn)識(shí)和體會(huì)并取得了一定的成績。治療療程應(yīng)為痰涂片和培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少18個(gè)月。基層結(jié)防機(jī)構(gòu)針對的是結(jié)核病群體，有發(fā)現(xiàn)率和治愈率的要求；——必須滿足結(jié)核病專報(bào)信息系統(tǒng)的要求。單純性結(jié)核性胸膜炎推薦化療方案據(jù)患者臨床表現(xiàn)、胸片及痰涂片結(jié)果，按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》確定診斷?！酱倩颊叨ㄆ趶?fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。第一部分基本情況醫(yī)院與結(jié)防所實(shí)行信息的雙向反饋。藥物的劑量應(yīng)根據(jù)病人體重而定。國家規(guī)范專科醫(yī)院工作的目的初治患者不得使用二線抗結(jié)核藥品，特別是喹諾酮類藥品。基層結(jié)防機(jī)構(gòu)（縣級結(jié)防所、結(jié)防科、結(jié)防院等）為快速控制結(jié)核病疫情有著不可替代的作用；——對可疑肺結(jié)核癥狀者（咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰者），拍攝胸片；——病人初診或復(fù)診時(shí)都要查痰、詳細(xì)記錄病情變化、記錄用藥記錄的改變、對病人做好宣教、叮囑下次復(fù)查的日期和注意事項(xiàng)、發(fā)放并記好友情聯(lián)系卡（可自行設(shè)計(jì)）?！?、H3R3Z3E3/4H3R3，間日用藥，全療程共計(jì)90次。各地也初步探索出適合本地情況的具體作法（省院的信息平臺(tái)和臨沂市的二線藥品使用審批制度被國家推薦）。國家規(guī)范?？漆t(yī)院工作的目的專科醫(yī)院的工作質(zhì)量由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督與評價(jià)，根據(jù)各地情況可每季度或至少每半年督導(dǎo)檢查一次。單純性結(jié)核性胸膜炎推薦化療方案對初治患者要采用標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，一般不得使用二線抗結(jié)核藥物。國家規(guī)范?？漆t(yī)院工作的步驟2008年7月至2010年6月，第四輪全球基金先后在5省6家專科醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)（我省為首批試點(diǎn)，有省胸科醫(yī)院及臨沂市胸科醫(yī)院參加）。通過國家?？漆t(yī)院試點(diǎn)工作的進(jìn)行，初步探討了?？漆t(yī)院與結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)防合作的可行性；各地也初步探索出適合本地情況的具體作法（省院的信息平臺(tái)和臨沂市的二線藥品使用審批制度被國家推薦）。國家規(guī)范?？漆t(yī)院工作的步驟在試點(diǎn)工作后期，全球基金項(xiàng)目辦基本成型了《中國結(jié)核病控制規(guī)范結(jié)核病?？漆t(yī)院工作指南（討論稿）》并報(bào)衛(wèi)生部。后此項(xiàng)工作轉(zhuǎn)給國家結(jié)核病臨床控制中心，旨在進(jìn)一步探討?？漆t(yī)院內(nèi)部的工作流程規(guī)范。第二部分病人發(fā)現(xiàn)-接診問診：詳細(xì)詢問其是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)燒、乏力、食欲減退、盜汗等癥狀，癥狀出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間，既往史（結(jié)核病史、抗結(jié)核治療史、肝腎病史、藥物過敏史、粉塵接觸史與肺結(jié)核患者密切接觸史等），是否已在其他地區(qū)治療等內(nèi)容。診斷為肺結(jié)核病人時(shí)，應(yīng)詢問病人是否在縣級結(jié)防所（防疫站）治療過，是否服用過免費(fèi)藥品，治療效果如何等。

填寫《門診日志》，包括：姓名、性別、年齡、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式、印象診斷等基本信息。《門診日志》的格式和書寫要求根據(jù)各地要求為準(zhǔn)，較完善的是結(jié)防系統(tǒng)的《初診患者登記本

》，下例：病人發(fā)現(xiàn)-檢查胸部影像學(xué)檢查：——對可疑肺結(jié)核癥狀者（咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰者），拍攝胸片；由醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診者，如有2周以內(nèi)胸片，可借閱其胸片，不需再拍胸片檢查；成年人拍胸部正位片一張；0～14歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張?！呀?jīng)過本院、同級醫(yī)院或上級醫(yī)院明確診斷的肺結(jié)核病人，在平片支持的情況下，不再進(jìn)行高端影像學(xué)檢查。病人發(fā)現(xiàn)-檢查痰涂片顯微鏡檢查：①查痰對象：前來就診的肺結(jié)核患者、疑似肺結(jié)核患者和肺結(jié)核可疑癥狀者。②送痰要求：當(dāng)日在門診留一份“即時(shí)痰”標(biāo)本，同時(shí)發(fā)給患者兩個(gè)標(biāo)記患者姓名的痰標(biāo)本盒，囑患者次日帶“夜間痰”和“晨痰”進(jìn)行檢查。③痰標(biāo)本要求：門診醫(yī)生或痰檢人員應(yīng)告訴初診患者留取合格痰標(biāo)本的方法，保證其提供的痰標(biāo)本是從肺深部咳出的粘性或膿性的痰。病人發(fā)現(xiàn)-檢查痰抗酸菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)——具備開展痰抗酸菌培養(yǎng)的機(jī)構(gòu)對患者的痰標(biāo)本進(jìn)行抗酸桿菌分離培養(yǎng)，對分離培養(yǎng)陽性的標(biāo)本進(jìn)行菌種鑒定和抗結(jié)核藥品敏感試驗(yàn)?！袟l件的專科醫(yī)院對于明確診斷的肺結(jié)核病人，無論診斷初治或復(fù)治，均應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏檢查。病人發(fā)現(xiàn)-檢查0～14歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者（包括密切接觸者）檢查——為避免對兒童造成不必要的放射傷害，對于0～14歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者（包括密切接觸者）做結(jié)核診斷相關(guān)檢查時(shí)，影像學(xué)檢查不應(yīng)作為首選。——可通過結(jié)核菌（痰、咽拭子、胃液等的直接培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、影像學(xué)檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合診斷。病人發(fā)現(xiàn)-定診據(jù)患者臨床表現(xiàn)、胸片及痰涂片結(jié)果，按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》確定診斷。——按照實(shí)驗(yàn)室診斷：涂陽、僅培陽、涂陰、（無痰）；組織（分泌）物的培養(yǎng)、病理學(xué)檢驗(yàn)、血清學(xué)檢驗(yàn)、變態(tài)反應(yīng)檢查等僅為涂陰參考標(biāo)準(zhǔn)?！凑罩委煼诸悾撼踔?、復(fù)治、耐（多）藥。——按照臨床表現(xiàn)：急（重）癥、一般（進(jìn)展、好轉(zhuǎn)）、輕癥（無癥狀）、穩(wěn)定?！渌\斷方式：診斷性治療等。?？漆t(yī)院診斷的肺結(jié)核病人必須有細(xì)菌學(xué)診斷，不能出現(xiàn)“未查痰”的情況。小貼士為方便患者就醫(yī)，?？漆t(yī)院應(yīng)逐步推行病人診療的“一卡通”。第三部分病人的登記報(bào)告和轉(zhuǎn)診院內(nèi)登記——分管院長負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，必須有專門的部門（感染性疾病科或其他指定科室）和專門的人員（信息報(bào)告員等）負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。——必須有專門的記錄（登記本、報(bào)告卡等），下例。——必須滿足結(jié)核病專報(bào)信息系統(tǒng)的要求?！仨殱M足為縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)建立病案的需要?！投嗨幏谓Y(jié)核的治療推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，特殊情況下可采取個(gè)體化治療方案。建立結(jié)核病?？漆t(yī)院信息傳遞流程，尤其是與結(jié)防機(jī)構(gòu)的信息互通——轉(zhuǎn)診前健康教育。成年人拍胸部正位片一張；患者登記本的格式和書寫要求根據(jù)各地要求為準(zhǔn)，較完善的是結(jié)防系統(tǒng)的《結(jié)核病患者登記本》，下例：——督促患者定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。注意及時(shí)根據(jù)藥物敏感性進(jìn)行替代，按藥品分類自前而后選擇。2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：結(jié)核病?？漆t(yī)院發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病人中，只有29%的病人轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記。受同級衛(wèi)生行政部門的委托，負(fù)責(zé)對本地區(qū)結(jié)核病?？漆t(yī)院實(shí)施結(jié)防規(guī)劃的督導(dǎo)管理，為?？漆t(yī)院開展結(jié)核病防治工作提供必要的技術(shù)支持。建立健全結(jié)防機(jī)構(gòu)與專科醫(yī)院的合作機(jī)制1%（663/21364）、6.建立和完善結(jié)核病專科醫(yī)院與結(jié)防機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制——醫(yī)防合作發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者已經(jīng)成為我國肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的重要手段?！赏ㄟ^結(jié)核菌（痰、咽拭子、胃液等的直接培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、影像學(xué)檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合診斷。——督促患者定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄?！堕T診日志》的格式和書寫要求根據(jù)各地要求為準(zhǔn)，較完善的是結(jié)防系統(tǒng)的《初診患者登記本》，下例：第一部分基本情況承擔(dān)前來就診的結(jié)核病患者的診斷、登記、報(bào)告和轉(zhuǎn)診工作，并根據(jù)患者意愿進(jìn)行治療（包括門診和住院治療）?！?、H3R3Z3E3/4H3R3，間日用藥，全療程共計(jì)90次。我省13家市級以上?？漆t(yī)院每年收治大量的肺結(jié)核病病人，且大部分肺結(jié)核病人未納入全省結(jié)核病管理體系進(jìn)行登記管理。后此項(xiàng)工作轉(zhuǎn)給國家結(jié)核病臨床控制中心，旨在進(jìn)一步探討?？漆t(yī)院內(nèi)部的工作流程規(guī)范?；颊叩怯洷镜母袷胶蜁鴮懸蟾鶕?jù)各地要求為準(zhǔn)，較完善的是結(jié)防系統(tǒng)的《結(jié)核病患者登記本

》，下例：與綜合醫(yī)院不同，結(jié)核病?？漆t(yī)院報(bào)告對象不含可疑肺結(jié)核、同時(shí)也不允許有“未查痰”的病人。報(bào)告對象

報(bào)告時(shí)限

報(bào)告程序與方式

訂正與查重

結(jié)核病疫情報(bào)告：按《中華人民共和國傳染病防治法》要求進(jìn)行傳染病疫情報(bào)告（略）結(jié)核病的疫情專報(bào)結(jié)核病疫情報(bào)告系統(tǒng)是傳染病疫情報(bào)告系統(tǒng)的專報(bào)，目前國家界定由縣級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)專報(bào)；同時(shí)建議有條件的結(jié)核病?？漆t(yī)院實(shí)行專報(bào)，但未規(guī)定具體操作步驟尤其是與縣級病人交叉情況的銜接。如果?？漆t(yī)院進(jìn)行專報(bào)錄入的，（先在屬地CDC進(jìn)行專報(bào)開戶），不再使用現(xiàn)行的傳染病報(bào)告卡，不再進(jìn)行對屬地CDC的疫情報(bào)告，在診斷明確后直接進(jìn)入專報(bào)系統(tǒng)。根據(jù)國家結(jié)核病預(yù)防控制中心的要求，進(jìn)行專報(bào)的結(jié)核病專科醫(yī)院有全療程管理病人和將信息及時(shí)輸入專報(bào)的責(zé)任和義務(wù)。不允許?？漆t(yī)院和結(jié)防所共用登錄名和密碼。?？漆t(yī)院對于轉(zhuǎn)診的要求國家指南對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診的要求——醫(yī)防合作發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者已經(jīng)成為我國肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的重要手段。衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)開展轉(zhuǎn)診和追蹤工作，應(yīng)將肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診和追蹤實(shí)施情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)防機(jī)構(gòu)的目標(biāo)考核內(nèi)容之一，至少每半年考核一次。建立例會(huì)制度，定期聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)防機(jī)構(gòu)關(guān)于轉(zhuǎn)診和追蹤工作進(jìn)展情況匯報(bào)，解決實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，并提出下一步工作要求。?？漆t(yī)院對于轉(zhuǎn)診的要求結(jié)核病專科醫(yī)院負(fù)責(zé)專報(bào)錄入的，有專門的科室和人員對病人進(jìn)行全療程追蹤和管理，不對縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行病人轉(zhuǎn)診，但在開始治療前應(yīng)進(jìn)行病人基本信息的通報(bào)，經(jīng)由縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)調(diào)查核確有此人并且未在結(jié)防所登記過，以避免病人的重復(fù)報(bào)告。我省各市級以上?？漆t(yī)院目前尚無進(jìn)行結(jié)核病疫情專報(bào)的單位。?？漆t(yī)院對于轉(zhuǎn)診的要求轉(zhuǎn)診對象——不需要住院治療的肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，以及出院后仍需治療的肺結(jié)核患者。轉(zhuǎn)診程序——填寫（一式三份的）轉(zhuǎn)診單，下例?！D(zhuǎn)診前健康教育?！顚憽夺t(yī)院肺結(jié)核患者及疑似患者轉(zhuǎn)診登記本》，下例。國家規(guī)劃指南中轉(zhuǎn)診單的樣式，其中一聯(lián)交患者，二聯(lián)寄當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)，三聯(lián)本院感染性疾病科留存國家規(guī)劃指南中《醫(yī)院肺結(jié)核患者及疑似患者轉(zhuǎn)診登記本》樣式，以備上級業(yè)務(wù)部門，各級衛(wèi)生行政和執(zhí)法部門檢查以及本單位復(fù)查和考核之用涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者檢查涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者檢查已經(jīng)作為縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)的常規(guī)工作，但此項(xiàng)工作內(nèi)容一直未納入?？漆t(yī)院的工作內(nèi)容。主要檢查?？漆t(yī)院初次確診的涂陽患者（確診者已在縣結(jié)防所檢查過），至少在住院涂陽肺結(jié)核患者的陪床者中間應(yīng)逐步開展這項(xiàng)檢查。檢查內(nèi)容主要包括結(jié)核菌素檢查、胸部X線攝片及痰抗酸桿菌涂片檢查等內(nèi)容。密切接觸者檢查的結(jié)果應(yīng)記錄在案，下例?！锻筷柣颊呙芮薪佑|者登記本》的格式和書寫要求根據(jù)各地要求為準(zhǔn)，較完善的是結(jié)防系統(tǒng)的《登記本

》，下例：46%（1362/30521），為我省肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)作出了極大的貢獻(xiàn)。藥物的劑量應(yīng)根據(jù)病人體重而定?！^察患者用藥后有無不良反應(yīng)，如有應(yīng)及時(shí)采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定的療程。我省13家市級以上?？漆t(yī)院每年收治大量的肺結(jié)核病病人，且大部分肺結(jié)核病人未納入全省結(jié)核病管理體系進(jìn)行登記管理。不再使用強(qiáng)化期以及繼續(xù)期的概念而改為注射期與非注射期。建立結(jié)核病?？漆t(yī)院信息傳遞流程，尤其是與結(jié)防機(jī)構(gòu)的信息互通?？漆t(yī)院針對的是結(jié)核病個(gè)體，對患者個(gè)人有是否治愈和失敗的判定。特殊情況下，使用二線藥物的需有藥敏結(jié)果為依據(jù)，并經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)?！h級結(jié)防機(jī)構(gòu)及時(shí)按照?？漆t(yī)院反饋要求開展工作?！D(zhuǎn)診前健康教育。——轉(zhuǎn)診前健康教育。涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者檢查已經(jīng)作為縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)的常規(guī)工作，但此項(xiàng)工作內(nèi)容一直未納入?？漆t(yī)院的工作內(nèi)容?！D(zhuǎn)診前健康教育。我省13家市級以上專科醫(yī)院每年收治大量的肺結(jié)核病病人，且大部分肺結(jié)核病人未納入全省結(jié)核病管理體系進(jìn)行登記管理?！D(zhuǎn)診前健康教育。痰抗酸菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)國家規(guī)范專科醫(yī)院工作的目的2008年7月至2010年6月，第四輪全球基金先后在5省6家專科醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)（我省為首批試點(diǎn)，有省胸科醫(yī)院及臨沂市胸科醫(yī)院參加）。結(jié)核病病人的管理（非專報(bào)單位）?？漆t(yī)院病人管理最基本要做到的是信息管理。住院病人出院后的管理，原則上以專科醫(yī)院為主，于復(fù)查時(shí)，通知病人復(fù)查并取藥。承擔(dān)前來就診的結(jié)核病患者的診斷、登記、報(bào)告和轉(zhuǎn)診工作，并根據(jù)患者意愿進(jìn)行治療（包括門診和住院治療）。——向?qū)？漆t(yī)院提供患者所需的一線口服免費(fèi)藥品。肺結(jié)核患者一經(jīng)確診，就要及時(shí)給予治療。初治患者不得使用二線抗結(jié)核藥品，特別是喹諾酮類藥品。——國家提供耐藥病人治療經(jīng)費(fèi)，集中收治耐藥病人，降低公眾感染風(fēng)險(xiǎn)，減少耐藥病人發(fā)生?！堕T診日志》的格式和書寫要求根據(jù)各地要求為準(zhǔn)，較完善的是結(jié)防系統(tǒng)的《初診患者登記本》，下例：——建立院領(lǐng)導(dǎo)總負(fù)責(zé)，各科室領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)的工作機(jī)制。醫(yī)院與結(jié)防所實(shí)行信息的雙向反饋。2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：結(jié)核病?？漆t(yī)院發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病人中，只有29%的病人轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記?；鶎咏Y(jié)防機(jī)構(gòu)（縣級結(jié)防所、結(jié)防科、結(jié)防院等）為快速控制結(jié)核病疫情有著不可替代的作用；結(jié)核病病人的管理（非專報(bào)單位）?？漆t(yī)院對于轉(zhuǎn)診的要求46%（1362/30521），為我省肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)作出了極大的貢獻(xiàn)。——不需要住院治療的肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，以及出院后仍需治療的肺結(jié)核患者?！獙梢煞谓Y(jié)核癥狀者（咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰者），拍攝胸片；——轉(zhuǎn)診前健康教育。國家規(guī)范?？漆t(yī)院工作的目的在我省乃至國家的結(jié)核病控制規(guī)劃中，結(jié)核病?？漆t(yī)院一直是重要的組成部分。國家規(guī)范?？漆t(yī)院工作的步驟標(biāo)準(zhǔn)化治療方案分為兩個(gè)階段：第一階段為注射劑使用階段，包括5種藥物，每日用藥，持續(xù)時(shí)間6個(gè)月，或痰菌陰轉(zhuǎn)后至少4個(gè)月；第三部分病人的登記報(bào)告和轉(zhuǎn)診第四部分?？漆t(yī)院結(jié)核病病人的治療肺結(jié)核患者一經(jīng)確診，就要及時(shí)給予治療。合理的化學(xué)治療（以下簡稱“化療”）是消除傳染性、阻斷傳播和治愈患者的關(guān)鍵措施。治療對象指南對于肺結(jié)核患者治療對象的要求：凡被確診為活動(dòng)性肺結(jié)核的患者都是化療的對象，其中痰涂片陽性的肺結(jié)核患者是化療的主要對象，尤以新涂陽肺結(jié)核患者為重點(diǎn)。對于?？漆t(yī)院，對于急重難癥肺結(jié)核病人的治療和耐藥（耐多藥）肺結(jié)核病人的診斷和治療所具備的優(yōu)勢是縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)不可比擬的。治療原則肺結(jié)核病人必須采取規(guī)范的化療，對普通肺結(jié)核病人應(yīng)采用門診治療或轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)治療，對需要住院治療的肺結(jié)核患者應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。對初治患者要采用標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，一般不得使用二線抗結(jié)核藥物。特殊情況下，使用二線藥物的需有藥敏結(jié)果為依據(jù)，并經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。對復(fù)治患者首先要使用標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)治方案。如果患者被確定或考慮可能為耐多藥或廣泛耐藥患者，要根據(jù)患者的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果確定合理的治療方案。對沒有藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果的患者，可根據(jù)患者的既往用藥史，確定合理的經(jīng)驗(yàn)性治療方案?；煼桨?初治初治活動(dòng)性肺結(jié)核化療方案：新涂陽和新涂陰肺結(jié)核患者可選用以下方案治療。——1、2HRZE/4HR，每日用藥，全療程共計(jì)180次?！?、H3R3Z3E3/4H3R3，間日用藥，全療程共計(jì)90次。初治患者不得使用二線抗結(jié)核藥品，特別是喹諾酮類藥品。注意二月末涂陽強(qiáng)化期延長方案的更改、初治失敗及耐藥的可能性、兒童慎用乙胺丁醇等注意事項(xiàng)。化療方案-復(fù)治已經(jīng)不規(guī)則使用過任一種抗結(jié)核藥品超過1個(gè)月，估計(jì)為非耐（多）藥患者——1、2HRZES/6HRE，每日用藥，全療程共計(jì)240次?！?、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3，間日用藥，全療程共計(jì)120次。注意因故不能使用鏈霉素強(qiáng)化期延長、二月末涂陽強(qiáng)化期延長方案的更改、復(fù)治失敗及耐藥的可能性等注意事項(xiàng)?；煼桨?胸膜炎單純性結(jié)核性胸膜炎推薦化療方案——1、2HRZE/10HRE——2、2H3R3Z3E3/10H3R3E3對于胸膜炎的治療可配合其他醫(yī)療措施。注意胸膜炎的合并?；煼桨?耐多藥治療原則——耐多藥肺結(jié)核的治療推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，特殊情況下可采取個(gè)體化治療方案。要堅(jiān)持聯(lián)合用藥，方案中至少包括4種有效的抗結(jié)核藥物?！委熑滩捎弥苯用嬉曄露綄?dǎo)治療方式，督導(dǎo)人員必須由醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任。對耐多藥肺結(jié)核患者采取住院與不住院治療相結(jié)合的方式進(jìn)行治療管理。同時(shí)，要加強(qiáng)健康促進(jìn)和與患者溝通，保障患者治療依從性。——在治療過程中，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理藥物不良反應(yīng)，要重視患者的主訴和與其他藥物合用時(shí)的不良反應(yīng)?！ㄟ^管理控制、環(huán)境控制和個(gè)人防護(hù)等措施，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員、實(shí)驗(yàn)室工作人員、患者的密切接觸者等高危人群的感染控制工作，防止耐多藥結(jié)核菌的傳播。化療方案-耐多藥標(biāo)準(zhǔn)化治療方案分為兩個(gè)階段：第一階段為注射劑使用階段，包括5種藥物，每日用藥，持續(xù)時(shí)間6個(gè)月，或痰菌陰轉(zhuǎn)后至少4個(gè)月；第二階段為非注射劑使用階段，每周用藥至少6次，時(shí)間為18個(gè)月；不再使用強(qiáng)化期以及繼續(xù)期的概念而改為注射期與非注射期。藥物的劑量應(yīng)根據(jù)病人體重而定。注意及時(shí)根據(jù)藥物敏感性進(jìn)行替代，按藥品分類自前而后選擇。治療療程應(yīng)為痰涂片和培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少18個(gè)月。例：6CsZAmOfxPto/18CsZOfxPto第四部分專科醫(yī)院結(jié)核病病人的管理區(qū)別于綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在結(jié)核病?？漆t(yī)院要引入病人全療程管理的概念?！綄?dǎo)患者服用抗結(jié)核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥?！^察患者用藥后有無不良反應(yīng)，如有應(yīng)及時(shí)采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定的療程?！酱倩颊叨ㄆ趶?fù)查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄?！扇《喾N形式，對患者及其家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育，提高患者的治療依從性及家屬的責(zé)任心?！ＷC充足的藥品儲(chǔ)備與供應(yīng)。病人的管理的障礙二線藥品的使用難以控制胸科醫(yī)院治療管理的病人沒有有效管理（病案不完整：取藥、治療轉(zhuǎn)歸等）轉(zhuǎn)出病人的后續(xù)管理不善（丟失、無人管理）工作復(fù)雜、投入較大，沒有產(chǎn)出。信息記錄和保存不完整，不能滿足國家結(jié)核病專報(bào)的需要。結(jié)核病病人的管理（非專報(bào)單位）住院病人出院后的管理，原則上以?？漆t(yī)院為主，于復(fù)查時(shí)，通知病人復(fù)查并取藥。結(jié)防所可通過醫(yī)院提供的病人信息對病人進(jìn)行隨訪，督促病人回院復(fù)查，對于在結(jié)防所復(fù)查的將結(jié)果反饋醫(yī)院。在醫(yī)院復(fù)查的病人應(yīng)查痰。醫(yī)院與結(jié)防所實(shí)行信息的雙向反饋。結(jié)核病病人的管理（非專報(bào)單位）?？漆t(yī)院病人管理最基本要做到的是信息管理。——病人初診或復(fù)診時(shí)都要查痰、詳細(xì)記錄病情變化、記錄用藥記錄的改變、對病人做好宣教、叮囑下次復(fù)查的日期和注意事項(xiàng)、發(fā)放并記好友情聯(lián)系卡（可自行設(shè)計(jì)）?！钪匾氖菍v次信息主動(dòng)及時(shí)傳遞給結(jié)防機(jī)構(gòu)。第五部分做好?？漆t(yī)院工作的保障措施

成立協(xié)作小組，實(shí)施例會(huì)制度——建立由衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)、同級結(jié)防機(jī)構(gòu)和結(jié)核病專科醫(yī)院組成的協(xié)作小組。小組實(shí)行例會(huì)制度，每季度召開一次例會(huì)，會(huì)議內(nèi)容主要有：專科醫(yī)院和結(jié)防機(jī)構(gòu)匯報(bào)本季度肺結(jié)核患者的報(bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤工作情況，共同解決在合作中出現(xiàn)的問題，并提出下一步工作要求。保障措施加大公共衛(wèi)生投入，完善補(bǔ)償機(jī)制——國家提供菌陽病人治療經(jīng)費(fèi)，集中收治菌陽病人，控制傳染源，降低結(jié)核病發(fā)病率。——國家提供耐藥病人治療經(jīng)費(fèi)，集中收治耐藥病人，降低公眾感染風(fēng)險(xiǎn)，減少耐藥病人發(fā)生?！⒃侯I(lǐng)導(dǎo)總負(fù)責(zé)，各科室領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)的工作機(jī)制。據(jù)省結(jié)防中心統(tǒng)計(jì)，03、04、05三年中全省12家結(jié)核病?？漆t(yī)院報(bào)告的出院涂陽肺結(jié)核病人分別占全省病人報(bào)告數(shù)的3.據(jù)省結(jié)防中心統(tǒng)計(jì)，03、04、05三年中全省12家結(jié)核病?？漆t(yī)院報(bào)告的出院涂陽肺結(jié)核病人分別占全省病人報(bào)告數(shù)的3.③痰標(biāo)本要求：門診醫(yī)生或痰檢人員應(yīng)告訴初診患者留取合格痰標(biāo)本的方法，保證其提供的痰標(biāo)本是從肺深部咳出的粘性或膿性的痰。加強(qiáng)并規(guī)范結(jié)核病?？漆t(yī)院的相關(guān)工作2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：結(jié)核病?？漆t(yī)院發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病人中，只有29%的病人轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記。承擔(dān)前來就診的結(jié)核病患者的診斷、登記、報(bào)告和轉(zhuǎn)診工作，并根據(jù)患者意愿進(jìn)行治療（包括門診和住院治療）。——不需要住院治療的肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，以及出院后仍需治療的肺結(jié)核患者。——轉(zhuǎn)診前健康教育。主要檢查專科醫(yī)院初次確診的涂陽患者（確診者已在縣結(jié)防所檢查過），至少在住院涂陽肺結(jié)核患者的陪床者中間應(yīng)逐步開展這項(xiàng)檢查。單純性結(jié)核性胸膜炎推薦化療方案要堅(jiān)持聯(lián)合用藥，方案中至少包括4種有效的抗結(jié)核藥物。——向?qū)？漆t(yī)院提供患者所需的一線口服免費(fèi)藥品。?？漆t(yī)院的工作質(zhì)量由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督與評價(jià)，根據(jù)各地情況可每季度或至少每半年督導(dǎo)檢查一次。不再使用強(qiáng)化期以及繼續(xù)期的概念而改為注射期與非注射期。初治患者不得使用二線抗結(jié)核藥品，特別是喹諾酮類藥品?！∪顺踉\或復(fù)診時(shí)都要查痰、詳細(xì)記錄病情變化、記錄用藥記錄的改變、對病人做好宣教、叮囑下次復(fù)查的日期和注意事項(xiàng)、發(fā)放并記好友情聯(lián)系卡（可自行設(shè)計(jì)）。?？漆t(yī)院對于轉(zhuǎn)診的要求?？漆t(yī)院對于轉(zhuǎn)診的要求發(fā)揮?？漆t(yī)院在結(jié)核病控制工作中的重要作用，通過規(guī)范化的工作提高結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率建立例會(huì)制度，定期聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)防機(jī)構(gòu)關(guān)于轉(zhuǎn)診和追蹤工作進(jìn)展情況匯報(bào)，解決實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，并提出下一步工作要求。①查痰對象：前來就診的肺結(jié)核患者、疑似肺結(jié)核患者和肺結(jié)核可疑癥狀者。保障措施建立健全結(jié)防機(jī)構(gòu)與?？漆t(yī)院的合作機(jī)制——市級結(jié)防機(jī)構(gòu)設(shè)專人負(fù)責(zé)與專科醫(yī)院協(xié)調(diào)。主要工作有與醫(yī)院保持信息溝通，收集來自醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單和患者診斷、治療等相關(guān)信息，并及時(shí)將患者信息轉(zhuǎn)交患者居住地的結(jié)防機(jī)構(gòu)，督促其做好患者的信息登記和追蹤工作。——對?？漆t(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)?！?qū)？漆t(yī)院提供患者所需的一線口服免費(fèi)藥品。——每月由專人到?？漆t(yī)院進(jìn)行督導(dǎo)，主要核查醫(yī)院的報(bào)告、轉(zhuǎn)診、門診及住院治療患者的登記治療情況，以及免費(fèi)藥品的管理工作?！h級結(jié)防機(jī)構(gòu)及時(shí)按照?？漆t(yī)院反饋要求開展工作?！獙ξＶ睾碗y治肺結(jié)核患者，縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)及時(shí)將其轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)院進(jìn)行救治，同時(shí)做好登記。保障措施加強(qiáng)并規(guī)范結(jié)核病?？漆t(yī)院的相關(guān)工作——建立院領(lǐng)導(dǎo)總負(fù)責(zé)，各科室領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)的工作機(jī)制。為確保所發(fā)現(xiàn)診斷的肺結(jié)核患者得到及時(shí)地報(bào)告和有效地規(guī)則治療，結(jié)核病專科醫(yī)院要成立以主管院長為組長的結(jié)核病規(guī)劃實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各相關(guān)科室的職責(zé)及任務(wù)，制定有關(guān)成員的工作流程和工作指標(biāo)，并納入年度個(gè)人考核指標(biāo)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)工作辦公室，具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施工作。保障措施具體職責(zé)（略）——領(lǐng)導(dǎo)小組——醫(yī)務(wù)科——專科醫(yī)院工作辦公室——疫情報(bào)告科——結(jié)核病門診——結(jié)核病病房——放射、檢驗(yàn)及藥房第六部分監(jiān)控與評價(jià)

?？漆t(yī)院的工作質(zhì)量由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督與評價(jià)，根據(jù)各地情況可每季度或至少每半年督導(dǎo)檢查一次?？疾熘笜?biāo)——例會(huì)完成率——對專科醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的（定期）培訓(xùn)率——?？漆t(yī)院肺結(jié)核患者專報(bào)錄入率——?？漆t(yī)院肺結(jié)核患者專報(bào)錄入及時(shí)率——首次信息報(bào)告率——專報(bào)隨訪信息錄入率——初治患者標(biāo)準(zhǔn)方案使用率——耐多藥（MDR）患者合理方案使用率展望在“12.5”國家結(jié)核病控制規(guī)劃中，我國結(jié)核病的控制模式將主要采用“三位一體”的工作模式，即CDC負(fù)責(zé)政策制定和管理，定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)治療，社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)責(zé)患者的追蹤督導(dǎo)和DOT工作，同時(shí)在省市縣三級都將建立結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院。我省各級結(jié)核病?？漆t(yī)院務(wù)必與時(shí)俱進(jìn)，積極學(xué)習(xí)和落實(shí)國家有關(guān)政策，均成為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院。謝謝大家。第一部分基本情況在我省乃至國家的結(jié)核病控制規(guī)劃中，結(jié)核病?？漆t(yī)院一直是重要的組成部分?；鶎咏Y(jié)防機(jī)構(gòu)（縣級結(jié)防所、結(jié)防科、結(jié)防院等）為快速控制結(jié)核病疫情有著不可替代的作用；而?？漆t(yī)院作為結(jié)核病控制的堅(jiān)強(qiáng)后盾更是必不可少的，二者相輔相成，都是全國結(jié)核病控制整體的組成部分?；鶎咏Y(jié)防機(jī)構(gòu)針對的是結(jié)核病群體，有發(fā)現(xiàn)率和治愈率的要求；?？漆t(yī)院針對的是結(jié)核病個(gè)體，對患者個(gè)人有是否治愈和失敗的判定。國家規(guī)范?？漆t(yī)院工作的目的建立和完善結(jié)核病?？漆t(yī)院與結(jié)防機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制提高專科醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員疫情報(bào)告意識(shí)，提高結(jié)核病專科醫(yī)院疫情報(bào)告率建立結(jié)核病?？漆t(yī)院信息傳遞流程，尤其是與結(jié)防機(jī)構(gòu)的信息互通發(fā)揮?？漆t(yī)院在結(jié)核病控制工作中的重要作用，通過規(guī)范化的工作提高結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率我省?？漆t(yī)院工作回顧山東省開始結(jié)核病專科醫(yī)院的出院肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)報(bào)工作始于2003年下半年，當(dāng)初的宗旨是為完善我省的肺結(jié)核病人的登記，順應(yīng)國家有關(guān)“歸口管理”的要求。據(jù)省結(jié)防中心統(tǒng)計(jì)，03、04、05三年中全省12家結(jié)核病?？漆t(yī)院報(bào)告的出院涂陽肺結(jié)核病人分別占全省病人報(bào)告數(shù)的3.1%（663/21364）、6.55%（1658/25307）和4.46%（1362/30521），為我省肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)作出了極大的貢獻(xiàn)。國家規(guī)范?？漆t(yī)院工作的步驟2008年7月至2010年6月，第四輪全球基金先后在5省6家?？漆t(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)（我省為首批試點(diǎn)，有省胸科醫(yī)院及臨沂市胸科醫(yī)院參加）。通過國家專科醫(yī)院試點(diǎn)工作的進(jìn)行，初步探討了?？漆t(yī)院與結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)防合作的可行性；各地也初步探索出適合本地情況的具體作法（省院的信息平臺(tái)和臨沂市的二線藥品使用審批制度被國家推薦）。?？漆t(yī)院對于轉(zhuǎn)診的要求轉(zhuǎn)診對象——不需要住院治療的肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，以及出院后仍需治療的肺結(jié)核患者。轉(zhuǎn)診程序——填寫（一式三份的）轉(zhuǎn)診單，下例?！D(zhuǎn)診前健康教育?！顚憽夺t(yī)院肺結(jié)核患者及疑似患者轉(zhuǎn)診登記本》，下例?；煼桨?耐多藥