：急性胸痛的評估與處理決策路徑

最新：急性胸痛的評估與處理決策路徑胸痛是急診就診常見的原因之一，其病因復雜，涉及多個器官和系統(tǒng)，易誤診漏診，因此早期識別、規(guī)范評估胸痛原因，對挽救患者生命及改善預后至關重要。在2022中國心血管健康大會上，來自中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的張金霞教授對近期發(fā)布的《2022ACC專家共識：急性胸痛評估和處理決策路徑》進行了深度解讀及思考，并總結了7大要點。共識說明A該共識限定了相應的人群，適用于急診科的急性胸痛或其他提示心肌缺血癥狀的患者，也適用于疑似的急性冠狀動脈綜合征（ACS）評估，但對穩(wěn)定型心絞痛或在急診科以外進行評估的患者并不適用。＞該共識側重于快速評估和處置疑似ACS患者，不涉及明確ACS患者的評估和管理，也不作為心肌梗死（MI）診斷和管理的指南。如何快速篩選或排除ACS患者是該共識的重點。a專家共識也體現(xiàn)了以高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測為中心的臨床決策路徑，未涉及如何處理。7大共識要點要點1初始評估?急性胸痛患者的初始臨床評估應側重于快速識別和治療有生命危險的患者，如ACS、主動脈夾層和肺栓塞；?對于血流動力學不穩(wěn)定、有明顯心律失?；蛴忻黠@心力衰竭證據(jù)的患者，應進行適當?shù)脑u估和治療，不能加速臨床決策路徑；?問診：胸痛六要素（疼痛性質及相關癥狀、部位、發(fā)作時間、持續(xù)時間、放射部位、誘發(fā)和緩解因素）；?體格檢查：高危-低心排血量（心動過速、低血壓、四肢冷涼、尿量少和精神狀態(tài)改變）、心力衰竭（肺水腫、頸靜脈壓升高和周圍水腫）以及與急性二尖瓣反流或室間隔缺損有關的新發(fā)收縮期雜音。?推薦無需緊急介入的患者進行胸片檢查，有助于識別肺水腫及非心源性胸痛原因。要點2初始評估一一心電圖10分鐘內完成心電圖，對于初始診斷不明確的患者，按照指南動態(tài)復查心電圖。進行初始心電圖評估可將患者分為四類：AST段抬高型心肌梗死（STEMI）及其等危癥：主要包括后壁STEMI、（Smith）Sgarbossa標準、DeWinter征及超急性期T波;這類患者應按照STEMI指南盡快行血運重建；a典型急性或亞急性心肌缺血主要包括缺血性ST段壓低或T波倒置、aVR導聯(lián)ST段抬高伴有多導聯(lián)ST壓低、Wellens征；這類患者應按照非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）指南來處理；a可疑急性心肌缺血或梗死患者，應咨詢心內科、短時間（15-30分鐘）內復查心電圖以及完善急診超聲心動圖；A無心肌缺血表現(xiàn)患者，應進入后續(xù)臨床決策路徑。張教授提到，根據(jù)胸痛中心流程，強調短時間即15-30分鐘內復查心電圖，也強調對于懷疑的患者，盡快緊急啟動床邊超聲心動圖。在將來胸痛中心的建設中，床邊超聲心動圖檢查非常重要。第4類患者才進入該共識中所講的臨床路徑當中。要點3hs-cTn測定a心肌肌鈣蛋白T(cTnT)或心肌肌鈣蛋白1(cTnl)是心肌損傷的金標準生物標志物；ahs-cTn檢測比常規(guī)檢測更適合急性胸痛的評估;a關于hs-cTn異常的定義：〃正常參考人群”得出的第99百分位正常參考值上限(URL)cTn值作為MI診斷的分界點。大規(guī)模人群隊列中的研究表明，如輕微的cTn升高(可檢測到但低于99百分位URL)與結構性心臟病、更糟糕的心血管結局和死亡率增加有關。同樣，在被排除為MI的急性胸痛患者中，hs-cTn升高也與更差的結局相關。因此即使hs-cTn不高也可能與ACS有關，hs-cTn值仍然需要與相應臨床背景結合來評估。應進行系列hs-cTn測量以確認MI診斷，峰值可用于評估MI大小。要點4應用hs-cTn的臨床路徑表1hs-cTn臨床決策路徑方法排除標準優(yōu)點缺點0/3h如果癥狀出現(xiàn)＞6h且現(xiàn)在不痛，單次hs-cTnv99th百分位URL,或如果癥狀＜6h,Oh和3h肌鈣蛋白＜99th百分位URL?使用與臨床醫(yī)生熟悉的傳統(tǒng)肌鈣蜜白類似的第99百分位URL截止值?概念更簡單?已驗證?敏感性和NPV較低，排除患者較少Oh（單次抽血）低于最低功能檢測限（L。。）或優(yōu)化截止值（JDhs-cTnl＜5ng/L）?立即排除低風險患者?利用了hs-cTn的敏感性?適用于＜50%的患者?不適合提早就診的患者0/1h排除標準使用基線（Oh）和1h的增量值將患者分配至排除組、觀察組變異常組?檢測敏感性和精度更高?避免了第99百分位URL值的固有問題?可排除大部分患者?算法復雜?抽血時間很重要心肌鈣蛋白下降趨勢“平穩(wěn)”部分可能會錯過晚期出現(xiàn)的心梗0/2h排除標準除2hit呈評估外，與0/1h排除法相同?靈敏度和精調度更高；?更適用于一要無法常規(guī)獲取1h樣本的中心?比0/1h算法更適合早期患者排除時間比0/1h算法更長與0/1h宜法同樣震雜在肌鈣量白下降趨勢“平穩(wěn)”部分可能會錯過晚期出現(xiàn)的心梗未經(jīng)RCT試驗驗證高STEACS標準初始hs?cTnl＜5ng/L或hs-cTnT＜6ng/L（癥狀出現(xiàn)＞3h）或從基線到3卜的卜5＜171變化＜3八9兒，旦低于性別特異的第99百分位URL?靈敝度和精度更高?RCT已驗證其安全性和有效性?安全排除率高?使用特定性別的第99百分位切點?初始hs-cTnla5ng/L或hs-cTnTWng/L的患者排除時間更長?與應用0/1h或0/2h算法的患者相比，急診出院的患者更少ChestpanwithnontschemcKGChestpainoraet23hcunand(XhourhwTnTMrcTnl<LoQ*orOhouc<AMdAIMhour<BOthmmuttsAnywlueK

60?thourzDlow油'ObservMiorMlzoneAbnomal

higherntMAssaytoQA 1BcD|focbtEtecys樁cT"412sS21SAbbott^cMecths<Tnl4 |52S2684ckf*MnColterAcctsiMTnl35450ISSiememADVIACantaurhs《TnlI6312012SiemmAltkcahs-cW36112012MmM-cTiM11s2|tar19圖1改良的ESChs-cTn0/1小時排除臨床路徑hxTd$WV*kpefcentUOf>9?*ptrc?mAe圖2High-STEACS早期排除臨床路徑a相較使用靈敏度較低的cTn檢測方法和使用hs-cTn的ESC0/3小時算法而言，迄今為止進行的研究（包括現(xiàn)實世界研究）表明，ESC0/1小時、0/2小時和High-STEACS評價能夠對低風險患者進行快速識別或處理、從而有效縮短患者急診停留時間；a建議使用ESC0/1小時（或0/2小時）和High-STEACS方法,而不是簡單地使用0和3小時的第99個百分位值來排除急性MI;ahs-cTn檢測較標準檢測方法可檢出更多的2型MI和急慢性心臟損傷患者；>hs-cTn檢測的主要價值是加速的胸痛評估，快速排除MI患者，減少急診科擁擠和限制不必要的資源使用。該共識重點強調了在首次醫(yī)療接觸時，胸痛癥狀23小時、hs-cTnT<6ng/L,可以直接排除高危患者，識別低危患者。要點5cTn檢測以外的額外風險分層a對于表現(xiàn)為可能的ACS癥狀的患者,連續(xù)的常規(guī)（即非hs-cTn）cTn值小于99百分位URL和非缺血性心電圖表現(xiàn)，改良HEART評分（＜3）或EDACS評分（＜16）可以幫助確定低?；颊?。a中度或高度危險評分、cTn濃度升高、缺血性心電圖表現(xiàn)或高度懷疑不穩(wěn)定型心絞痛的患者，應進一步進行診斷性檢查。表2改良HEART評分和EDACS評分HEART評分 低風險：0?3分；非但諷險：74分EDACS評分低風險：0?15分；非低風險216分病史年齡/歲高度懷疑2_18-452中度懷疑146-504低懷疑051-556心電圖56-608ST段偏移261-6510起搏、LBBB、RBBB或LVH166-7012正常或非特殊變化071-7514年齡/歲76-8016 1>65281-851845-65186+20<450女性6心臟風險因素18?15歲且心臟危險因素力3或已知CAD4或已知CAD2出汗31-21疼痛放射至手臂或肩200吸氣時疼痛加重-4觸診疼痛-6a基于該共識推薦的hs-cTn算法結合非缺血性心電圖確定為低風險的患者，無需進一步住院診療；》被歸到中等風險的患者需要在3-6小時內進行系列的hs-cTn測定；a對于中風險且hs-cTn無動態(tài)升高患者，應結合其既往檢查結果、癥狀提示ACS可能性、既往hs-cTn水平、風險評分以及快速隨訪的可及性，來決定是否行進一步無創(chuàng)檢查。圖3中等風險患者的評估路徑要點6后續(xù)評估：無創(chuàng)診斷測試a在中風險患者中，如果無明確冠心病病史、既往胸部CT平掃未見嚴重冠脈鈣化、既往負荷試驗正常/輕度異常/結果不確定、無碘造影劑過敏/嚴重腎功能不全、高質量負荷試驗不可及的患者，應首選冠脈CT檢查；a如果有明確冠心病病史、既往胸部CT平掃可見嚴重冠脈鈣化、碘造影劑過敏風險高、嚴重腎功能不全、高質量冠脈CT不可及的患者，應首選負荷試驗。圖4指南指導的疑似ACS中等風險患者的進一步輔助檢查流程要點7心肌損傷的分類、評估和處理ACDP分類為高風險的患者應歸類為1型/2型MI,或急性與慢性心肌損傷，可針對患者心肌損傷的誘因和臨床表現(xiàn)進行管理；A1型MI患者可根據(jù)ACC/AHASTEMI指南和NSTE-ACS指南進行處理，并建議心內科門診密切隨訪,出院時轉診進行心臟康復治療；型MI或急性心肌損傷患者可由多學科專家團隊，針對MI或心肌損傷的潛在誘因進行管理。此類患者后續(xù)不良事件的發(fā)生率較高，建議由專門的心臟專科門診進行隨訪；a慢性心肌損傷患者不需要進行常規(guī)住院治療（除外有住院指征患者）或請心內科醫(yī)生會診，但建議此類患者進行個體化治療。表4心肌損傷表型心肌損傷定義為至少高于第99個百分位URLIng/L急性心肌根傷（心肌肌鈣量白升高和/或下降）慢性心肌損傷（心肌肌鈣蛋白穩(wěn)定升高）心血色原因非心血管原