脾胃系疾病課件

1中醫(yī)內(nèi)科學(xué)胃痛脾胃生理功能

后天之本、氣血生化之源氣機(jī)升降樞紐“濕潤則土氣王而萬物生”

—張介賓

“濕氣內(nèi)蘊(yùn)，土體乃全，濕則土生，干則土死，死則庶類凋喪，生則萬物滋榮，此濕氣之化爾?！?/p>

——王冰

“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天為濕，在地為土，在體為肉，在藏為脾。”——《素問·陰陽應(yīng)象大論》濕者土之氣，土者濕之質(zhì)”

——張琦

脾胃生理功能

后天之本、氣血生化之源氣機(jī)升降樞紐左半圓升降失常的辨證論治左半圓升降失職：“水寒土濕木郁”腎陽虛衰、脾濕水犯、肝氣郁滯暖水、燥土、疏木右半圓升降失常的辨證論治右半圓升降失職：“火炎胃燥金逆”心火上炎、胃氣上逆、肺氣上逆清心、潤土、涼金《素問·刺禁論》：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！钡谝还?jié)胃痛定義：上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。11歷史沿革“胃脘痛”最早見于《內(nèi)經(jīng)》《素問?六元正紀(jì)大論》：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛。”唐宋以前文獻(xiàn)稱“胃脘痛”為“心痛”?！短m室秘藏》首立“胃脘痛”一門。討論范圍急慢性胃炎消化性潰瘍胃痙攣胃下垂胃黏膜脫垂胃神經(jīng)官能癥除外肝炎、膽囊炎、胰腺炎、肺炎、闌尾炎、心梗、腎盂腎炎、以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的病證。病因病機(jī)一、病因1、外邪犯胃2、飲食傷胃3、情志不暢4、素體脾虛寒熱濕《素問?舉痛論》：“帝曰：愿聞人之五藏卒痛，何氣使然？”《素問?舉痛論》：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！憋L(fēng)邪?《素問?至真要大論》：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，則太虛?；瑁旗F以擾，寒生春氣，流水不冰。民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下，舌本強(qiáng)，食則嘔，冷泄腹脹，溏泄，瘕水閉，蟄蟲不去，病本于脾?！薄端貑?六元正紀(jì)大論》：“木郁之發(fā)，太虛?；?，云霧以擾，大風(fēng)乃至，屋發(fā)折木，木有變。故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識人，善暴僵仆。太虛蒼埃，天山一色，或氣濁色，黃黑郁若，橫云不起，雨而乃發(fā)也，其氣無常。長川草偃，柔葉呈陰，松吟高山，虎嘯巖岫，怫之先兆也?！币弧⒉∫?、外邪犯胃2、飲食傷胃3、情志不暢4、素體脾虛《素問?藏氣法時論》：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)益精氣?！憋嬍巢还?jié)五味過極肥甘厚膩飲酒如漿一、病因1、外邪犯胃2、飲食傷胃3、情志不暢4、素體脾虛憂思惱怒一、病因1、外邪犯胃2、飲食傷胃3、情志不暢4、素體脾虛脾胃虛弱中陽不足二、病機(jī)基本病機(jī)：胃氣阻滯、不通則痛病變部位：胃相關(guān)臟腑：肝、脾。早期：外邪、飲食、情志（實證）后期：脾胃虛弱、虛實夾雜（夾濕夾瘀）病理因素氣滯血瘀寒凝熱郁濕阻變證出血氣隨血脫厥證嘔吐反胃噎膈出血脾胃虛弱，不能統(tǒng)血胃熱熾盛，迫血妄行瘀血阻滯，血不循經(jīng)“懦弱丈夫，不能約束其妻”——鄭欽安出血脾胃虛弱，不能統(tǒng)血胃熱熾盛，迫血妄行瘀血阻滯，血不循經(jīng)“丈夫酷烈，而妻不敢安其室也”——鄭欽安出血脾胃虛弱，不能統(tǒng)血胃熱熾盛，迫血妄行瘀血阻滯，血不循經(jīng)“溝渠之水，流行自如，忽從中閘定，上流欲下之水，勢必逆行上涌，亦氣機(jī)自然之理也?！薄崥J安出血氣隨血脫厥證嘔吐反胃噎膈氣隨血脫：面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微、躁動出血氣隨血脫厥證嘔吐反胃噎膈厥證：脾胃運化失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，火熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，腹痛劇烈拒按，大汗淋漓，四肢厥逆。出血氣隨血脫厥證嘔吐反胃噎膈嘔吐反胃：日久成瘀、氣機(jī)壅塞、胃失和降，胃氣上逆。出血氣隨血脫厥證嘔吐反胃噎膈噎膈：胃痛日久，痰瘀互結(jié)，壅塞胃脘。診查要點一、診斷依據(jù)：

1、癥狀

2、伴隨癥狀

3、發(fā)病特點癥狀：胃脘部疼痛，疼痛性質(zhì)有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同。一、診斷依據(jù)：

1、癥狀

2、伴隨癥狀

3、發(fā)病特點伴隨癥狀：食欲不振，惡心嘔吐，泛酸嘈雜，噯氣吞腐等。一、診斷依據(jù)：

1、癥狀

2、伴隨癥狀

3、發(fā)病特點發(fā)病特點：中青年居多，反復(fù)發(fā)作，誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進(jìn)食生冷干硬辛辣醇酒或藥物。二、病證鑒別1、胃痛與真心痛2、胃痛與脅痛3、胃痛與腹痛胃痛與真心痛典型的真心痛以當(dāng)胸而痛，多為刺痛，劇痛，且痛引肩背，常有氣短汗出，正如《靈樞?厥論》所說“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。

胃痛 真心痛部位 上腹胃脘近歧骨處 左胸膺處性質(zhì) 脹痛，刺痛，隱痛等突然或持續(xù)性疼痛，悶痛，隱痛，時間較短范圍 部位較固定常連及肩背（左側(cè)）有時連及兩脅伴隨癥狀脘腹脹滿，噯腐吞酸，心悸，氣短，汗出惡心嘔吐，納差誘因 寒涼，飲食，情志 情志，氣候，勞倦等二、病證鑒別1、胃痛與真心痛2、胃痛與脅痛3、胃痛與腹痛胃痛與脅痛脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒、黃疸，或胸悶太息。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘痛為主癥。二、病證鑒別1、胃痛與真心痛2、胃痛與脅痛3、胃痛與腹痛胃痛與腹痛主要從疼痛部位上區(qū)別，腹痛是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主，不難區(qū)別。但胃處腹中，與腸相連，有時腹痛可以伴有胃痛癥狀，胃痛又常兼有腹痛表現(xiàn)，這時應(yīng)從起病及主要病位加以區(qū)分。三、相關(guān)檢查電子胃鏡x線鋇餐檢查幽門螺旋桿菌(HP)相關(guān)檢測B超、CT檢查辨證論治一、辨證要點：虛實寒熱氣血夾證實：痛劇，固定不移，拒按，脈盛。虛：痛緩，痛處不定，喜按，脈虛。一、辨證要點：虛實寒熱氣血夾證寒：遇寒痛甚，得溫痛減。熱：灼痛，痛勢急迫，遇熱痛甚，得寒痛一、辨證要點：虛實寒熱氣血夾證氣滯：脹痛或連及兩脅，或兼見惡心嘔吐，噯氣頻頻，疼痛與情志有關(guān)。氣虛：飲食減少，食后腹脹，大便溏薄，面色少華，舌淡脈弱。血瘀：痛處不移，如針刺，入夜尤甚。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀，兼見嘔血、便血。二、治療原則：理氣和胃止痛通法散寒消食理氣泄熱化瘀養(yǎng)陰溫陽三、證治分類1、寒邪客胃證[癥狀]胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不可，或喜熱飲。舌淡苔薄白，脈弦緊。[病機(jī)]寒凝胃脘，陽氣被遏，氣機(jī)阻滯。[治法]溫胃散寒、行氣止痛[代表方]香蘇散合良附丸加減良姜、吳茱萸——溫胃散寒香附、烏藥、陳皮、木香——行氣止痛2、飲食傷胃證[癥狀]胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。[病機(jī)]飲食積滯，阻塞胃氣[治法]消食導(dǎo)滯，和胃止痛[方藥]保和丸山楂、神曲、萊菔子——消食導(dǎo)滯；半夏、陳皮、茯苓——和胃化濕；連翹——散結(jié)清熱。3、肝氣犯胃證[癥狀]胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，喜長嘆息，大便不暢，苔薄白，脈弦。[病機(jī)]肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯[治法]疏肝理氣，和胃止痛。[方藥]柴胡疏肝散柴胡、白芍、川芎、郁金、香附——疏肝解郁；陳皮、枳殼、甘草、佛手——理氣和中。肝胃郁熱證[癥狀]痛勢急迫，嘈雜吐酸,口干口苦,舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。[病機(jī)]肝郁化火，橫逆犯胃，胃氣阻滯[治法]疏肝泄熱，和胃止痛。[方藥]化肝煎或丹梔逍遙散化肝煎:丹皮、梔子、白芍、青陳皮、澤瀉、土貝母——《景岳全書》丹梔逍遙散：丹皮、梔子、當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草、薄荷、生姜——《局方》4、濕熱中阻證[癥狀]胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，渴不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。[病機(jī)]濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣痞阻[治法]清熱化濕，理氣和胃。[方藥]清中湯黃連、梔子——清熱化濕，半夏、茯苓、草豆蔻——健脾祛濕，陳皮、甘草——理氣和胃5、瘀血停胃證[癥狀]胃脘疼痛，如針刺刀割，痛有定處，按之痛甚，痛勢持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血便血，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。[病機(jī)]瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯[治法]化瘀通絡(luò)，理氣和胃。[方藥]失笑散合丹參飲。五靈脂、蒲黃、丹參——活血散瘀止痛，檀香、砂仁——行氣和胃。6、胃陰虧虛[癥狀]胃脘隱隱作痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。[病機(jī)]胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)[治法]滋陰養(yǎng)胃，和中止痛。[方藥]一貫煎合芍藥甘草湯。沙參、麥冬、生地、枸杞子——養(yǎng)陰益胃；當(dāng)歸——養(yǎng)血活血；川楝子——理氣止痛；芍藥、甘草——和中緩急止痛。7、脾胃虛寒[癥狀]胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，便溏。舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。[病機(jī)]脾胃虛寒，失于溫養(yǎng)[治法]溫中健脾，和胃止痛。[方藥]黃芪建中湯黃芪——補(bǔ)中益氣；桂枝、生姜——溫脾散寒；芍藥、炙甘草、飴糖、大棗——緩急止痛附吐酸概念：吐酸（泛酸）：胃中酸水上泛，隨即吐出吞酸：隨即咽下歷史沿革《素問至真要大論》“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！睔v史沿革《素問至真要大論》“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！被静C(jī)：肝氣犯胃，胃失和降1、熱證[癥狀]吞酸時作，噯腐氣穢，胃脘悶脹，兩脅脹滿，心煩易怒，口干口苦，咽干口渴，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。[治法]清泄肝火，和逆降胃[代表方]左金丸加味黃連、吳茱萸、黃芩、山梔子——清肝泄熱；烏賊骨、煅瓦楞子——制酸。2、寒證[癥狀]吐酸時作，噯氣酸腐，胸脘脹悶，喜唾涎沫，飲食喜熱，四肢不溫，大便溏泄，舌淡苔白，脈沉遲。[治法]溫中散寒，和胃制酸[代表方]香砂六君子湯加味黨參、白術(shù)、云苓——健脾益氣，木香、砂仁——行氣和胃，法夏、陳皮——和胃降逆，干姜、吳茱萸——溫中散寒，甘草——調(diào)和諸藥?！靖健苦须s概念：嘈雜是指胃中空虛，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，莫可名狀，時作時止的病證?？蓡为毘霈F(xiàn)，又常與胃痛、吞酸兼見。

歷史沿革本證始于《丹溪心法·嘈雜》，其曰：“嘈雜，是痰因火動，治痰為先?！庇终f：“食郁有熱?！薄毒霸廊珪む须s》：“嘈雜一證，或作或止，其為病也，則腹中空空，若無一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊惱，莫可名狀，或得食而暫止，或食已而復(fù)嘈，或兼惡心，而漸見胃脘作痛。”辨證論治1、胃熱證[癥狀]嘈雜而兼惡心吞酸，口渴喜冷，口臭心煩，脘悶痰多，多食易饑，或似饑非饑，舌質(zhì)紅，苔黃干，脈滑數(shù)。[治法]清熱化痰和中。[代表方]溫膽湯加味。法夏——燥濕化痰降逆，陳皮——理氣燥濕，竹茹——清熱化痰降逆，枳實——行氣導(dǎo)滯，生姜——和胃降逆，甘草——調(diào)和諸藥，黃連、梔子——清泄胃熱。

2、胃虛證[癥狀]嘈雜時作時止，口淡無味，食后脘脹，體倦乏力，不思飲食，舌質(zhì)淡，脈虛。[治法]健脾和中。[代表方]四君子湯加味。黨參——益氣補(bǔ)中，白術(shù)——健脾燥濕，茯苓——滲濕健脾，甘草——甘緩和中，山藥——補(bǔ)脾養(yǎng)胃，蔻仁——溫中行氣。3、血虛證[癥狀]嘈雜而兼面白唇淡，頭暈心悸，失眠多夢，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。[治法]益氣養(yǎng)血和中。[代表方]歸脾湯。黃芪、黨參——補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸、龍眼肉——養(yǎng)血和營，木香——健脾理氣，茯神、遠(yuǎn)志、棗仁——養(yǎng)心安神，生姜、大棗、甘草——和胃健脾，以資生化。復(fù)習(xí)要點胃痛的概念。胃痛的基本病機(jī)、病變部位及相關(guān)臟腑。胃痛與真心痛的鑒別。胃痛的辨證要點。胃痛的治療原則。治療胃痛如何理解和運用“通”法？胃痛各證型的臨床表現(xiàn)、治法及方藥。106中醫(yī)內(nèi)科學(xué)痞滿【概述】一、定義痞滿是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病癥。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等。二、文獻(xiàn)摘要（一）病名：首見于《傷寒論》（二）臨床表現(xiàn)：隋，巢元方《諸病源候論·諸否候》：“其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通?！保ㄈ┎∫虿C(jī)：1.《素問·太陰陽明論》說：“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則嗔滿閉塞?！?/p>

2.《素問，異法方宜論》說：“臟寒生滿病。”

3.《素問·至真要大論》說：“太陽之復(fù)，厥氣上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿。”（四）臨床治療：

《景岳全書·痞滿》指出：“凡有邪有滯而痞者，實痞也，無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可消可散，虛痞虛滿者，非大加溫補(bǔ)不可?！比?、范圍

西醫(yī)學(xué)的慢性胃炎(包括淺表性胃炎和萎縮性胃炎)、功能性消化不良、胃下垂等疾病，若以上腹脹滿不舒為主癥時，可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。【病因病機(jī)】一、病因

1.感受外邪2.內(nèi)傷飲食3.情志失調(diào)

二、病機(jī)

治療不得法

濫施攻里瀉下

脾胃受損外邪侵襲肌表表邪入里，結(jié)于心下

暴飲暴食

恣食生冷食滯中阻

過食肥甘

水濕不化

脾失健運痰濕阻滯中焦氣機(jī)不利胃痞

釀生痰濁升降失司

多思則氣結(jié)

暴怒則氣逆情志失和

悲憂則氣郁

驚恐則氣亂三、病機(jī)小結(jié)

（一）、病位及涉及臟腑

痞滿的病位在胃與肝、脾的關(guān)系密切（二）、病機(jī)關(guān)鍵

脾胃升降失職為導(dǎo)致本病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵（三）、病性

病理性質(zhì)不外虛實兩端實：實邪內(nèi)阻（食積、痰濕、外邪、氣滯留）虛：脾胃虛弱（氣虛或陰）【診查要點】一、診斷依據(jù)：

1.主癥：胃脘痞塞，滿悶不舒，按之柔軟，壓

之不痛，望無脹形。

2.起病及病程：發(fā)病緩慢，時輕時重，反復(fù)發(fā)

作，病程漫長。

3.誘發(fā)因素：飲食、情志、起居、寒溫等二、病癥鑒別：1.痞滿與胃痛

相同

不同主癥病勢壓痛痞滿病位同在胃脘部滿悶不適較緩無胃痛以疼痛為主急壓之可痛2.痞滿與鼓脹

相同

不同伴隨癥狀病位觸診痞滿自覺腹部脹滿為主癥自覺滿悶不舒胃脘按之柔軟鼓脹腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露大腹腹皮繃緊3.痞滿與胸痹

主癥

兼癥痞滿脘腹?jié)M悶不舒偶有胸膈不適胸痹胸中痞塞不通，致胸膺內(nèi)外疼痛，胸悶、胸痛、短氣脘腹不舒4.痞滿與結(jié)胸

不同

相同痞滿心下胃脘，滿而不痛，手可按壓，觸之無形病位皆在脘部結(jié)胸心下至小腹硬滿而痛，拒按三、相關(guān)檢查1.電子胃鏡或纖維胃鏡：2.病理：3.X線鋇餐：4.胃腸動力檢測：5.幽門螺旋桿菌：6.B超、CT檢查：可診斷慢性胃炎并排除潰瘍病、胃腫瘤等三、相關(guān)檢查1.電子胃鏡或纖維胃鏡：2.病理：3.X線鋇餐：4.胃腸動力檢測：5.幽門螺旋桿菌：6.B超、CT檢查：組織活檢可確定慢性胃炎的類型以及是否有腸上皮化生、異型增生三、相關(guān)檢查1.電子胃鏡或纖維胃鏡：2.病理：3.X線鋇餐：4.胃腸動力檢測：5.幽門螺旋桿菌：6.B超、CT檢查：可以協(xié)助診斷慢性胃炎、胃下垂等三、相關(guān)檢查1.電子胃鏡或纖維胃鏡：2.病理：3.X線鋇餐：4.胃腸動力檢測：5.幽門螺旋桿菌：6.B超、CT檢查：(如胃腸測壓、胃排空試驗、胃電圖等)可協(xié)助診斷胃動力障礙、紊亂等三、相關(guān)檢查1.電子胃鏡或纖維胃鏡：2.病理：3.X線鋇餐：4.胃腸動力檢測：5.幽門螺旋桿菌：6.B超、CT檢查：相關(guān)檢測可查是否為HP感染三、相關(guān)檢查1.電子胃鏡或纖維胃鏡：2.病理：3.X線鋇餐：4.胃腸動力檢測：5.幽門螺旋桿菌：6.B超、CT檢查：可鑒別肝膽疾病及腹水等【辨證論治】一、辨證要點1.辨虛實：病因病機(jī)主癥特點發(fā)病病程治則實痞多有邪熱內(nèi)陷飲食停滯，痰濕內(nèi)阻或肝氣郁結(jié)致中焦氣機(jī)阻滯升降失常而致痞滿不減，按之滿甚，能食，大便秘結(jié)較急較短實則瀉之虛痞多由脾氣虛弱致中焦氣機(jī)阻滯而致痞滿時減，喜溫喜按，且不能食或食少而不化多逐漸而起較長虛則補(bǔ)之2.辨寒熱：

痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀者屬寒。

而痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃，脈數(shù)者為熱。二、治療原則治療總以調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿為基本法則。

虛實分治，扶正重在健脾益胃，補(bǔ)中益氣，或養(yǎng)陰益胃。祛邪分別施以消食導(dǎo)滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等法。三、證治分類（一）實痞

1.飲食內(nèi)停證癥狀：證機(jī)概要：治法：代表方：常用藥：加減：主癥：脘腹痞悶而脹，進(jìn)食尤甚，拒按，

噯腐吞酸，惡心嘔吐；兼癥：大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵；舌脈：舌苔厚膩，脈滑。飲食停滯，胃腑失和，氣機(jī)壅塞消食和胃，行氣消痞

保和丸加減2.痰濕內(nèi)阻證癥狀：證機(jī)概要：治法：代表方：常用藥：加減：主癥：

脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶；兼癥：頭暈?zāi)垦＃碇乩Ь?，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利；舌脈：舌苔白厚膩，脈沉滑。痰濁阻滯，脾失健運，氣機(jī)不和

除濕化痰，理氣和中二陳平胃湯加減3.濕熱阻胃證癥狀：證機(jī)概要：治法：代表方：常用藥：加減：主癥：脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，

口干不欲飲；兼癥：口苦，納少；舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，困阻脾胃，氣機(jī)不利清熱化濕，和胃消痞瀉心湯合連樸飲加減

4.肝胃不和證癥狀：證機(jī)概要：治法：代表方：常用藥：加減：主癥：脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，

善太息，嘔惡噯氣；兼癥：吐苦水，大便不爽；舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。肝氣犯胃，胃氣郁滯疏肝解郁，和胃消痞越鞠丸合枳術(shù)丸加減

（二）虛痞

1.脾胃虛弱證癥狀：證機(jī)概要：治法：代表方：常用藥：加減：主癥：脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫喜按；兼癥:納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語

聲低微；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。脾胃虛弱，健運失職，升降失司補(bǔ)氣健脾，升清降濁補(bǔ)中益氣湯加減2.胃陰不足證癥狀：證機(jī)概要：治法：代表方：常用藥：加減：主癥：脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食兼癥：惡心暖氣，口燥咽干，大便秘結(jié)舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，和降失司養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞益胃湯加減山楂、神曲、萊菔子消食導(dǎo)滯，行氣除脹；半夏、陳皮和胃化濕，行氣消痞；茯苓健脾滲濕，和中止瀉；連翹清熱散結(jié)。食積較重加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽；脘腹脹滿加枳實、厚樸、檳榔；食積化熱，大便秘結(jié)加大黃、枳實，或用

枳實導(dǎo)滯丸；脾虛便溏加白術(shù)、扁豆，或用枳實消痞丸制半夏、蒼術(shù)、藿香燥濕化痰；陳皮、厚樸理氣消脹；茯苓、甘草健脾和胃。痰濕盛而脹滿甚加枳實、紫蘇梗、桔梗

等，或合用半夏厚樸湯；氣逆不降，噯氣不止加旋覆花、·代赭石、

枳實、沉香等；痰濕郁久化熱而口苦、舌苔黃者改用黃連

溫膽湯；脾胃虛弱加用黨參、白術(shù)、砂仁。大黃瀉熱散痞，和胃開結(jié)；黃連、黃芩苦降瀉熱和陽；厚樸理氣祛濕；石菖蒲芳香化濕，醒脾開胃；半夏和胃燥濕；蘆根清熱和胃，止嘔除煩；梔子、豆豉清熱除煩。惡心嘔吐明顯者加竹茹、生姜、旋覆花；納呆不食者加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽；嘈雜不舒者合用左金丸；便溏者去大黃，加扁豆、陳皮；寒熱錯雜用半夏瀉心湯。越鞠丸長于疏肝解郁，善解氣、血、

痰、火、濕、食六郁；枳術(shù)丸消補(bǔ)兼施，長于健脾消痞；

合用能增強(qiáng)行氣消痞功效，適用于治療胃脘脹滿連及胸脅，郁怒心煩之痞滿者。香附、川芎疏肝散結(jié)，行氣活血；蒼術(shù)、神曲燥濕健脾，消食化滯；梔子瀉火解郁；枳實行氣消痞；白術(shù)健脾益胃；荷葉升養(yǎng)胃氣。氣郁明顯，脹滿較甚者加柴胡、郁金、

厚樸等，或用五

磨飲子加減；郁而化火，口苦而干者加黃連、黃芩；嘔惡明顯者加制半夏、生姜；噯氣甚者加竹茹、沉香。黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，鼓舞脾胃清陽之氣；升麻、柴胡協(xié)同升舉清陽；當(dāng)歸養(yǎng)血和營以助脾；陳皮理氣消痞。脹悶較重加枳殼、木香、厚樸；四肢不溫加制附子、干姜，或合理中丸；納呆厭食加砂仁、神曲；舌苔厚膩加制半夏、·茯苓，或改用香砂

六君子湯加減。生地、麥冬、沙參、玉竹滋陰養(yǎng)胃；香櫞疏肝理脾，消除心腹痞滿。津傷較重加石斛、花粉等；腹脹較著加枳殼、厚樸花；食滯者加谷芽、麥芽等；便秘者加火麻仁、玄參。半夏瀉心湯：

病機(jī)：寒熱互結(jié)，胃氣不和，升降失職

脈證：心下痞滿，嘔而腹中腸鳴或下利

，苔白膩或黃膩，脈濡滑帶數(shù)。

治法：辛開苦降，和胃降逆，開結(jié)除痞。

半夏9黃芩6黃連3干姜4.5

黨參6甘草4.5大棗4甘草瀉心湯：

病機(jī)：同半夏瀉心湯，但中焦虛弱更甚

脈證：下利日數(shù)十次，完谷不化，心下痞硬滿,

干嘔,心煩不安，脈細(xì)無力治法：和胃降逆，緩中消痞。

甘草9黃芩6黃連3半夏9黨參9干姜4.5

大棗4

生姜瀉心湯：病機(jī)：同半夏瀉心湯，但協(xié)下有水氣（胃有停飲）脈證：心下痞硬，嘔吐，干噫食臭，腹中雷鳴下利，脈細(xì)而軟。治法：和胃降逆，散水消痞。生姜9半夏9黨參9干姜3黃芩6黃連3

甘草4.5大棗4大黃黃連瀉心湯：

病機(jī)：邪熱內(nèi)陷，壅滯中焦而作痞，可因誤下而致

脈證：心下痞，按之濡，可見心煩，舌紅，關(guān)上浮或

濡數(shù)。

治法：瀉熱消痞。大黃9黃連3附子瀉心湯：病機(jī)：傷寒誤治，邪熱有余而正陽不足，胃腸熱壅而衛(wèi)陽不固脈證：心下痞，惡寒，自汗出，四肢冷，脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)、脈微。治法：扶陽固表，清熱消痞。大黃6黃連3黃芩9附子4.5張某、男、50歲、1月就診自述：四年前外出工作，不能按時吃飯，逐漸發(fā)生胃酸。次年，胃中漸有脹痛，或擰痛，近幾年來疼痛逐漸加重。去年開始，胃內(nèi)覺有硬塊，按之軟，不活動，發(fā)病則痛劇，牽引右協(xié)疼痛。幾年間，痛甚時服止痛藥好轉(zhuǎn)。今年三月以來，胃部硬塊更覺脹滿，伴有胸腔、咽喉熱痛。近日已為不間斷疼痛，飯量大減，即吃入少量食物，片刻后即吞酸、噯腐、口苦，大便經(jīng)常溏泄。近來易感冒，每次感冒，即發(fā)輕微寒熱，胸胃疼痛也隨之加重，并發(fā)嘔吐。病前喜飲酒，無其它嗜好。觀其人身體健壯，表情樂觀。診脈弦數(shù)，舌苔淡黃微膩。患者素喜飲酒，飯量且大，因而胃腸濕熱久蘊(yùn)。濕甚水蓄，熱甚火化，水火糾結(jié)則吐酸噯腐?；鹧咨?，精液不潤，而胸咽灼熱、惡逆；水久蓄，健運失常，則脹滿疼痛、瀉泄。病久胃氣漸衰，故痛無間歇。脈弦數(shù)為飲為熱，苔黃膩為熱為濕。此水火糾結(jié)胸胃，升降失司，而成痞證。生姜瀉心湯去大棗降逆瀉火、益氣溫中。生姜半夏黨參干姜黃連黃芩炙草

復(fù)診：前方服4劑，大便已轉(zhuǎn)干燥，飯量略有增加，胸咽灼熱疼痛已解，胃內(nèi)硬塊無顯著感覺，但腹中時有咕咕響聲。脈仍弦數(shù)，苔白微膩。據(jù)證，水火糾結(jié)之邪大部已解，腹中時有咕咕響聲，是蓄水未盡，氣激水動作響，原方加茯苓、陳皮，增加利水之力。

方義：生姜瀉心湯，治水火糾結(jié)胸、胃痞證。邪在胸脅胃腸，唯以調(diào)和胃腸，辛開苦降、泄熱消痞為法，生姜散水和胃消痞；參、草扶正益氣調(diào)中；黃連、黃芩苦降泄火清熱以和陽；干姜、半夏辛開散結(jié)溫中以和陰。共有散水瀉火、和胃消痞之用?！斗絼W(xué)》說“綜觀全方，寒熱并用以和陰陽，苦辛并進(jìn)以順其升降，補(bǔ)瀉同施以調(diào)其虛實，立法周全、面面兼顧，使胃氣得和，升降復(fù)常，則痞滿、吐、瀉等癥可愈。154中醫(yī)內(nèi)科學(xué)嘔吐155定義：胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。?嘔：有物有聲?吐：有物無聲?干嘔：無物有聲?最早見于《內(nèi)經(jīng)》?《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》篇說：“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。討論范圍

?中樞性

?周圍性?顱腦疾病?與中樞神經(jīng)有關(guān)的疾?。呵喙庋邸⑶獠徽?。?中樞性?周圍性?消化系統(tǒng)病變?全身性疾病?妊娠嘔吐?中毒性疾病?神經(jīng)性嘔吐?藥物引起?急性胃炎、胃粘膜脫垂癥、幽門痙攣、幽門梗阻、賁門痙攣、十二指腸壅積癥、腸梗阻?急性胰腺炎?急性膽囊炎?消化系統(tǒng)病變?全身性疾病?妊娠嘔吐?中毒性疾病?神經(jīng)性嘔吐?藥物引起?內(nèi)分泌、代謝性疾患與電解質(zhì)紊亂：糖尿病酸中毒、尿毒癥等。?其他全身性疾患：各種感染、高熱、感染性休克、心源性嘔吐等。?消化系統(tǒng)病變?全身性疾病?妊娠嘔吐?中毒性疾病?神經(jīng)性嘔吐?藥物引起?年輕女性?停經(jīng)史?尿妊娠試驗?消化系統(tǒng)病變?全身性疾病?妊娠嘔吐?中毒性疾病?神經(jīng)性嘔吐?藥物引起?有機(jī)磷中毒?亞硝酸鹽中毒?毒蛇咬傷等?消化系統(tǒng)病變?全身性疾病?妊娠嘔吐?中毒性疾病?神經(jīng)性嘔吐?藥物引起?女性多見?精神因素相關(guān)?食后嘔吐，嘔吐不費力，隨口吐出，每口量不多?無劇烈惡心動作?排除器質(zhì)性病變?消化系統(tǒng)病變?全身性疾病?妊娠嘔吐?中毒性疾病?神經(jīng)性嘔吐?藥物引起?磺胺藥?嗎啡類?呋喃類?毛地黃類?抗癌藥一、病因1、外邪犯胃2、飲食不節(jié)3、情志失調(diào)4、病后體虛?風(fēng)?寒?暑?濕?燥?火?《素問·至真要大論》曰：“燥濕所勝，民病喜嘔，嘔有苦。”?《素問·至真要大論》曰：“歲陽明在泉，燥淫所勝，則霿霧清瞑。民病喜嘔，嘔有苦，善太息，心脅痛不能反側(cè)。”?風(fēng)?寒?暑?濕?燥?火?《素問?至真要大論》：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，則太虛?；?，云霧以擾，寒生春氣，流水不冰。民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下，舌本強(qiáng)，食則嘔，冷泄腹脹，溏泄，瘕水閉，蟄蟲不去，病本于脾?！?風(fēng)?寒?暑?濕?燥?火?《素問·

舉痛論》：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”?風(fēng)?寒?暑?濕?燥?火?《素問?至真要大論》：“少陰之勝，心下熱，善饑，齊下反痛，氣游三焦，炎暑至，木乃津，草乃萎，嘔逆，躁煩，腹?jié)M痛，溏泄，傳為赤沃。”?風(fēng)?寒?暑?濕?燥?火?《素問?至真要大論》：“太陰之復(fù)，濕變乃舉，體重，中滿，食欲不化，陰氣上厥，胸中不便，飲發(fā)于中，咳喘有聲，大雨時行，鱗見于陸。頭頂痛重，而掉瘛尤甚，嘔而密默，唾吐清液，甚則入腎，竅瀉無度。”?風(fēng)?寒?暑?濕?燥?火?《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸吧訇栔畡?，熱客于胃，嘔酸善饑?！币?、病因1、外邪犯胃2、飲食不節(jié)3、情志失調(diào)4、病后體虛?飲食過量、暴飲暴食?恣食生冷?醇酒辛辣、甘肥?不潔之物一、病因1、外邪犯胃2、飲食不節(jié)3、情志失調(diào)4、病后體虛?惱怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，橫逆犯胃，胃氣上逆；?憂思傷脾，脾失健運，胃失和降；?脾胃素虛，水谷停留，偶因氣惱，食隨氣逆。一、病因1、外邪犯胃2、飲食不節(jié)3、情志失調(diào)4、病后體虛?胃虛不能盛受水谷?脾虛不能化生精微二、病機(jī)?胃失和降，胃氣上逆。?實證：外邪、食滯、痰飲、肝氣?虛證：陽虛、陰虛?病變臟腑：胃?相關(guān)臟腑：肝、脾。

?脾陽素虛，水谷不歸正化，痰飲內(nèi)生；?肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣上逆；?患病日久，脾胃氣虛；?氣虛及陽，脾胃陽虛；?胃陰不足，胃失濡降。?急性起病，多屬邪實，預(yù)后良好；?痰飲、肝氣犯胃之證，每易反復(fù)；?久病嘔吐多屬虛證，病程長，反復(fù)發(fā)作；?嘔吐不止，飲食難進(jìn)，預(yù)后不良；?久病大病，出現(xiàn)嘔吐，食不能入，面色恍白，肢厥不回，脈微細(xì)欲絕—陰損及陽，脾胃之氣衰敗。診查要點一、診斷依據(jù)：

1、主要癥狀

2、伴隨癥狀

3、誘因及病史?初起嘔吐量多，吐出物多有酸臭氣味；?久病嘔吐，時作時止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。一、診斷依據(jù)：

1、主要癥狀

2、伴隨癥狀

3、誘因及病史?新?。簢I吐頻頻，伴有惡寒、發(fā)熱、脈實有力；?久病：嘔吐無力，伴精神萎靡，倦怠，面色萎黃，脈弱無力等癥。一、診斷依據(jù)：

1、主要癥狀

2、伴隨癥狀

3、誘因及病史?飲食不節(jié)?過食生冷?惱怒氣郁?久病不愈二、病證鑒別1、嘔吐與反胃2、嘔吐與噎膈3、嘔吐物的鑒別1、嘔吐與反胃相同點：?胃部的病變；?病機(jī)：胃失和降，氣逆于上；?都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。?反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，終至完谷盡吐出而始感舒暢。二、病證鑒別1、嘔吐與反胃2、嘔吐與噎膈3、嘔吐物的鑒別2、嘔吐與噎膈?相同點：皆有嘔吐的癥狀?不同點：?嘔吐之病，進(jìn)食順暢，吐無定時。大多病情較輕，病程較短，預(yù)后尚好。?噎膈之病，進(jìn)食哽噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長，預(yù)后欠佳。二、病證鑒別1、嘔吐與反胃2、嘔吐與噎膈3、嘔吐物的鑒別3、嘔吐物的鑒別?酸腐量多，氣味難聞?wù)摺嬍惩?，食積內(nèi)腐；?苦水、黃水者—膽熱犯胃，胃失和降；?酸水、綠水者—肝熱犯胃，胃氣上逆；?濁痰涎沫者—痰飲中阻；?清水，量少—胃氣虧虛，運化失職。三、相關(guān)檢查?電子胃鏡?x線鋇餐檢查?幽門螺旋桿菌(HP)相關(guān)檢測?B超、CT檢查?頭部CT?血常規(guī)、血尿淀粉酶、生化?妊娠試驗辨證論治一、辨證要點：?辨虛實實證：?多為感受外邪，飲食停滯?發(fā)病急?病程短?嘔吐量多，嘔吐物多有酸臭。虛證：?多為內(nèi)傷?發(fā)病緩?反復(fù)發(fā)作?嘔吐物不多?伴精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力等癥。二、治療原則:?和胃降逆?實證：解表、消食、化痰、解郁?虛證：健運脾胃、益氣養(yǎng)陰三、證治分類一、實證1、外邪犯胃證?癥狀：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。?病機(jī)：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。?治法：疏邪解表，化濁和中。?代表方：藿香正氣散加減?藿香、紫蘇、白芷——芳香化濁，散寒解表?大腹皮、厚樸——理氣除滿?半夏、陳皮——和胃降逆止嘔?白術(shù)、茯苓——化濕健脾?生姜——和胃止嘔2、食滯內(nèi)停證?癥狀：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實。?病機(jī)：食積內(nèi)停，氣機(jī)受阻，濁氣上逆。?治法：消食化滯，和胃降逆。?代表方：保和丸加減。?山楂、神曲、萊菔子——消食和胃?陳皮、半夏、茯苓——理氣降逆，和中止嘔?連翹——散結(jié)清熱3、痰飲內(nèi)阻?癥狀：嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。?病機(jī)：痰飲內(nèi)停，中陽不振，胃氣上逆。?治法：溫中化飲，和胃降逆。?代表方：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。

?半夏——化痰飲和胃止嘔?生姜——溫胃散寒止嘔?茯苓、白術(shù)、甘草——健脾化濕?桂枝——溫化痰飲4、肝氣犯胃證?癥狀：嘔吐吞酸，噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。?病機(jī)：肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降。?治法：疏肝理氣，和胃降逆。?代表方：四七湯加減。?蘇葉、厚樸——理氣寬中?半夏、生姜、茯苓、大棗——和胃降逆止嘔二、虛證1、脾胃氣虛證?癥狀：食欲不振，食入難化，惡心嘔吐，脘部痞悶，大便不暢，舌苔白滑，脈象虛弦。?病機(jī)：脾胃氣虛，納運無力，胃虛氣逆。?治法：健脾益氣，和胃降逆。?代表方：香砂六君子湯加減。?黨參、茯苓、白術(shù)、甘草——健脾益氣?半夏——祛痰降逆，和胃止嘔?陳皮、木香、砂仁——理氣降逆2、脾胃陽虛證?癥狀：飲食稍多即吐，時作時止，面色恍白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄。舌質(zhì)淡，脈濡弱。?病機(jī)：脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職?治法：溫中健脾，和胃降逆?代表方：理中湯加減?人參、白術(shù)——健脾和胃?干姜、甘草——甘溫和胃3、胃陰不足證?癥狀：嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈象細(xì)數(shù)。?病機(jī)：胃陰不足，胃失濡潤，和降失司。?治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。?代表方：麥門冬湯加減。

?人參、麥冬、粳米、甘草——滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔?大棗——益氣和中復(fù)習(xí)要點?謂嘔、吐及干嘔？?嘔吐的病機(jī)、病位及相關(guān)臟腑。?嘔吐與反胃的鑒別。?嘔吐與噎膈的鑒別。?如何鑒別嘔吐物？?嘔吐的治療原則。?嘔吐各證型的臨床表現(xiàn)、治法及方藥。第四節(jié)噎膈一、概念噎膈:是以吞咽食物哽噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出的疾病噎即噎塞，吞咽之時噎塞不順膈為格拒，食管阻塞，飲食不能下咽入胃，食入即吐噎雖可單獨出現(xiàn)，而又每為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床往往以噎膈并稱概述概述病位：①咽喉以下—賁門以上；食道病變（本身、鄰近器官病變影響）②上焦部位病性：狹窄（不順、阻隔）涉及疾?。簮盒裕菏车腊①S門癌（縱膈腫瘤、胸部腫瘤）良性：賁門痙攣、食道賁門失弛緩癥、食管憩室、食道炎、食道狹窄、胃神經(jīng)官能癥等概述【病理解剖學(xué)情況】食管是消化道中最狹窄的部分，分頸部、胸部和腹部3段，總長約25cm食管最重要的特點是有3處生理性狹窄。第一個狹窄在食管的起始處；第二個狹窄在左主支氣管跨越食管左前方處；第三個狹窄在穿膈的食管裂孔處三個狹窄處是食管內(nèi)異物容易滯留的部位，食管癌的好發(fā)部位食管的生理性狹窄1）食道入口處，距上切牙15cm2）食道與左支氣管相交處，距切牙25cm3）食道穿過膈肌處，距切牙40cm

食道炎賁門失弛緩癥食道炎癥食道潰瘍晚期食道癌癥髓質(zhì)型

癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色。食管鋇餐：可見腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴(kuò)張蕈傘型癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心性充盈缺損。胃鏡可見突入腔內(nèi)的新生物潰瘍型癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐：可見龕影縮窄型癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預(yù)后差。食管鋇餐：可見管腔狹窄。惡液質(zhì)大肉已脫概述文獻(xiàn)摘要1.膈之病名，首見于《內(nèi)經(jīng)》《素問·陰陽別論》：“三陽結(jié)，謂之膈?！?。2.《素問·通評虛實論》曰：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”指出了發(fā)病臟腑與大腸、小腸、膀胱有關(guān)，精神因素對本病的影響甚大3.隋·巢元方將噎膈分為氣、憂、食、勞、思五噎；4.葉天士《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》又明確指出噎膈的病機(jī)為“脘管窄隘?！敝斓は凇睹}因證治·噎膈》中提出“潤養(yǎng)津血，降火散結(jié)”的治療大法。（治療大法）病因病機(jī)病因

1．飲食不節(jié)：

物理性損傷：嗜酒無度、過食肥甘辛香燥熱化學(xué)性損傷：飲食過熱、食物粗糙、常食發(fā)霉之物2．七情內(nèi)傷：多因憂思惱怒憂思則傷脾，脾傷則氣結(jié)，水濕失運，滋生痰濁惱怒則傷肝，肝傷則氣郁，氣郁血停，瘀血阻滯3、久病年老：胃痛、嘔吐等病變?nèi)站茫嬍硿p少，氣血化源不足，胃脘枯槁或年老體衰精血虧損，氣陰漸傷，津氣失布，痰氣瘀阻飲食不節(jié)（脾）脾失健運濕聚為痰七情內(nèi)傷（肝）氣失調(diào)達(dá)氣滯血瘀氣郁化火久病年老（腎）腎陰不足不能濡養(yǎng)腎陽不足不能溫煦氣滯、痰阻、血瘀食管狹窄、胃失通降、津液干涸噎嗝病因病機(jī)

病因病機(jī)小結(jié)

1、病變臟腑：肝、脾、腎2、病變部位：食道，屬胃所主3、基本病因：飲食所傷、情志所傷、久病年老

4、基本病機(jī)：氣、痰、瘀交互搏結(jié)，阻隔于食道、胃脘

5、病變性質(zhì)：本虛標(biāo)實

6、病變終結(jié)：虛實夾雜病因病機(jī)診查要點一、診斷依據(jù)

1．輕癥患者主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮感

2．重癥患者見持續(xù)性、進(jìn)行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，嚴(yán)重時伴有胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進(jìn)行性消瘦3．病人常有情志不暢、酒食不節(jié)，年老腎虛等病史

噎膈反胃梅核氣病因憂思郁怒，酒食所傷，亡血失精嘔吐反復(fù)發(fā)作情志不遂病機(jī)初為氣、血、痰阻于食道，久病致虛脾胃陽衰或停飲，瘀阻肝氣郁結(jié)，肝胃不和病位食道胃咽喉進(jìn)食始則能進(jìn)流食，不能進(jìn)固體食物，久則水飲難下進(jìn)食順利進(jìn)食順利嘔吐食入則吐朝食暮吐，暮食朝吐一般不吐治療早期宜解郁、化瘀、消痰，佐以生津，晚期宜補(bǔ)益或攻補(bǔ)兼施溫補(bǔ)脾胃，和胃降逆或化飲疏肝理氣化痰預(yù)后不良稍差良二、病證鑒別診查要點三、相關(guān)檢查1、胃鏡檢查，直視下觀察食道、賁門、胃體的情況，以了解有無腫瘤及炎癥、潰瘍、狹窄等，若有腫瘤可進(jìn)行組織活檢2、X線上消化道鋇餐檢查，可直接觀察到食管的蠕動情況、管壁舒張度、食管黏膜改變、充盈缺損及梗阻程度等3、CT檢查，可了解全食管壁的結(jié)構(gòu)情況與周圍臟器的關(guān)系，以幫助診斷4、病理確診診查要點辨證論治

一、辨證要點1、辨病情：早期輕癥，僅有吞咽之時哽噎不順，全身癥狀不明顯；病情嚴(yán)重則吞咽困難呈進(jìn)行性加重，甚則胸膈疼痛，滴水難入2、辨標(biāo)本主次：標(biāo)實當(dāng)辨氣結(jié)、痰阻、血瘀三者之不同。本虛多責(zé)之于陰津枯槁為主，發(fā)展至后期可見氣虛陽微之證二、治療原則

本病的治療應(yīng)權(quán)衡本虛標(biāo)實的程度，酌情處理1、初期重在治標(biāo)，宜理氣、化痰、消瘀、降火為主2、后期重在治本，宜滋陰潤燥，或補(bǔ)氣溫陽為主3、噎膈之病，病機(jī)復(fù)雜，虛實每多兼夾，當(dāng)區(qū)別主次兼顧辨證論治

三、證治分類1、痰氣交阻證主證：吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時稍可減輕，情志抑郁時則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎兼證：口干咽燥，大便艱澀舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，痰濕交阻，胃氣上逆治法：開郁化痰，潤燥降氣代表方：啟膈散加減辨證論治用藥：郁金、砂仁殼、丹參---開郁利氣

沙參、貝母---潤燥化痰

茯苓---健脾和中

杵頭糠---治卒噎，荷葉蒂---和胃降逆加減：噯氣嘔吐明顯者，酌加旋覆花、代赭石以增降逆和胃泛吐痰涎甚多者，加半夏、陳皮以加強(qiáng)化痰津傷較甚，大便艱澀，舌紅少津者，可加生地、玄參、白蜜等，以助增液潤燥心煩口干，氣郁化火者，加山豆根、梔子、金果欖以增清熱解毒辨證論治2．瘀血內(nèi)結(jié)證

主證：飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移兼證：肌膚枯燥，形體消瘦舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀證機(jī)概要：蓄瘀留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養(yǎng)治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀代表方：通幽湯加減辨證論治用藥：生地、熟地、當(dāng)歸---滋陰養(yǎng)血。桃仁、紅花---破結(jié)行瘀。升麻---升清并能使藥達(dá)病所。甘草---和中而調(diào)和諸藥。加減：瘀阻顯著者，酌加三棱、莪術(shù)、炙穿山甲、急性子同煎服，增強(qiáng)其破結(jié)通絡(luò)嘔吐較甚，痰涎較多者，加海蛤粉、法半夏、瓜蔞等以化痰止嘔服藥即吐，難于下咽，可含化玉樞丹以開膈降逆辨證論治3．津虧熱結(jié)證

主證：食人格拒不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進(jìn)，心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)如羊矢兼證：形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤舌脈：舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細(xì)數(shù)證機(jī)概要：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失潤降治法：滋陰養(yǎng)血，潤燥生津代表方：沙參麥冬湯加減辨證論治用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹---滋陰養(yǎng)血。甘草---甘守津還，調(diào)和諸藥加減：口干舌燥，惡心嘔吐，可加竹茹、蘆根清熱除煩，和胃止嘔胃火偏盛者，加山梔、黃連清胃中之火腸腑失潤，大便干結(jié)，堅如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蔞潤腸通便煩渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸熱者，改用竹葉石膏湯加大黃瀉熱存陰辨證論治4．氣虛陽微證

主證：水飲不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足腫，面色咣白，形寒氣短兼證：精神疲憊，腹脹舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱證機(jī)概要：脾腎陽虛，中陽衰微，溫煦失職，氣不化津治法：溫補(bǔ)脾腎代表方：補(bǔ)氣運脾湯加減辨證論治用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草---溫補(bǔ)脾氣陳皮、半夏、生姜、大棗---降逆祛痰，和中養(yǎng)胃熟地、山藥、山萸肉、附子、肉桂---補(bǔ)腎陽、滋腎陰鹿角膠、當(dāng)歸---補(bǔ)精養(yǎng)血。枸杞子、菟絲子、杜仲---溫補(bǔ)脾腎加減：胃虛氣逆嘔吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆口干咽燥、形體消瘦、大便干燥者，可加石斛、麥冬、沙參滋養(yǎng)津液噎食不下，肢體倦怠，動則氣喘，脈大無力者，可加升麻、柴胡、陳皮升提中陽之氣辨證論治噎膈證治簡表證型痰氣交阻證瘀血內(nèi)結(jié)證津虧熱結(jié)證氣虛陽微證癥狀吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時稍可減輕，情志抑郁時加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口燥咽干，大便艱澀。舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，或吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固定不移，形體消瘦。舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀食入格拒不下，或入復(fù)出，甚則水飲難進(jìn)，心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤。舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細(xì)數(shù)水飲不下，泛吐粘液白沫，面浮足腫，面色光白，形寒氣短，精神疲憊，腹脹。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱機(jī)要肝氣郁結(jié)，痰濕交阻，胃氣上逆。瘀血留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養(yǎng)。氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失潤降。脾腎陽虛，中陽衰微，腎陽不足，溫煦失職。治法開郁化痰，潤燥降氣滋陰養(yǎng)血，破血行瘀滋陰養(yǎng)血，潤燥生津溫補(bǔ)脾腎主方啟膈散加減通幽湯加減沙參麥冬湯加減補(bǔ)氣運脾湯合右歸丸加減一、認(rèn)識“噎膈”的即疾病范疇：噎膈之病是以吞咽困難，梗塞阻滯為主要表現(xiàn)。涉及疾病廣泛，與“食道癌”不能等同臨證要則二、注重標(biāo)本緩急噎膈為“本虛標(biāo)實”之證。

標(biāo)實：吞咽困難

吞咽不下（氣結(jié)、痰濁、瘀血形成的“結(jié)”）

本虛：滋陰養(yǎng)血潤燥，溫補(bǔ)脾腎，可少佐祛邪之品

臨證要則臨證要則三、明辨病機(jī)轉(zhuǎn)化、知曉良惡差別

本病若失治誤治，則氣、血、痰積聚日深，或氣郁化火，痰瘀生熱，損傷正氣，使正氣虧虛更加明顯，甚至可形成虛勞，病變后期，如因陽竭于上而水谷不入，陰竭于下而二便不通，可形成陰陽離決之候，病情危篤本病的預(yù)后與病情是否發(fā)展有關(guān)良性疾?。翰∏槭冀K停留在噎證的階段，只表現(xiàn)為吞咽之時梗噎不順的痰氣交阻證，不向膈證發(fā)展惡性疾?。河梢D(zhuǎn)膈者，發(fā)展快慢不同，治療效果也有差異。其發(fā)展快而治療效果較差，可在短時間危及生命四、病證結(jié)合、判斷預(yù)后噎膈輕證：由于肝脾氣結(jié)，痰氣交阻；或因胃津虧虛，食道澀滯；均食物咽下不順噎膈重證：痰氣交阻+血瘀痰瘀互結(jié)，阻膈胃氣；胃津虧耗而損及胃陰；食物咽下即發(fā)生疼痛甚至食入即吐，水飲亦難咽下陰損及陽，腎之精氣并耗，脾之生化告竭，形體消疲日甚，或伴肢體浮腫，病情危重臨證要則五、注重顧護(hù)“胃氣”攻匆伐正、補(bǔ)勿塞滯辛燥之藥不可多用滋膩則有傷脾胃以清潤和降為順，顧護(hù)胃氣為先用藥應(yīng)注意養(yǎng)陰，選用沙參、麥冬、天花粉、玉竹等，不能用生地、熟地之輩，以防膩胃礙氣，并配合生白術(shù)、生山藥、木香、砂仁健脾益氣，芳香開胃臨證要則六、祛邪應(yīng)重痰瘀氣熱毒結(jié)噎膈之病病機(jī)復(fù)雜，多兼有瘀血、頑痰、氣滯、熱郁諸多因素，阻礙胃氣。單一證型出現(xiàn)的機(jī)會很少，所以在治療時應(yīng)打破分證治療的框框，統(tǒng)籌兼顧若久病瘀血在絡(luò)，活血用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花，宜配合蟲類藥物搜絡(luò)祛邪。方中可加用全蝎、蜂房、蜈蚣、壁虎等搜剔削堅，散結(jié)避惡解毒若頑痰凝結(jié)，宜咸味藥，故可加用海藻、昆布、海蛤殼、瓦楞子等以化痰消積若氣機(jī)阻滯，胸膈痞滿者，可加用枳實、厚樸、柿蒂、刀豆子等開胸順氣、降逆和胃若津傷熱結(jié)者，可加白花蛇舌草、拔契、冬凌草、山慈姑、半枝蓮、山豆根、白英等清熱解毒、和胃降逆臨證要則七、及早檢查，確定病性食道痙攣屬于功能性疾病，治療以調(diào)理氣機(jī)、和胃降逆為主食道炎、賁門炎屬于炎癥性疾病，治予清熱解毒，理氣和胃之法食道癌、賁門癌則為惡性腫瘤，早期無轉(zhuǎn)移及嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極采用手術(shù)治療，配合中藥益氣扶正、化痰活血、解毒散結(jié)因為這三種情況疾病性質(zhì)不同，治療方法不同，預(yù)后轉(zhuǎn)歸不同，須把握病性，采用相應(yīng)的治療方法，提高臨床療效

臨證要則八、病情篤重積極采取中西醫(yī)結(jié)合治療如病人吞咽困難，納食減少，久則水谷精微不足，氣血生化無源，而成津血虧虛證，出現(xiàn)頭暈失眠、視物昏花、面色蒼白等若久病胃氣衰敗，則形體消瘦，倦怠無力，喪失勞動能力配合中、西藥物靜脈治療、積極的支持療法臨證要則預(yù)防調(diào)護(hù)

1．改善不良飲食習(xí)慣，戒煙酒，避免食用發(fā)霉的食物；管好用水，防止污染，減少水中亞硝酸鹽含量。加強(qiáng)營養(yǎng)，多食新鮮水果、蔬菜2．及時治療食管慢性疾病3．加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防食管黏膜損傷和水腫。飲食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品。做好心理護(hù)理工作，幫助病人克服悲觀、緊張、恐懼等不良情緒4．保持心情舒暢，適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)

患者吳某，男，60歲。主訴：吞咽梗阻一周病史：患者平素性情暴躁，發(fā)病前曾因裝修房屋與他人發(fā)生口角，一周前開始出現(xiàn)吞咽食物梗阻，飲水尚可，進(jìn)食固體食物時，梗阻感明顯，食物難入，伴有胸骨后疼痛，心情舒暢可緩解，時而喉中有痰，色白量不多，大便干，一、二日一行。舌紅，脈弦檢查：胃鏡未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變要求：中醫(yī)病名、證型診斷，并說明其病機(jī)、治法、方藥病案討論患者：王某某，女性，75歲主訴：吞咽梗阻二個月現(xiàn)病史：患者于二個月前出現(xiàn)吞咽梗阻感，開始未注意，逐漸出現(xiàn)食物難以下咽，入而復(fù)出，消瘦明顯，口燥咽干，心煩難以入眠，大便干如羊矢，三日一行，小便黃。舌紅少苔，質(zhì)干少津，脈細(xì)數(shù)要求：請回答：中醫(yī)病名、證型診斷，并說明其病機(jī)、治法、方藥中醫(yī)病名：噎膈證型：津虧熱結(jié)證病機(jī)歸納：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失潤降。治法：滋陰養(yǎng)血，潤燥生津。主方：沙參麥冬湯加減藥物：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、烏梅、蘆根、竹茹、生姜、半枝蓮病案討論

某男，31歲，因吞咽困難2年加劇1個月，于1998年2月15日初診患者于1996年2月份因吃冷飯而致食下梗塞，胸脘不舒，并陣發(fā)性嘔吐，吐出大量粘痰，經(jīng)某醫(yī)院鋇餐檢查，示食道下端賁門處有6CM長的狹窄段，鋇劑不易通過，邊緣光滑，考慮為食道下賁門痙攣病人先后服中西藥治療后癥狀時好時發(fā)，最近1個月因心情不暢，吞咽困難加劇，食物梗阻，湯水難下，伴有胸膈痞滿，噯氣呃逆，口干咽燥，大便干結(jié)，數(shù)日一行，神疲納塞。查：面色萎黃無華，形體消瘦，舌紅，苔薄膩，脈弦滑請回答：診斷、辨證分型、治則、處方用藥病案討論病案討論劉某，男，56歲主訴：進(jìn)食梗阻月余，病情加重7天?；颊咭粋€月來進(jìn)食梗阻不能順利通過，伴脘膈痞滿，甚則疼痛，精神緊張，活動后胸悶加重，情志不舒亦加重，噯氣，嘔吐痰涎，口干不欲飲水，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。纖維胃鏡診斷：返流性食管炎根據(jù)題目所給病案資料，寫出診斷(包括疾病診斷依據(jù)和證型分析)治法，代表方劑，藥物，劑量概念：反胃是指飲食入胃，宿谷不化，經(jīng)過良久，由胃返出之病。《金匱要略》稱為“胃反”，《圣惠方》“反胃”。食入之后，停留胃中，朝食暮吐，皆屬未消化食物病因：飲食不當(dāng)，饑飽不常；或嗜食生冷，損及脾陽；或憂愁思慮，有傷脾胃；以致中焦虛寒，不能消化谷食，終至嘔吐而出《圣濟(jì)總錄》“食久反出，是無火也?！狈次溉站茫芍履I陽亦虛，所謂下焦火衰，釜底無薪，不能腐熟水谷，則病情更為嚴(yán)重反胃【證候】食后脘腹脹滿，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即覺舒適，神疲乏力，面色少華，舌淡，苔薄，脈細(xì)緩無力【治法】溫中健脾，降氣和胃【方藥】丁沉透膈散

噎膈與反胃的鑒別：兩者皆有食入即吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現(xiàn)為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多屬陽虛有寒，主要表現(xiàn)為食尚能入，但經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《醫(yī)學(xué)讀書記·噎膈反胃之辨》說：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎則并不反矣。其反胃之病，或遲或速，自然吐出，與膈病何相干哉？”

1、試述噎膈的發(fā)病因素及其病機(jī)？2、為什么說噎膈的病機(jī)主要為本虛標(biāo)實？3、試述噎與膈有哪些區(qū)別與聯(lián)系？復(fù)習(xí)思考題284284中醫(yī)內(nèi)科學(xué)呃逆285定義：

呃逆是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病證。

286明代張景岳把呃逆病名確定下來。287歷史沿革《內(nèi)經(jīng)》無呃逆之名，其記載的“噦”即指本病，如《素問·宣明五氣》說：“胃為氣逆，為噦?！?/p>

288噦呃逆嘔吐用力吐唾沫唾罵、唾棄289在治療方面，《內(nèi)經(jīng)》提出了三種簡易療法，如《靈樞·雜病》說：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已；無息，而疾迎引之，立已；大驚之，亦可已?！?/p>

290“噦，呃逆也，言其發(fā)聲如車鑾之聲而有倫序，故名曰噦。此陽明所受之谷氣，欲從肺而轉(zhuǎn)達(dá)于肌表。肺氣逆還于胃，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦。故以草刺鼻，取嚏以通肺氣，肺氣疏通，則谷氣得以轉(zhuǎn)輸而呃逆自止……夫谷入于胃，散精于心肝，大驚則肝心之氣分散，胃之逆氣亦可從之而外達(dá)也?！薄獜堉韭?91討論范圍單純性膈肌痙攣胃腸神經(jīng)官能癥胃炎胃擴(kuò)張胸腹腔腫瘤肝硬化晚期腦血管病尿毒癥胸腹手術(shù)后等292病因病機(jī)一、病因1、飲食不當(dāng)2、情志不遂3、體虛病后293《靈樞·口問》說：“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦。”

294寒：進(jìn)食太快、過食生冷、濫服寒涼藥物——寒氣蘊(yùn)蓄于胃，循手太陰之脈，上動于膈。熱：過食辛熱——燥熱內(nèi)生，腑氣不行，氣逆動膈。295一、病因1、飲食不當(dāng)2、情志不遂3、體虛病后296惱怒傷肝——橫逆犯胃——逆氣動膈憂思傷脾——運化失職——滋生痰濁痰飲內(nèi)停+惱怒氣逆——逆氣夾痰濁上逆動膈297一、病因1、飲食不當(dāng)2、情志不遂3、體虛病后298中氣不足胃陰虧耗腎失攝納——濁氣上乘——上逆動膈299呃逆是否與外邪有關(guān)？300《素問·至真要大論》：“陽明之復(fù)，清氣大舉，森木蒼干，毛蟲乃厲。病生胠脅，氣歸于左，善太息，甚則心痛否滿，腹脹而泄，嘔苦咳噦，煩心，病在鬲中頭痛，甚則入肝，驚駭筋攣。”指出與燥邪有關(guān)。301《素問·至真要大論》：“太陽之復(fù)，厥氣上行，水凝雨冰，羽蟲乃死，心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿，頭痛善悲，時眩仆，食減，腰椎反痛，屈伸不便，地裂冰堅，陽光不治，少腹控睪，引腰脊，上沖心，唾出清水，及為噦噫，甚則入心，善忘善悲?！敝赋雠c寒邪有關(guān)。302二、病機(jī)基本病機(jī)：胃失和降，膈間氣機(jī)不利，胃氣上逆動膈。病位：膈關(guān)鍵臟腑：胃相關(guān)臟腑：肝、脾、肺、腎303病機(jī)轉(zhuǎn)化決定于病邪性質(zhì)和正氣強(qiáng)弱304胃寒——傷陽寒邪為病者，主要是寒邪與陽氣抗?fàn)帲枤獠凰t寒邪易于疏散；反之，胃中寒冷，損傷陽氣，日久可致脾胃虛寒之證。305胃熱——傷陰熱邪為病者，如胃中積熱或肝郁日久化火，易于損陰耗液而轉(zhuǎn)化為胃陰虧虛。306預(yù)后

預(yù)后良好：如屬單純性呃逆，偶然發(fā)作，大都輕淺；

307預(yù)后差：若出現(xiàn)在急、慢性疾病過程中，病情多較重；如見于重病后期，正氣甚虛，呃逆不止，呃聲低微，氣不得續(xù)，飲食不進(jìn)，脈沉細(xì)伏者，多屬胃氣將絕，元氣欲脫的危候，極易生變?！端貑枴毭握摗罚骸安∩钫撸錇閲??！?08診查要點一、診斷依據(jù)：

1、癥狀

2、伴隨癥狀

3、誘因309癥狀：呃逆以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止為主癥，其呃聲或高或低，或疏或密，間歇時間不定。310一、診斷依據(jù)：

1、癥狀

2、伴隨癥狀

3、誘因311伴隨癥狀：胸膈痞悶，脘中不適，情緒不安等癥狀。312一、診斷依據(jù)：

1、癥狀

2、伴隨癥狀

3、誘因313誘因：多有受涼、飲食、情志等誘發(fā)因素，起病多較急。314二、病證鑒別1、呃逆與干嘔2、呃逆與噯氣3151、呃逆與干嘔兩者同屬胃氣上逆的表現(xiàn)，干嘔屬于有聲無物的嘔吐，乃胃氣上逆，沖咽而出，發(fā)出嘔吐之聲。呃逆則氣從膈間上逆，氣沖喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自制。

316二、病證鑒別1、呃逆與干嘔2、呃逆與噯氣3172、呃逆與噯氣

兩者均為胃氣上逆。318噯氣病機(jī)：胃氣阻郁，氣逆于上，沖咽而出。癥狀：發(fā)出沉緩的噯氣聲。伴隨癥狀：酸腐氣味，食后多發(fā)。張景岳稱之為“飽食之息”。319在預(yù)后方面，呃逆若出現(xiàn)于危重病人，往往為臨終先兆，應(yīng)予警惕。320如《景岳全書·呃逆》說：“噦者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干嘔者，無物之吐，即嘔也，非噦也；噫者，飽食之息，即噯氣也，非咳嗽逆也。后人但以此為鑒，則異說之疑可盡釋矣?！辈⒅赋?，大病時“虛脫之呃，則誠危之證”。321三、相關(guān)檢查胃腸鋇劑x線透視內(nèi)窺鏡檢查肝、腎功能B超CT等胸片322辨證論治323一、辨證要點：生理、病理虛實：呃聲高、持續(xù)——實呃聲低、間斷——虛寒熱：沉緩有力——寒呃聲宏亮——熱324二、治療原則：理氣和胃、降逆止呃325三、證治分類3261、胃中寒冷證癥狀：呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒更甚，進(jìn)食減少，喜食熱飲，口淡不渴，舌苔白潤，脈遲緩。

病機(jī)：寒蓄中焦，氣機(jī)不利，胃氣上逆。

治法：溫中散寒，降逆止呃。

代表方：丁香散加減。

327丁香、柿蒂——降逆止呃；高良姜、干姜、蓽茇——溫中散寒；香附、陳皮——理氣和胃。

3282、胃火上逆證癥狀：呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，多喜冷飲，脘腹?jié)M脹，大便秘結(jié)，小便短赤，苔黃燥，脈滑數(shù)。

病機(jī)：熱積胃腸，腑氣不暢，胃火上沖。

治法：清胃泄熱，降逆止呃。

代表方：竹葉石膏湯加減。

329“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之?！?/p>

——《傷寒論》330竹葉、生石膏——清瀉胃火；沙參(易原方人參)、麥冬——養(yǎng)胃生津；半夏——和胃降逆；粳米、甘草——調(diào)養(yǎng)胃氣；竹茹、柿蒂——助降逆止呃之力。

3313、氣機(jī)郁滯證癥狀：呃逆連聲，常因情志不暢而誘發(fā)或加重，胸脅滿悶，脘腹脹滿，噯氣納減，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。

病機(jī)：肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃氣上逆。

治法：順氣解郁，和胃降逆。

代表方：五磨飲子加減。

332木香、烏藥——解郁順氣；枳殼、沉香、檳榔——寬中降氣；丁香、代赭石——降逆止嘔。

3334、脾胃陽虛證癥狀：呃聲低長無力，氣不得續(xù)，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，面色白，手足不溫，食少乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱